40

Рис. III.87. Флебограмма. Тромбоз глубоких вен.

а — множественные тромбы (указаны стрелками) в бедренной и подвздошной венах; б — фильтр (указан стрелкой) в нижней полой вене.

Правила выживания в иерархических системах

Правило Ч. Кеттеринга. Если вы хотите угробить идею, создайте рабочую комиссию.

Правило В. Зэбрзнски. Если вас упрекнут β отсутствии морали, заявите, что у вас их даже две. Правило Г. Хиршфельда. Хороший начальник умеет задать подчиненному вопрос, ответить на него и объяснить, в чем тот неправ.

Правило Челлиса. Не тяните за хвост, если не известно точно, что на другом конце.

(Химия и жизнь.— 1988.— № 4)

4. ПИЩЕВОД, ЖЕЛУДОК, КИШЕЧНИК

Чтобы переварить знания, надо поглощать их с аппетитом.

Анатоль Франс

Пищеварительная система — это совокупность взаимосвязанных органов, обеспечивающих продвижение и переработку пиши. Соединенные в единый анатомический и функциональный комплекс, эти органы образуют пищеварительный канал, протяженность которого колеблется от 8 до 12 м. Он начинается ротовым отверстием, за которым следуют полость рта, глот-

274

ка, пищевод, желудок, тонкая, толстая и прямая кишки. Канал заканчивается заднепроходным отверстием.

В пищеварительный канал впадают протоки крупных пищеварительных желез: слюнных, поджелудочной, печени, а также множества мелких желез, расположенных в стенке канала.

Для того чтобы пиша лучше перемешивалась и всасывалась в пищеварительном канале имеются специальные замыкающие устройства, способные на короткое время прикрывать его просвет. К ним относятся сфинктеры и клапаны: сфинктеры пищевода, привратника, илеоцекальный клапан, сфинктеры ободочной кишки, заднепроходные сфинктеры и др.

Строение и функция всех отделов пищеварительного канала могут быть исследованы с помощью лучевых методов. Однако ввиду их большой протяженности и неодинаковой деятельности нецелесообразно изучать все органы пищеварения одновременно. Принято отдельно исследовать слюнные железы, глотку, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, толстую и прямую кишку, печень и желчные пути, поджелудочную железу. Для каждого органа разработаны оптимальные приемы лучевой диагностики.

Однако в любом случае незыблемо следующее правило: установление показаний к лучевому исследованию и его планирование проводят на основании анамнестических и клинических данных. Кроме того, учитывают тот факт, что особыми возможностями в выявлении многих заболеваний пищеварительного канала обладает эндоскопия, которая позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку и получить материал для гистологического исследования.

Среди лучевых методик исследования пищеварительного канала лидирующее положение занимают рентгенологические. Несмотря на их разнообразие, можно сформулировать некоторые общие для этих методик методологические принципы. Первый из них состоит в том, что рентгенологическое исследование начинают до приема контрастной массы, чтобы оценить наличие и распределение скоплений газа в пищеварительном канале и исключить в нем и соседних органах отложения извести, конкременты, инородные тела. Однако на обычных рентгенограммах очертания пищевода, желудка и кишечника выделяются слабо или вообще неразличимы, поскольку стенки пищеварительных органов поглощают рентгеновское излучение приблизительно так же, как окружающие их ткани. В связи с этим вторым этапом является искусственное контрастирование полости пищеварительного καΗα,ια водной взвесью сульфата бария или воздухом (или обоими контрастными средствами одномоментно).

Третий принцип — стремление всесторонне изучить морфологию пищеварительной трубки. С этой целью применяют три методических приема. Во-первых, используют свойство слизистой оболочки пищеварительного канала формировать складки при его небольшом растяжении. Распределяя контрастное вещество в межскладочные промежутки, получают изображение складчатого рельефа слизистой оболочки. Во-вторых, путем раздувания желудка или кишки воздухом добиваются растяжения органа и ликвидации (выравнивания) складок, что позволяет детально исследовать внутреннюю

275

поверхность органа (изучить его «тонкий рельеф») В-третьих, вводя в пишевол, желудок или кишку дополнительную порцию контрастного вещества, определяют их положение, величину и форму, эластичность и двигательную активность стенок. Это дает возможность выполнить и четвертое методологическое правило: сочетанно оценивать морфологию и моторнозвакуоторную функцию органа.

