metodichka_vnutryak

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ: "БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА" (БА)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

А) БА - заболевание, при котором развивается бронхиальная обструкция. Несвоевременная диагностика дебюта бронхиальной астмы и бронхиальной астмы легкой степени приводит к развитию тяжелой осложненной БА с малой эффективностью применяемых лечебных мероприятий.

Б) Должен знать современные взгляды на этиологию и патогенез, клинико-лабораторно-инструментальные критерии БА и принципы ее лечения.

СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

13.Анатомию трахеобронхиального дерева.

14.Механику дыхания, обмен газов в легких.

15.Особенности формирования хронического иммунного воспаления. Реакции гиперчувствительности и их роль в развитии бронхиальной астмыю.

16.Патофизиологию бронхоспазма..Вентиляционно-перфузионные нарушения. Мукоцилиарный клиренс и его роль в формировании хронических заболеваний органов дыханияю

17.Понятие о дыхательной недостаточности. Обструктивный и рестриктивный типы нарушения вентиляции.

18.Механизмы бронхообструкции при бронхиальной астме.

19.Методику обследования больных с бронхообструктивным синдромом. Уметь собрать анамнез, провести внешний осмотр, дыхательные пробы, топографическая и сравнительная перкуссия легких, подвижность нижнего легочного края, аускультация легких.

20.Лабораторные и инструментальные методы исследования при бронхиальной астме с их интерпретацией: обший анализ крови, общий анализ мокроты, иммунограмма, спирография, проба с бронхолитиками, суточная вариабельность ОФВ1, рентгенография грудной клетки.

21.Механизм действия основных групп препаратов: мембраностабилизаторы, антилейкотриеновые препараты, В2агонисты короткого действия и пролонгированные, М-холинолитики, метилксантины, глюкокортикоиды, муколитические средства.

22.Оценку состояния верхних дыхательных путей.

23.Инфекционные и неинфекционные аллергены. Роль различных микробных агентов в развитии бронхиальной астмы.

24.Методы диагностики аллергии заболеваний. Специфическая иммунотерапия.

13. Патоморфологические изменения при бронхиальной астме.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ «БРОНХИАЛЬНАЯ АТМА» (НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ)

1. Определение БА.

2.Этиология БА.

3.Патогенез БА.

4.Формы БА.

5.Клинико-патогенетические варианты БА.

6.Степени тяжести БА.

7.Основные клинико-лабораторно- инструментальные диагностические критерии БА.

8.Дифференциальный диагноз.

9.Лечение БА.

10.Осложнения БА.

Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Бронхиальная астма» (БА)

9.2.1.1Стабилизаторы мембран тучных клеток: кетотифен, задитен, кромогликат натрия, тайлед, недокромил натрия (интермиттирующая БА)

9.2.1.2Глюкокортикостероиды.

Ингаляционные – беклометазон (бекломет), будесонид (пульмикорт), флунизолид (ингакорт), флютиказона пропионат (фликсотид) (персистирующая БА)

Ингаляционные комбинированные препараты: симбикорт, фостер (персистирующая БА) Системные ГКС – преднизолон, полькортолон, метилпреднизолон (тяжелая персистирующая БА)

9.2.1.3Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, зилеутин)

9.2.2Актуальная терапия

9.2.2.1Симпатомиметики: В2-агонисты короткого действия – сальбутамол (сальтос, сальбен, сальгим), фенотерол (беротек); в2-агонисты длительного действия – формотерол (форадил), сальметерол

9.2.2.2Холинолитики: ипратропиума бромид (атровент, аловент, тровентол), тиотропия бромид (спирива) – ингаляционный холинолитический препарат, не обладающий системными побочными эффектами атропина (его применение показано в случае сочетания БА с ХОБЛ или при непереносимости симпатомиметиков), ваготонический вариант БА.

9.2.2.3Комбинированные ингаляционные бронхолитики (беродуал), в том числе через небулайзер

9.2.2.4Метилксантины: теофеллин, эуфиллин, теотард, теопек, неотеопек.

9.2.3Симптоматическая терапия

9.2.3.1Муколитики и отхаркивающие (лазалван, флуимуцил)

9.2.3.2 Антагонисты кальция: нифедипин-ретард, изоптин, амлодипин при синдроме

9.2.3.3артериальной гипертензии

9.2.3.4Антибактериальные

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

14.Общий анализ крови.

