фарма

2.Виды транспорта веществ в почках:

пассивная диффузия фильтрация воды, простая диффузия липофильных веществ, транспорт ионов по ионным каналам, облегченная диффузия (унипорт, симпорт, антипорт);

активная диффузия транспорт ионов при участии Na+, K+- АТФ-азы, кальцийзависимой АТФ-азы, магнийзависимой АТФ-азы.

3.Мочегонные средства (диуретики): принципы действия, классификации по характеру действия (салуретики, гидруретики); локализации действия в нефроне; силе, скорости наступления и продолжительности эффекта; влиянию на кислотно-щелочное равновесие крови, экскрецию ионов калия и кальция.

4.Химическое строение, связь с фармакологическим действием, механизмы и особенности действия, фармакокинетика мочегонных средств

диуретики, повышающие фильтрацию в клубочках: диметилксантины аминофиллин (эуфиллин);

диуретики, подавляющие реабсорбцию в проксимальных извитых канальцах: ингибиторы карбоангидразы ацетазоламид (диакарб);

диуретики, подавляющие реабсорбцию в петле нефрона: осмотические диуретики маннитол (маннит);

диуретики, подавляющие реабсорбцию в восходящем колене петли нефрона: сильнодействующие диуретики фуросемид

(лазикс), буметанид (буфенокс), этакриновая кислота (уре-

гит);

диуретики, подавляющие реабсорбцию в дистальных извитых канальцах: тиазиды и тиазидоподобные средства гид-

рохлортиазид (гипотиазид, дихлотиазид), хлорталидон (ок-

содолин), клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон);

диуретики, подавляющие реабсорбцию в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках: калийсберегающие диуретики спиронолактон (альдактон, верошпирон),

триамтерен.

5.Показания к дифференцированному применению мочегонных средств. Принципы комбинированного применения мочегонных средств. Комбинированные средства: триампур композитум.

6.Побочные эффекты мочегонных средств, методы их профилактики и коррекции. Противопоказания к применению.

211

7.Средства, тормозящие образование мочевых конкрементов и облегчающие их выведение с мочой: классификация, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению

средства, уменьшающие синтез мочевой кислоты аллопу-

ринол;

средства, способствующие выведению мочевой кислоты (урикозурические средства) этамид, сульфинпиразон (антуран);

средства, способствующие растворению мочевых конкрементов блемарен, солуран.

Врачебная рецептура

1.Аллопуринол (Allopurinol) таблетки по 0,1. ТД: внутрь 0,1 2-4 раза в день после еды.

2.Гидрохлортиазид (Hydrochlorthiazide) таблетки по 0,025. ТД: внутрь 0,025-0,05 1 раз в день после еды в течение 3-7 дней, затем 3-4 дня перерыв.

3.Индапамид (Indapamide) драже по 0,0025. ТД: внутрь 0,0025 1

раз в день (утром до еды).

4.Маннит (Mannitum) 20% раствор во флаконах по 500 мл. ТД: профилактическая доза в вену струйно 0,5 г/кг массы больного, лечебная доза 1-1,5 г/кг.

5.Спиронолактон (Spironolactone) таблетки по 0,025. ТД: внутрь во время еды 0,025 2-4 раза в день.

6.Фуросемид (Furosemide) таблетки по 0,04; 1% раствор в ампулах по 2 мл. ТД: внутрь 0,04 1 раз в день; в мышцы 0,02-0,04 1 раз в день; в вену 0,02-0,04 в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

7.Повторить: аминофиллин.

Материалы для самоконтроля

Задание 1. Фармакотерапевтические вопросы. Выпишите в рецептах.

1.Мочегонное средство для коррекции гипокалиемии.

2.Мочегонное средство для коррекции гипокальциемии.

3.Мочегонное средство для купирования осложненного гипертонического криза.

4.Мочегонное средство для лечения артериальной гипертензии.

212

5.Мочегонное средство для лечения гиперальдостеронизма.

6.Мочегонное средство для профилактики ишемии почек при операции с искусственным кровообращением.

7.Мочегонное средство при острой почечной недостаточности.

8.Мочегонное средство при остром приступе глаукомы.

9.Мочегонное средство при отеке легких.

10.Мочегонное средство при отеке мозга у больного с травмой черепа.

11.Мочегонное средство при хронической сердечной недостаточности.

12.Мочегонное средство, улучшающее кровоснабжение почек, для лечения хронической почечной недостаточности.

13.Средство для лечения мочекаменной болезни с образованием уратов.

14.Средство для форсированного диуреза.

15.Средство, уменьшающее образование конкрементов при мочекаменной болезни.

Задание 2. После изучения теоретического материала ответьте на вопросы.

