amalgami

отверждения за счет применения активатора адгезивные системы 4–6-го поколений.

Рис. 11. Основные этапы адгезивной техники работы с амальгамой

В принципе, любая эмалево-дентинная адгезивная система обеспечи-

вает амальгаме химическую адгезию к тканям зуба за счет взаимодействия металлов амальгамы с карбоксильными группами ингибированного кисло- родом (дисперсного) слоя, образующегося после полимеризации адгезив- ной системы. Такую методику условно можно назвать адгезивной, так как сила сцепления с тканями зуба часто не превышает 7 МПа, что явно недос- таточно для клинических ситуаций, где применяется амальгама [7]. Адге-

зивная система в данном случае выполняет роль изолирующей прокладки и улучшает краевое прилегание амальгамы.

Первый вариант адгезивной техники подразумевает использование специальных адгезивных систем 4–6-го поколений, как с тотальным про- травливанием, так и самопротравливающих, которые обеспечивают силу адгезии амальгамы к дентину более 20 МРа.

Каждый материал имеет свои особенности в применении, но общая схема работы при использовании адгезивных систем 4-го и 5-го поколений включает следующие этапы:

1. Протравливание эмали и дентина 20–40 %-ной ортофосфорной ки- слотой в течение 20 с, смывание кислоты, аккуратное просушивание кари- озной полости (не пересушивать!).

21

2.Нанесение на поверхность зуба смеси праймер–бонд или их по- этапное нанесение на рекомендованное время, просушивание для удаления растворителя и равномерного распределения слоя. Как правило, этот этап занимает от 30 до 90 с.

3.Световая полимеризация в течение 10–20 с. При наличии активато- ра химической полимеризации потребность в этом этапе отпадает.

4.Внесение в кариозную полость свежезамешанной амальгамы и ее конденсация. Остальные этапы работы с амальгамой проводятся по опи- санной ранее методике.

При использовании самопротравливающих адгезивных систем 6-го поколения есть ряд отличий: отсутствует этап смывания кислоты, светопо- лимеризация чаще всего не проводится, а отверждение материала под амальгамой достигается за счет химического активатора.

Примеры адгезивных систем, применяемых с амальгамой [27, 28]:

1.Системы с тотальным протравливанием тканей зуба 4-го и 5-го по-

колений: Scotchbоnd MP, AllBond 2, OptiBond FL, PQ Amalgam, Amalgam Bond (Plus), One Step (Plus).

2.Многошаговые самопротравливающие системы 6-го поколения: Clearfil Liner Bond 2V, FL-Bond, Nano-Bond.

Второй вариант адгезивной техники работы с амальгамой является модификацией метода Болдвина. Суть этой техники, предложенной в 1897 г., состоит в том, что замешанная амальгама вносится и пакуется в кариозной полости, дно и стенки которой покрыты тонким слоем свежеза- мешанного цемента. Это, по мнению автора, способствовало улучшению краевого прилегания амальгамы, лучшей ее адаптации и предупреждению смещения пломбы [9]. В качестве фиксирующего цемента применялся цинк-фосфатный цемент, который растворялся в ротовой жидкости и не обеспечивал требуемого краевого герметизма, поэтому методика не полу- чила широкого применения. Интерес к методике Болдвина вернул появле- ние и совершенствование стеклоиономерных цементов, композитных це- ментов для фиксации и эмалево-дентинных адгезивных систем. Благодаря этим материалам обеспечивается не только химическая, но и микромеха- ническая адгезия амальгамы к тканям зуба вследствие инкорпорации це- ментов в структуру амальгамы в процессе ее конденсации. В целом, эта методика мало изучена как in vitro, так и in vivo, но является перспектив- ной [20, 25]. Основные направления научных исследований адгезивной техники работы с амальгамой: разработка критериев выбора оптимального материала, оценка отдаленных клинических результатов (рис. 12).