15.Общий анализ мочи.

16.Общий анализ мокроты.

17.БАК: общий белок и фракции, серомукоиды, гликопротеиды, СРБ.

18.Бак. посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, посев мокроты на ВК.

19.Иммунограмма.(Ig Е сыворотки)

20.Спирометрия с функциональными пробами, суточная вариабельность этих показателей.

21.Рентгенография грудной клетки.

22.ЭКГ.

23.Эхокардиоскопия.

24.Аллергологические пробы.

25.Бронхоскопия с биопсией (по показаниям).

26.Консультация пульмонолога.

НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КОТОРУЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

5.Научиться на основании жалоб больного и клинико-лабораторных исследований диагностировать различные формы БА.

6.Научиться обосновывать диагноз БА с определением формы, степени тяжести, степени обострения и варианта течения болезни.

7.Научиться проводить дифференциальный диагноз между различными формами БА и хронической обструктивной болезнью легких.

8.Научиться составлять план обследования и лечения больных БА.

К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

8.Методически правильно провести обследование больного с синдромом бронхиальной обструкции.

9.Выявить у пациента клинические признаки БА.

3. Составить план обследования для пациента с БА.

4. Дать оценку лабораторным показателям, оценить показатели спирометрии, пробу с бронхолити ками, суточную вариабельность ОФВ1 по пикфлоуметрии.

5.Провести дифференциальную диагностику БА по синдрому преходящей бронхиальной обструкции.

6.Сформулировать диагноз, используя современную классификацию по степени тяжести БА.

7.Сформулировать основные принципы и составить план лечения больного с БА с учетом степени тяжести.

8.Выявить у пациента осложнения БА.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

Основная

1.Внутренние болезни. В 2т.: учеб. для вузов; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М.: ГЭОТАР – Медиа Т.2: прил. на компакт-диске. - 2010.

2.Внутренние болезни. В 2т.: учеб. для вузов с компакт-диском; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР – Медиа.- 2008.

3. Лекции по внутренним болезням для студентов IV курса.

4.Избранные классификации внутренних болезней под ред. С.П.Синицына Челябинск, 2009 г..

Дополнительная

1.Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 7 томах. Пер. с англ. – М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл, 2005. – С. 1714-1721.

2.Пульмонология. Клинические рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина.. М.: Гэотар-Медиа, 2005. – С. 100-128.

3.Чучалин А.Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей / А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов и др. М.: Литтерра, 2004. – С. 369-396.

Тесты для проверки базисных знаний

2. Для эозинофилов характерно:

1.Составляют 5 – 10% от всех лейкоцитов

2.Относятся к агранулоцитам

3.Ядро имеет бобовидную форму

4.Зернистость равномерная, крупная, окрашена оксифильно

5.Cпецифическая зернистость отсутствует

2.Многоядерный мерцательный эпителий выстилает:

1.Кожу

2.Желудок

3.Роговицу

4.Трахею

5.Кишечник

3.Фиброзно-хрящевая оболочка трахеи образована:

1.Волокнистым хрящем

2.Эластическим хрящем

3.Гиалиновым хрящем

4.Фиброзным хрящем

5.Плотной соединительной тканью

4.Иммуноглобулины – сывороточные белки, относящиеся к:

1.α-глобулинам

2.β-глобулинам

3.альбуминам

4.γ-глобулинам

5.β- и γ-глобулинам

5. В развитии атопии участвует иммуноглобулин:

1.А

2.Е

3.G

4.M

5.D

6.Первый иммуноглобулин Е-зависимый тип иммунопатологии имеет место в развитии:

1.Ревматоидного артрита, СКВ

2.Гемолитической болезни новорожденного

3.Контактного дерматита, туберкулеза

4.Холодовой, тепловой, механической крапивницы

5.Анафилактического шока, бронхиальной астмы

7.С помощью спирометрии можно измерить:

11.ЖЕЛ

12.Дыхательный объем

13.Остаточный объем

14.Минутный объем дыхания

15.Форсированную ЖЕЛ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ: "ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ" (ГБ)

АКТУАЛЬНОСТЬ. Распространенность артериальной гипертензии среди взрослого населения большинства стран составляет около 20%. В структуре артериальной гипертензии 90-95% занимает эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь). Артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска смертности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний, ее доля в структуре общей смертности составляет 20-50%.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

1.Научиться по диагностическим критериям выявлять больных АГ.