4 . 1 . Лучевое исследование глотки и пищевода

Вротовой полости с помощью жевательных движений челюстей, зубов

иязыка происходит измельчение и перетирание пищи, а под влиянием слюны — ее ферментативная обработка, размягчение и разжижение. Глотка соединяет ротовую и носовую полости с пищеводом и гортанью. Акт глотания — сложный процесс, включающий произвольную — ротовую и непроизвольную — глоточно-пищеводную фазы. Во время глотания мягкое небо закрывает отверстие носовой полости, а надгортанник — вход в гортань. Одновременно расслабляется верхний пищеводный сфинктер, образованный главным образом перстневидно-глоточной мышцей. Пищевод является непосредственным продолжением глотки. Функция его сводится к перемещению пиши в желудок. Перистальтическая волна за 5—6 с достигает нижнего пищеводного сфинктера, который к этому моменту расслабляется,

азатем сразу сокращается, препятствуя возвращению содержимого в пищевод (так называемой регургитации).

Основными методами исследования глотки и пищевода являются рентгенологический, эндоскопия и манометрия. Дополнительное значение имеют эндосонография и радионуклидная методика — сцинтиграфия. Рентгенологический метод дает возможность оценить морфологию и функцию всех отделов глотки и пищевода и их взаимоотношения с соседними тканями и органами. Эндоскопия исключительно важна для раннего выявления воспалительных и опухолевых изменений слизистой оболочки и выполнения ряда лечебных мероприятий.

Эндосонография позволяет определить структуру стенки пищевода, что важно при планировании лечения опухоли пищевода. К манометрии прибегают преимущественно, когда рентгенологически установлено расстройство функции пищевода. Сцинтиграфия облегчает выявление нарушений функции пищевода, в частности гастроэзофагеального рефлюкса.

4.1.1. Нормальный пищевод

Натощак пищевод представляет собой узкую трубку со спавшимися стенками. На обычных рентгенограммах он не виден. В момент акта глотания можно заметить перемещение по пищеводу заглатываемых с пищей пузырьков воздуха, но стенки пищевода по-прежнему не дают изображения, поэтому основой лучевого исследования является искусственное контрастирование с помощью водной взвеси сульфата бария. Уже наблюдение за первой небольшой порцией жидкой водной взвеси позволяет ориентировочно оценить акт глотания, продвижение контрастной массы по пищево-

276

водный сфинктер). На уровне дуги аорты определяется плоское вдавление на левом контуре тени пищевода (второе физиологическое сужение)

и несколько ниже — неглубокое вдавление от левого главного бронха (третье физиологическое сужение). Над диафрагмой пищевод образует на вдохе, особенно в горизонтальном положении, грушевидное расширение — пищеводную ампулу.

На вдохе продвижение контрастной массы прекращается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы; тень пищевода в этом месте прерывается. Протяженность внутридиафрагмального сегмента пищевода составляет 1 — 1,5 см. Над-, внутри- и поддиафрагмальный сегменты образуют так называемый пищеводно-желудочный переход, или преддверие. Их рассматривают как нижний пищеводный сфинктер (четвертое физиологическое сужение).

Правый контур поддиафрагмального сегмента непосредственно продолжается малой кривизной желудка, а левый контур составляет с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). У здоровых людей угол Гиса всегда меньше 90°.

Контуры тени пищевода всегда ровные. Перистальтические сокращения обусловливают перемещающиеся по контурам волны (со скоростью 2—4 см в 1 с). После того как основная часть контрастной массы перешла в желудок, в межскладочных промежутках пищевода сохраня-

277

Рис. III.89. Серия сцинтиграмм пищевода, выполненных с интервалом в 1 с. На последних кадрах зарегистрировано поступление РФП в желудок.