С амальгамой можно использовать любой тип стеклоиономерного це- мента, однако предпочтение отдается гибридным (модифицированным ме- такрилатами) СИЦам двойного отверждения для фиксации, например, RelyX™ Luting Plus, FujiCEM™, Protec Cem, PermaCem [26, 29, 30]. Тех-

ника включает следующие этапы:

22

1)изоляция рабочего поля, фиксация матрицы при необходимости;

2)нанесение тонкой изолирующей прокладки до эмалево-дентинной границы на дно и стенки кариозной полости, ее полимеризация;

3)замешивание порции гибридного СИЦа и одномоментное амальга- мирование капсулы с амальгамой;

4)нанесение замешанного СИЦа тонким слоем на дно, стенки, кон- денсация амальгамы в кариозной полости с пластичным цементом;

5)удаление излишков цемента по краям пломбы. Световая полимери- зация по периметру пломбы при использовании СИЦа двойного отвержде- ния;

6)финишная обработка пломбы.

Рис. 12. Состояние амальгамовых пломб через 6 лет после адгезивной подготовки

При использовании композитных цементов двойного отвержения, на-

пример, Calibra, RelyX™ ARC, Variolink II, Twinlook, Nexus2, Panavia F, BiFix DC, ткани зуба должны быть подготовлены. Адгезивная подготовка включает тотальное протравливание и применение адгезивных систем 4-го и 5-го поколений. Самопротравливающие системы используются значи- тельно реже, так как имеют низкие значения рН, которые могут нарушать полимеризацию композитных цементов [21]. Исключение составляют це- менты и адгезивные системы одного производителя, например, Xeno III и Calibra, OptiBond Solo Plus SE и Nexus2, благодаря патентованным систе-

мам катализаторов. Техника включает следующие этапы:

1)изоляция рабочего поля, фиксация матрицы при необходимости;

2)протравливание, праймирование и бондинг с использованием адге- зивной системы 4-го или 5-го поколения согласно инструкции производи- теля, световая полимеризация системы;

3)замешивание композитного цемента и одномоментное амальгами- рование капсулы с амальгамой;

4)нанесение аппликатором замешанного цемента тонким слоем на все поверхности кариозной полости, внесение и конденсация амальгамы до заполнения полости;

23

5)удаление излишков цемента по краям пломбы. Световая полимери- зация каждой стенки по периметру пломбы в течение 40 с, карвинг амаль- гамы;

6)финишная обработка пломбы.

Самым важным моментом при любом варианте работы является пре- дупреждение контаминации рабочего поля, которая может свести на нет все преимущества этой техники. Статистически значимых различий между адгезивными техниками работы с амальгамой при использовании гибрид- ных СИЦ и композитных цементов не выявлено [7, 9].

ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ ПРИ РАБОТЕ С АМАЛЬГАМОЙ

Большинство ошибок при использовании амальгам связаны с наруше- нием технологии или неправильным выбором материала [13, 23].

Использование традиционной амальгамы на сегодняшний день не является оптимальным решением для получения хорошего клинического результата.

Неполное препарирование кариозной полости создает условия для развития рецидивного кариеса, эндодонтической патологии. Неправиль- ный дизайн отпрепарированной полости часто приводит к отлому бугров, стенок зуба, нарушению контактного пункта или выпадению пломбы.

Недостаточное или избыточное время амальгамирования снижает прочность амальгамы и сокращает рабочее время.

Неправильная техника конденсации приводит к нарушению краевого прилегания, пористости пломбы, высокому содержанию остаточной ртути и, соответственно, большему риску коррозии и откола пломбы.

Таким образом, несмотря на простоту в использовании, работа с амальгамой требует определенных и конкретных знаний и навыков, начи- ная с выбора амальгамы и заканчивая ее финишной обработкой.

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Амальгама — эффективный, безопасный и долговечный пломби- ровочный материал для боковых зубов.

2.На сегодняшний день стандартом является капсулированная амаль- гама с высоким содержанием меди.

3.Оптимальный выбор материала зависит от свойств амальгамы и условий клинической ситуации.

4.Соблюдение инструкции производителя при работе с амальгамой снижает риск ошибок и осложнений.

5.Адгезивная техника работы с амальгамой является альтернативой классической методике при наличии показаний.