2.Зная группы симптоматических АГ (САГ), по "опорным сигналам" проводить предварительный дифференциальный.диагноз по синдрому АГ. Научиться дифференцировать ГБ с САГ при заболеваниях, входящих в программу обучения по внутренним болезням и эндокринологии на 4-м курсе: хр.гломерулонефрит, атеросклероз почечных артерий, аортальная недостаточность, атеросклероз аорты; тиреотоксикоз, сахарный диабет, феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга (в зависимости от пройденного материала к моменту разбора темы).

3.Научиться определять степень тяжести ГБ, стадию заболевания, группу риска; формулировать диагноз заболевания.

4.Научиться составлять план обследования и лечения больных с ГБ.

ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.Строение сердца, кровеносных сосудов, почек.Морфологию и гистологию сосудистой стенки в норме и при АГ; морфологические изменения в органах-мишенях при АГ.

2.Механизмы регуляции артериального давления, сердечной деятельности, функции почек.; прессорные и депрессорные факторы, определяющие уровень АД. Типы гемодинамики.

3.Патогенетические механизмы развития и прогрессирования артериальной гипертензии и поражения органовмишеней.

4.Методику обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Правила измерения АД. Тоны Короткова.

5.Клинические проявления синдрома артериальной гипертензии; основные диагностические критерии заболеваний, необходимые для дифференциального диагноза с симптоматическими гипертензиями.

6.Критерии гипертрофии левого желудочка по ЭКГ и ЭХОКС, рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации левых отделов сердца. Лабораторные и инструментальные показатели нарушения функции почек.

7.Значение сахарного диабета как сердечно-сосудистого фактора риска.

8.Причины, механизмы развития и принципы диагностики церебро-васкулярных осложнений.

9.Общая характеристика антигипертензивных средств: диуретиков, блокаторов медленных кальциевых каналов, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II, бета-адреноблокаторов. Знать свойства препаратов центрального действия (клофелин, допегит, моксонидин).

СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1.Методически правильно провести обследование больного с артериальной гипертензией, правильно измерить АД

2.Оценить показатели общего анализа крови и мочи; электролитов, показатели азотовыделительной функции

почек.

3. Выявлять ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, левого предсердия, блокады левой ножки пучка Гиса.

4.Дать оценку показателям рентгенологического исследования при гипертрофии и дилатации левого желудочка, дилатации левого предсердия.

НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

1.Определение гипертонической болезни.

2.Классификация артериальной гипертензии (гипертонической болезни) (Российские рекомендации, 2008 год).

3.Основные клинические проявления гипертонической болезни в зависимости от стадии заболевания, степени тяжести, группы риска.

4.Основные группы симптоматических артериальных гипертензий по этиологическому признаку (Национальное руководство по кардиологии, 2007 г.), дифференциальный диагноз по основным «опорным критериям».

5.План обследования больного с гипертонической болезнью. Возможности инструментальной диагностики при ГБ: суточное мониторирование АД; методы определения изменений сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции (дуплексное исследование, изучение эндотелий-зависимой вазодилатации, скорость распространения пульсовой волны). Методы оценки состояния мозговых сосудов. Способы расчета скорости клубочковой фильтрации.

6.Принципы лечения больного с гипертонической болезнью. Тактика в зависимости от группы риска. Основные методы немедикаментозного лечения, воздействие на факторы риска. Основные группы антигипертензивных средств.

7.Осложнения при гипертонической болезни. Первичная и вторичная профилактика, диспансеризация.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1.Лабораторные методы исследования:

а) клинические:

•общ.анализ крови с тромбоцитами и гематокритом;

•общ.анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко. б) биохимические:

•мочевина, креатинин сыворотки крови, расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта

•глюкоза крови;

•общий холестерин, холестерин ЛПВП, индекс атерогенности;

•К, Nа, Са сыворотки крови, хлориды;

•мочевая кислота.