ется налет сульфата бария. Благодаря этому на снимках видны складки (в норме 3—4) слизистой оболочки (см. рис. ГЦ.88). Они имеют продольное направление, волнистые очертания, изменчивы в момент прохождения перистальтических волн.

Рентгенологическое исследование позволяет оценить все фазы деятельности пищевода: его расслабление при поступлении контрастного вещества, последующие сокращения и, наконец, фазу полного спадения (двигательная пауза). Одновременно определяют функцию верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. Моторику пишевода можно исследовать также с помошью динамической сцинтиграфии. Для этого пациенту предлагают проглотить 10 мл воды, содержащей коллоид, меченный ""'Тс, активностью 20 МБк. Перемещение радиоактивного болюса регистрируется на гаммакамере. В норме коллоид проходит по пищеводу менее чем за 15 с (рис. Ш.89).

4.1.2. Инородные тела глотки и пищевода

Каждый больной, проглотивший инородное тело, должен находиться под медицинским наблюдением до момента его удаления или выхода через естественные пути. Металлические инородные тела и крупные кости обнаруживают при рентгеноскопии, на рентгенограммах и компьютерных томограммах. Нетрудно установить их природу и локализацию. Заостренные предметы (игла, гвоздь, кусочки кости) могут застрять в нижних отделах глотки и грушевидном синусе. Если они малоконтрастны, то косвенным симптомом является деформация просвета глотки из-за отека мягких тканей. Увеличение объема предпозвоночной клетчатки наблюдается при прободении инородным телом стенки шейной части пищевода (рис. III.90). Сонография и AT облегчают выявление этого поражения (тень инородного тела, мелкие пузырьки воздуха в мягких тканях, скопление жидкости в них).

278

Дивертикулы. Дивертикул представляет собой мешотчатое выбуха-

ние слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки пищевода через щели мышечного слоя. Большинство дивертикулов располагается в области гло- точно-пищеводного соединения, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи, в наддиафрагмальном сегменте. Глоточно-пищеводный (пограничный, или ценкеровский) дивертикул образуется между нижними волокнами нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточной мышцей на задней стенке пищевода на уровне Cvn· Это — в р о ж д е н н ы й д и в е р т и к у л . Остальные дивертикулы обычно развиваются в течение жизни человека, особенно часто в пожилом возрасте, под влиянием прохождения (пропульсии) пищи, и их называют п у л ь с и о н н ы м и . Под давлением контрастной массы дивертикул увеличивается и дает изображение в виде округлого образования с гладкими контурами (рис. II1.9I). Оно может иметь широкий вход или же сообщается с полостью пищевода узким каналом (шейкой). Складки слизистой оболочки не изменены и входят через шейку в дивертикул. По мере опорожнения дивертикул уменьшается. Как правило, дивертикулы являются случайной находкой, не имеющей клинического значения. Однако в редких случаях в них развивается воспалительный процесс ( д и в е р т и к у л и т ) . Описаны случаи прободения дивертикула пищевода в средостение.

279

Рис. III,91. Дивертикулы пищеварительного канала.

а — большой дивертикул пищевода (указан стрелкой); б — дивертикул желудка (указан стрелкой); в — многочисленные дивертикулы тонкой кишки; г — дивертикулез толстой кишки.

280

Рис. III.92. Дискинезия пищевода (штопорообразный пищевод).

При рубцовом процессе в окружающей пищевод клетчатке могут возникать местные деформации пищевода, в частности выпячивания его стенки. Эти выбухания имеют вытянутую или треугольную форму и лишены шейки. Иногда их неправомерно называют т р а к ц и о н н ы м и д и в е р - т и к у л а м и , хотя истинными дивертикулами они не являются.

