Тревожно-фобические расстройства
.pdfСоциальная фобия
Это форма фобии — отличающаяся от специфических фобий — чрезмерным или постоянным страхом индивида оказаться в ситуации, где он может подвергнуться пристальному вниманию со стороны окружающих людей.
•Пациент обычно осознает, что данный страх чрезмерен. Попытки избегания и/или тревога нарушают социальную или профессиональную деятельность.
•Следует отличать социальную фобию от обоснованного страха и тревоги пристального внимания со стороны окружающих как результата соматических нарушений, таких как тремор, синдром де ля Туретта, наличие рубцов, ожирение или физические дефекты.
•Специфическая социальная фобия — страх вызывается лишь одной ситуацией (например, страх публичных выступлений).
•Генерализованная социальная фобия —
страх вызывается более чем одной фобической ситуацией.
•Простая и коморбидная социальная фобия
•Коморбидные состояния: агорафобия,
обсессивно-компульсивное расстройство, паническое расстройство, большая депрессия, алкоголизм, расстройства питания.
•Оценка симптомов: Шкала Либовица
•Оценка социальных нарушений: Шкала Шихана
Взаимосвязь некоторых вариантов социальнотревожного расстройства (СТР) и личностных расстройств тревожного кластера
•СТР и уклоняющееся личностное расстройство - единый континуум, крайним проявлением которого выступает социальная тревога (Cloninger, 1988; Bruch и Cheek, 1995; Dahl, 1996). Именно в этих случаях формирование СТР можно интерпретировать как личностное развитие (Reich и соавт., 1994; Tyrer и Emmanuel, 1999).
•Этот вариант СТР принято определять как “генерализованный”, или “диффузный”, (при котором социальная тревога затрагивает большую часть социальных ситуаций) в противоположность “негенерализованной”, или “дискретной”, форме СТР, при которой социальная тревога фокусируется вокруг небольшого круга ситуаций, (например, ситуации социального представления или ситуации, связанной с принятием пищи в присутствии посторонних).
Взаимосвязь некоторых вариантов социально-тревожного расстройства (СТР) и личностных расстройств тревожного кластера
Характерным считается сочетание генерализованного СТР с циркулярными и хроническими депрессиями и такими обсессивно-фобическими нарушениями, как паническое, генерализованное тревожное расстройство и агорафобия, которые регистрируются более чем у 70% больных с СТР.
Особой группой стоят случаи коморбидности СТР с нарушениями сверхценного регистра, объединяемые понятием “бредовая социальная фобия” (Yamashita, 1993).
Выделена разновидность СТР, коморбидного с органными неврозами, обнаруживаемая, в частности, у 1/3 пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК).
Использование близнецового метода показало, что когнитивные профили социальной тревоги имеют тенденцию к наследственной передаче (Stein и соавт., 2002).
Таким образом, предполагается, что СТР является результатом взаимодействия средового влияния и в первую очередь родительского окружения с приоритетом таких составляющих, как психологические/психопатологические особенности родителей и образ родительского воздействия (“парентальный стиль” с преобладанием паттернов сверхзащиты и отказа) с упоминаемой выше генетически определенной предиспозицией (Kendler и соавт., 1999; Lieb и соавт., 2000).
Уникальный в сравнении с другими расстройствами круга обсессивно-фобических расстройств (ОФР) равновеликий вклад биологических, конституциональных и средовых факторов в развитие СТР определяет отсутствие единого мнения о предпочтительности тех или иных подходов к его терапии.
Лечение социальной фобии
1.обратимые ингибиторы МАО (моклобемид\ауорорикс, бефол, пиразидол), 2.клоназепам (антилепсин, ривотрил), 3.бета-блокаторы,
4.когнитивно-поведенческая психотерапия
Новые данные: показана эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Требования к “идеальному” препарату для терапии СТР и соответствие
этим требованиям лекарственных средств разных классов
van Vliet и Westenberg, 1999; Figueira и Jacques, 2002
Основные характеристики препаратов различных классов, определяющих их целесообразность применения для терапии социально-тревожного расстройства
Использование препаратов класса ИМАО при терапии СТР в нашей стране не практикуется
Результаты исследований эффективности различных СИОЗС при негенерализованной форме СТР
Флувоксамин
Циталопарм
Флуоксетин
Сертралин
Пароксетин
Мин. Сред. Макс.
По оси абсцисс – % респондеров с улучшением по сравнению с плацебо (7%)
В отличие от аффективных расстройств при терапии СТР оправдано назначение СИОЗС в несколько больших дозировках, чем при других тревожно-фобических или аффективных расстройствах. В частности, для сертралина средняя эффективная дозировка, по данным ряда исследований,
составляет 100–150 мг в сутки (Figueira и Jacques, 2002).
Генерализованая форма СТР
•Терапевтический ответ этой группы больных значительно ниже. Так, результаты проведенного на большой выборке пациентов с генерализованным подтипом СТР исследования показали, что в зависимости от применяемого сочетания терапевтических методик доля положительного ответа на терапию значительно ниже и находится в диапазоне от 24% для плацебо до 45,5% для сочетания фармакотерапии с поведенческой (экспозиционной) терапией – exposure therapy (S.Blomhoff и соавт., 2001). Другие исследования (эффективность сертралина) - 29 и 53% респондеров соответственно (van Ameringen и соавт., 2001).
•Основой поведенческой экспозиционной терапии является стимуляция пациента к регулярному вовлечению в критические для него и избегаемые ситуации с последующим анализом различных аспектов его реагирования на фобический контекст.
•Близкой к этой технике является поэтапная десенсибилизация, при которой в контролируемых условиях производится последовательное приближение пациента к типовой ситуации избегания: от имажинативного уровня (когда пациенту в лабораторных условиях предлагают вообразить себе пугающую ситуацию) к уровню реальной экспозиции аверсивного стимулов в полевых условиях (Ястребов, 2000).
Шкала Либовица для оценки симптомов социальной фобии
|
Страх или тревога |
Избегание ситуации |
|
1 = отсутствуют |
1 = никогда (0 %) |
Ситуации |
2 — выражены слабо |
2 = иногда (1-33 %) |
|
3 — выражены умеренно |
3 = часто (34-67 %) |
|
4 = выражены сильно |
4 = как правило (68-100 %) |
|
|
|
1. Говорить по телефону в общественных |
|
|
местах |
|
|
2. Участвовать в деятельности небольшой |
|
|
группы |
|
|
3. Есть в общественных местах |
|
|
|
|
|
4. Пить в общественных местах |
|
|
|
|
|
5. Говорить с вышестоящим лицом |
|
|
(начальством) |
|
|
6. Выполнять какие-либо действия или |
|
|
говорить перед аудиторией |
|
|
7. Участвовать в вечеринке, идти в гости |
|
|
|
|
|
8. Работать под наблюдением (в |
|
|
присутствии) кого-либо |
|
|
9. Писать под наблюдением (в присутствии) |
|
|
кого-либо |
|
|
10. Говорить по телефону с малознакомым |
|
|
человеком |
|
|
|
|
|