1.Чем отличаются симпорт и антипорт ионов в апикальной мембране нефроцитов от аналогичных видов транспорта в базальной мембране?

2.Какие эффекты ацетозоламида, обусловленные блокадой карбоангидразы, являются главными, а какие побочными?

3.Какие свойства маннитола делают его средством выбора для предупреждения и лечения острой почечной недостаточности?

4.Почему маннитол нельзя применять при отеке мозга вследствие травмы черепа, воспаления ткани мозга или его оболочек, а фуросемид эффективен при отеке мозга любого происхождения?

5.Какие мочегонные средства и с какой целью применяют при сердечной недостаточности?

6.Каковы механизмы гипотензивного действия мочегонных средств? Какие мочегонные средства используются для лечения артериальной гипертензии?

7.Почему мочегонное действие калийсберегающих диуретиков умеренное? В чем заключается клиническая ценность этой группы?

8.Почему мочегонное действие спиронолактона начинается спустя 2-3 дня после начала курсовой терапии, а триамтерен повышает диурез через 2 4 часа после приема?

213

9.Каковы принципы комбинирования мочегонных средств? Каковы показания к применению комбинированной терапии?

10.Какие мочегонные средства противопоказаны при мочекаменной болезни, связанной с образованием уратов?

Задание 3. Распределите лекарственные средства согласно алгоритмам.

1. Мочегонные средства: гидрохлортиазид, диакарб, маннит, оксодолин, спиронолактон, триамтерен, фуросемид.

2. Мочегонные средства: буфенокс, триамтерен, гидрохлортиазид, диакарб, кислота этакриновая, оксодолин, спиронолактон.

3. Мочегонные средства и средства, тормозящие образование мочевых конкрементов: аллопуринол, блемарен, гидрохлортиазид, индапамид, маннит, солуран, фуросемид, этамид, эуфиллин.

Задание 4. Установите соответствие между препаратами (I-V), механизмами их действия (1-5) и показаниями к их применению

(А-Д).

214

Задания для самостоятельной работы на занятии

Задание 1. Контроль усвоения темы с помощью компьютерного тестирования (15 вопросов).

Задание 2. Проанализируйте задачи, отражающие механизм, особенности действия изучаемых средств, показания к их клиническому применению (Руководство к лабораторным занятиям по фармакологии / под ред. Д.А. Харкевича. М.: МИА, 2004. – С. 231 238).

Задание 3. Составьте алгоритм на триамтерен и индапамид. Задание 4. Проанализируйте ситуационные задачи.

1. В результате скрининга веществ с мочегонным действием выявили 4 соединения, каждое из которых увеличивало объем мочи и экскрецию ионов натрия. Вещество А значительно повышало экскрецию ионов гидрокарбоната. Вещество Б, увеличивая суммарное выделение воды и электролитов, понижало концентрацию электролитов в моче. Вещество В оказало максимальный мочегонный эффект и стимулировало экскрецию ионов кальция. Вещество Г уменьшало экскрецию ионов кальция. К каким известным группам мочегонных средств можно отнести вещества А Г? 2. Больному застойной сердечной недостаточностью было назначено мочегонное средство. Через 2 недели у больного появились сонливость, мышечная слабость, дезориентация, парестезия, аритмия. Какое лекарственное средство принимал больной? Ка-

215

кова причина осложнений? Как их устранить? Как правильно следовало назначить мочегонное средство?

3.Больной поступил в стационар с симптомами интоксикации снотворным средством. Какие мочегонные препараты целесообразно назначить для ускорения выведения яда из организма?

4.Во время профилактического медицинского осмотра у пациента обнаружено резкое повышение содержания мочевой кислоты в плазме крови и интенсивное выделение ее почками. Чтобы уменьшить образование конкрементов в мочевыводящих путях, врач назначил средство, повышающее растворимость мочевой кислоты. Какой препарат был назначен? Какие лекарственные средства следует принимать дополнительно?

ЗАНЯТИЕ 39

Тема: Антигипертензивные средства.

Цель: Изучить классификацию, механизмы и особенности действия, фармакокинетику, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению антигипертензивных средств. Научиться выписывать лекарственные средства в рецептах и уметь анализировать выписанные врачебные рецепты и при необходимости проводить коррекцию предложенных рецептов.

Вопросы для подготовки к занятию

I. Антигипертензивные средства: принципы действия; требования, предъявляемые к антигипертензивным средствам; классификация; выбор при артериальной гипертензии (средства первого ряда – -адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, средства, влияющие на функцию ангиотензина II, мочегонные средства).