Дискинезии пищевода. Дискинезии пищевода проявляются в его гипертонии или гипотонии, гиперкинезии или гипокинезии, в спазмах или недостаточности сфинктеров. Все эти расстройства распознают при рентгенологическом исследовании в виде ускорения или замедления продвижения контрастной массы, появления спастических перетяжек и т.д. Из ф у н к - ц и о н а л ь н ы х н а р у ш е н и й наиболее часто наблюдается н е д о с т а - т о ч н о с т ь н и ж н е г о п и щ е в о д н о г о с ф и н к т е р а с г а с т р о - э з о ф а г е а л ь н ы м р е ф л ю к с о м , т.е. забрасыванием содержимого желудка в пищевод. В результате этого в пищеводе развиваются воспалительные явления, возникает поверхностный, а затем и глубокий эзофагит. Сморщивание стенки пищевода способствует образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лучший способ выявления гастроэзофагеального рефлюкса — сцинтиграфия. Пациент стоя выпивает 150 мл воды с меченым коллоидом. Через 10—15 мин он принимает горизонтальное положение. Легким надавливанием на переднюю брюшную стенку провоцируют проявление рефлюкса (для этого удобно использовать надувную манжету, повышая в ней давление

281

Рис. III.93. Рубцовск сужение пищевода после ожог:

каждые 30 с). Переход даже небольшого объема жидкости из желудка в пищевод документируется на серии сцинтиграмм.

Другим функциональным расстройством является нарушение в т о р и ч - н ы х и т р е т и ч н ы х с о к р а щ е н и й с т е н к и п и щ е в о д а . Усиление в т о р и ч н ы х с о к р а щ е н и й выражается в спазме ретрокардиального сегмента пищевода. Спазм снимается сублингвальным

среднего и нижнего отделов грудной части пищевода. Иногда пищевод напоминает четки или штопор ( ш т о п о р о о б р а з н ы й п и щ е в о д ; рис. 111,92).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Различают два основных

ты пищевода и часть желудка смещены в грудную полость, кардиальное отверстие находится над диафрагмой. При п а р а э з о ф а г е а л ь н о й г р ы - ж е поддиафрагмальный сегмент пищевода и кардиальное отверстие расположены в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом.

Большие фиксированные грыжи распознают при рентгенологическом исследовании без труда, так как барий заполняет часть желудка, локализующуюся в заднем средостении, над диафрагмой. Малые скользящие

282

грыжи выявляют главным образом при горизонтальном положении больного на животе. Необходимо различать картины грыжи и ампулы пищевода. В отличие от ампулы при грыже отсутствует поддиафрагмальный сегмент пищевода. К тому же в выпавшей части вырисовываются складки слизистой оболочки желудка, и она в противоположность ампуле сохраняет свою форму при выдохе.

(рис. III.93). Проходимость пище-

вода зависит от степени стеноза. При необходимости под контролем рентгеноскопии производят баллонную дилатацию пищевода.

Х р о н и ч е с к и й э з о ф а г и т чаще всего связан с г а с т р о э з о - ф а г е а л ь н ы м р е ф л ю к с о м (см. ранее). Пищевод умеренно расширен, тонус его понижен. Перистальтика ослаблена, контуры пищевода слегка неровные. Нередко усиливаются его вторичные и третичные сокращения. Участки пищевода, в которых складки слизистой оболочки извилисты и утолщены, чередуются с зонами отсутствия складчатости, где она замещена своеобразной зернистостью и хлопьевидными скоплениями контрастной массы. Сходные изменения наблюдаются при вирусных и грибковых поражениях пищевода.

В области я з в ы скапливается контрастное вещество. В этом месте на контуре пищевода появляется округлый или треугольный выступ — ниша (рис. 111.94). Если язву не удается вывести на контур, то она дает изображение в виде скопления контрастного вещества округлой формы, которое не исчезает после одного-двух глотков воды.

Ахалазия пищевода. Ахалазия — отсутствие нормального раскрытия кардиального отверстия — сравнительно часто наблюдающееся патологическое состояние. В [стадии болезни рентгенолог отмечает коническое сужение поддиафрагмального сегмента пищевода и задержку в нем контрастной массы на несколько минут. Затем кардиальное отверстие внезапно рас-

283