24

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1.Укажите причину большого количества неудач при работе с пер- выми версиями традиционных амальгам:

а) высокое содержание олова в порошке; б) высокое содержание меди в порошке; в) высокое содержание серебра в порошке.

2.Кем был предложен состав традиционных амальгам, дошедший до нашего времени?

а) Дином; б) Блэком; в) Боровским; г) Мюллером.

3.Укажите оптимальный состав порошка амальгамы: а) два основных металла — серебро и олово; б) два основных металла — серебро и медь;

в) три основных металла — серебро, олово и медь; г) три основных металла — серебро, медь и цинк.

4.В качестве растворителя компонентов в амальгаме выступает:

8. Какие капсулы с амальгамой относятся к пассивным?

а) в которых порошок и ртуть находятся в одной секции; б) в которых порошок и ртуть находятся в разных секциях; в) все перечисленное.

9.Укажите способы маркировки капсул: а) цветовая и цифровая кодировка; б) буквенная и цифровая кодировка; в) цветовая и буквенная кодировка.

10.Укажите время схватывания современных амальгам:

11.Для чего используется карвер при работе с амальгамой? а) для внесения порций амальгамы; б) удаления излишков и моделировки амальгамы;

в) для финишной обработки, придания блеска амальгаме.

25

12.Для чего используется бенишер при работе с амальгамой? а) для сглаживания поверхности амальгамы; б) удаления поверхностного слоя, богатого ртутью; в) придания блеска амальгаме;

г) для обеспечения хорошего краевого прилегания; д) все перечисленное.

13.Укажите техники финишной обработки пломб из амальгамы: а) финишная обработка через 24 ч в следующее посещение;

б) финишная обработка в то же посещение; в) все перечисленное.

14.Укажите преимущества адгезивной техники работы с амальгамой: а) легкость и скорость в работе; б) большая долговечность пломб;

в) адгезия к тканям зуба, защита пульпы; г) низкая стоимость, универсальность применения; д) все перечисленное.

15.Какие системы могут использоваться при адгезивной технике ра- боты с амальгамой?

а) многошаговые адгезивные системы с тотальным протравливани- ем и самопротравливанием;

б) одношаговые самопротравливающие системы и многошаговые системы с тотальным протравливанием;

в) одношаговые системы с тотальным протравливанием и само- протравливанием;

г) многошаговые самопротравливающие системы и одношаговые адгезивные системы с тотальным протравливанием.

16.Укажите модификации метода Болдвина:

а) применение гибридных стеклоиономерных цементов; б) адгезивных систем 4-го и 5-го поколений; в) применение композитных цементов; г) все перечисленное.

17.Укажите причину отсутствия в структуре современных амальгам γ2-фазы:

а) особая форма частиц; б) специальная техника работы с амальгамой;

в) меньшее количество ртути в капсуле; г) модификация химического состава порошка; д) все перечисленное.

18.Укажите основные недостатки традиционной амальгамы:

а) длительное время схватывания, подверженность коррозии; б) экономичность, тепло- и электропроводность; в) низкая прочность, высокая стоимость.

26

19.В каких клинических ситуациях амальгама является оптимальным выбором?

а) при больших и средних дефектах I и II классов; б) при плохой гигиене полости рта у пациента;

в) при невозможности адекватной изоляции рабочего поля; г) все перечисленное.

20.Укажите лучшую методику работы с амальгамой: а) адгезивная техника; б) классическая техника;

в) выбор техники зависит от клинической ситуации.

27

ЛИТЕРАТУРА

1.Халер, Б. Современные амальгамы в терапевтической стоматология / Б. Халер // Новое в стоматологии. 1993. № 2. С. 13–18.

2.Greener, E. Стоматологическая амальгама / E. Greener, M. Frijhoef // Квинтэс-

сенция. 1998. № 2. С. 62–66.

3.Benamar, A. The effect of burnishing on the marginal leakage of high copper amalgam restorations. An vitro study / A. Benamar // Dent. mater. 1987. Vol. 3. Р. 117–120.