Другие клинические, биохимические, иммунологические, серологические, бактериологические, гормональные исследования - при необходимости дальнейшей дифференциальной диагностики с почечными САГ, АГ на фоне сахарного диабета или уточнения нарушения функции почек при ГБ.

2.ЭКГ покоя.

3.Суточное мониторирование АД по показаниям

4.Эхо-кардиоскопия

5.УЗДГ аорты и крупных ветвей, лодыжечно-плечевой индекс, скорость распростарнения пульсовой волны

6.УЗИ почек

7.ВЭМ для оценки типа реакции на физическую нагрузку и исключения коронарной недостаточности по показаниям.

8.Тетраполярная реография (сердечный выброс, ударный объем, общее периферическое сопротивление) для определения типа гемодинамики.

9.Другие ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические исследования - по показаниям при необходимости дальнейшей диф.диагностики с симптоматическими АГ

10.Консультация специалистов: офтальмолога (глазное дно); по показаниям - невролога, эндокринолога, ангиохирурга.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Определение, факторы, участвующие в формировании ГБ.

2.Патогенез ГБ, особенности патогенеза ГБ в фазу становления и стабилизации.

3.Патогенез основных клинических проявлений ГБ.

4.Классификация ГБ по степени, стадии и группам риска.

5.Основные клинико-лабораторно-инструментальные критерии ГБ по стадиям.

6.Основные группы симптоматических АГ с примерами заболеваний.

7.План обследования больного ГБ.

8.Основные принципы лечения ГБ, группы антигипертензивных препаратов.

9.Осложнения и исходы при ГБ. Первичная и вторичная профилактика. Диспансеризация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ К ОКОНЧАНИЮ ЗАНЯТИЯ:

1.Сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента с артериальной гипертензией: характеристика типов головной боли, анализ провоцирующих факторов; выявление клинических признаков поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний. Уметь выделять отличия клинических проявлений гипертонической болезни от симптоматических гипертензий.

2.Выделение немодифицируемых и модифицируемых факторов риска артериальной гипертензии и атеросклероза. Понятие об оценке прогноза по шкале SCORE, риска – по Фремингемской шкале.

3.Умение сформулировать диагноз для пациента с ГБ, используя Российские рекомендации от 2008 года, определить стадию, группу риска и, при возможности, - степень заболевания.

4.Составить план обследования для пациента с гипертонической болезнью.

5.Оценить показатели исследования общего анализа крови, исследования мочи (общий анализ, анализ по Нечипоренко, Зимницкому, микроальбуминурия), липидограммы, электролитного состава крови, мочевины, креатинина, клубочковой фильтрации.

6.Закрепление навыков по выявлению ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, гемодинамической нагрузки на левые отделы.

7.Умение дать оценку показателям ДЭХОКС и ультразвукового исследования сосудистой стенки при ГБ.

8.Умение дать оценку показателям рентгенологического исследования при гипертрофии и дилатации левого желудочка, дилатации левого предсердия; в\в урографии.

9.Умение сформулировать основные принципы и составить план лечения больного с гипертонической болезнью в зависимости от группы риска.

10.Умение составить план основных профилактических мероприятий для больного с гипертонической болезнью, знать основные положения определения трудоспособности при ГБ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, членкорр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2008. Том 1. – С. 176-190.

Дополнительная:

1.Бокарев И.Н. Артериальные гипертонии и их лечение. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – 120 с.

2.Кардиология: Национальное руководство: производственно-практическое издание. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 1232 с. – (Национальный проект «Здоровье». Всероссийское научное общество кардиологов)

3.Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертензии в Российской Федерации. Клиническая фармакология и терапия. 2008.

Контрольные вопросы для проверки базисных знаний 1. Доля гипертонической болезни в общей структуре артериальной гипертензии составляет:

1.10%

2.30%

3.50%

4.70%

5.90%

2.В патогенезе фазы становления гипертонической болезни ведущая роль принадлежит:

1.Активации синтеза альдостерона

2.Активации симпато-адреналовой системы

3.Повышению синтеза антидиуретического гормона

4.Снижению синтеза вазодилатирующих простагландинов

5.Активации ренин-ангиотензиновой системы

3. К характерным клиническим проявлениям ГБ не относится:

1.Приступообразные головные боли

2.Нарушения зрения («сеточка», «мушки» перед глазами»)