4.Berry, T. Amalgam at the new millennium / T. Berry, J. Summitt // JADA. 1998. Vol. 129. Р. 1547–1556.

5.Browning, W. Clinical performance of bonded amalgam restorations at 42 months / W. Browning, W. Johnson // JADA. 2000. Vol. 131. Р. 607–611.

6.Collins, C. Finishing of amalgam restorations: a three-year clinical study / C. Collins, R. Bryant // J. Dent. 1992. Vol. 20. Р. 202–206.

7.Diefenderfer, K. Shear bond strengths of 10 adhesive resin/amalgam combinations / K. Diefenderfer // Operative dentistry. 1997. Vol. 22. Р. 50–56.

8.Downer, M. How long do routine dental restorations last? A systematic review / M. Downer, N. Azli // Br. Dent. J. 1999. № 187. Р. 432–439.

9.Kolker, L. Teeth with large amalgam restorations and crowns factors affecting the receipt of subsequent treatment after 10 years / L. Kolker, D. Peter // JADA. Vol. 136. Р. 738–748.

10.Korale, M. Microleakage of dentin bonding systems used with spherical and admixed amalgams / M. Korale // American journal of dentistry. 1996. Vol. 9. Р. 249–252.

11.Kugel, G. Direct and indirect adhesive restorative materials: a review / G. Kugel // American journal of dentistry. 2000. Vol. 13. P. 35–40.

12.Letzel, H. The influence of the amalgam alloy on the survival of amalgam restorations: a secondary analysis of multiple controlled clinical trials / H. Letzel, M. Van’thof // J. Dent. Res. 1997. № 76. Р. 1787–1798.

13.Mccomb, D. Class I and class II silver amalgam and resin composite posterior restorations: teaching approaches in Canadian faculties of dentistry / D. Mccomb // J. Can. Dent. Assoc. 2005. № 71(6). Р. 405–6.

14.Mahler, D. The high-copper dental amalgam alloys / D. Mahler // Journal of dental research. 1997. Vol. 76. Р. 537–541.

15.Manhart, J. Buonocore memorial lecture. Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition / J. Manhart, H. Chen, G. Hamm // Oper. dent. 2004. № 29(5). Р. 481–508.

16.Murchison, D. The effect of trituration time on the mechanical properties of four high-copper amalgam alloys / D. Murchison, E. Duke, B. Norling // Dent. Mater. 1989. № 5. Р. 74–76.

17.Olmez, A. Clinical evaluation and marginal leakage of Amalgambond plus: threeyear results / A. Olmez, S. Cula // Quintessence international. 1997. Vol. 28. Р. 651–656.

18.Perdigao, J. New trends in dentin-enamel adhesion / J. Perdigao, B. Rosa // American journal of dentistry. 2000. Vol. 13. P. 25–30.

19.Robbins, J. Longevity of complex amalgam restorations / J. Robbins, J. Summit // Oper. Dent. 1988. Vol. 13. Р. 54–57.

20.Setcos, J. Bonding of amalgam restorations: existing knowledge and future prospects / J. Setcos, M. Staninec // Operative dentistry. 2000. Vol. 25. Р. 121–129.

21.Tay, F. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and chemical-cured or dual-cured composites. Part II. Single-bottle, total-etch adhesive / F. Tay, B. Suh, D. Pashley // J. Adhes. Dent. 2003. Vol. 5, № 4. P. 91–106.

28

22.Wakefield, C. Advances in restorative materials / C. Wakefield, K. Kofford // Dent. Clin. North Am. 2001. Vol. 45. P. 7–29.

23.Wilson, N. The teaching of class I and class II direct composite restoration in european dental schools / N. Wilson, I. Mjör // J. Dent. 2000. № 28(1). Р. 15–21.

24.Yamada, T. Effect of moisture contamination on high copper amalgam / T. Yamada, T. Fusayama // J. Dent. Res. 1981. Vol. 60. Р. 716–723.

25.www. Dentaladvasor.com

26.www. Dentsply.com

27.www. KerrDental.com

28.www. Kuraray-Dental.de

29.www. Shofu-meisinger.ru

30.www.Vivadent.com

29

30