II. Химическое строение, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению антигипертензивных средств.

1.Средства, снижающие возбудимость сосудодвигательного центра и центральный симпатический тонус:

центральные 2-адреномиметики – клонидин (клофелин, гемитон), гуанфацин (эстулик), метилдопа (допегит);

агонисты имидазолиновых рецепторов – моксонидин (цинт, физиотенз), рилменидин (тенаксум, альбарел).

216

2.Ганглиоблокаторы – азаметония бромид (пентамин).

3.Симпатолитики – комбинированные препараты, содержащие резерпин (адельфан, бринердин, кристепин, трирезид).

4.Блокаторы адренорецепторов:

а) 1-адреноблокаторы – празозин (адверзутен), альфузозин (дальфаз), доксазозин (кардура);

б) -aдреноблокаторы:

неизбирательные 1-, 2-адреноблокаторы – пропранолол (анаприлин, обзидан), надолол (коргард);

1-, 2-адреноблокаторы с внутренней адреномиметической активностью – окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен);

кардиоселективные 1-адреноблокаторы – атенолол (тенор-

мин, бетакард), метопролол (беталок, эгилок), бисопролол

(конкор), бетаксолол (локрен);

кардиоселективный 1-адреноблокатор с внутренней адреномиметической активностью – ацебутолол (сектрал);

кардиоселективный 1-адреноблокатор с 2-адрено- миметическими свойствами – целипролол (целипрол);

кардиоселективный 1-адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами – небиволол (небилет);

в) -, -адреноблокаторы – карведилол (дилатренд, акридилол), проксодолол.

5. Вазодилататоры:

а) блокаторы кальциевых каналов –

проводящей системы и сократительного миокарда – верапамил (изоптин)

гладких мышц артерий (производные 1,4-дигидропиридина) I генерация – нифедипин (адалат, коринфар);

II генерация – амлодипин (норваск), исрадипин (ломир), фе-

лодипин (плендил);

сердца и артерий – дилтиазем (кардил);

б) активаторы калиевых каналов – диазоксид (гиперстат); в) артериолярные вазодилататоры – гидралазин (апрессин) и его комбинированные препараты (адельфан, адельфанэзидрекс, адельфан-эзидрекс К);

г) артериолярные и венозные вазодилататоры – натрия нитропруссид (нанипрус), магния сульфат.

6. Средства, влияющие на функцию ангиотензина II:

а) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

короткого действия – каптоприл (капотен);

длительного действия – лизиноприл (диротон), моэксиприл

217

(моэкс), периндоприл (престариум), рамиприл (тритаце),

эналаприл (ренитек, энап);

б) блокаторы рецепторов ангиотензина II – лозартан (козаар,

лозап), ирбесартан (апровель), валсартан (диован).

7.Блокатор рецепторов эндотелина – бозентан (траклир).

8.Мочегонные средства (гидрохлортиазид, индапамид, фуросе-

мид). Особенности применения при артериальной гипертензии.

9.Отравление клонидином: патогенез, симптомы, меры помощи.

Врачебная рецептура

1.Амлодипин (Amlodipinе) – таблетки по 0,005. ТД: внутрь 0,005- 0,01 1 раз в день.

2.Каптоприл (Captopril) – таблетки по 0,025. ТД: внутрь 0,025- 0,05 3 раза в день; под язык 0,025.

3.Клонидин (Clonidine) – таблетки по 0,000075. ТД: под язык

0,000075-0,00015.

4.Нифедипин (Nifedipine) – капсулы и таблетки по 0,01 и 0,02. ТД: внутрь 0,01-0,04 1-2 раза в день; под язык 0,01 (таблетки).

5.Эналаприл (Enalapril) – таблетки по 0,005 и 0,01. ТД: внутрь

0,005-0,01 1-2 раза в день.

6.Повторить: верапамил, метопролол, фуросемид, гидрохлортиазид, индапамид.

Материалы для самоконтроля

Задание 1. Фармакотерапевтические вопросы. Выпишите в рецептах.

1.Средство центрального действия для купирования гипертонического криза.

2.Средство для лечения артериальной гипертензии, сопровождающейся тахикардией.

3.Средство для лечения артериальной гипертензии в сочетании со стенокардией.

4.Cредство для лечения гиперкинетической формы гипертонической болезни.

5.Кардиоселективный 1-адреноблокатор для лечения артериальной гипертензии.

6.Средство для лечения артериальной гипертензии, сопровождающейся спазмом артерий.

7.Средство для купирования гипертонического криза, снижаю-

218

щее периферическое сосудистое сопротивление.

8.Средство для лечения артериальной гипертензии, обусловленной высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы.

9.Средство для купирования гипертонического криза, угнетающее активность ренин-ангиотензиновой системы.

10.Средство для терапии пациента, страдающего артериальной гипертензией в сочетании с сердечной недостаточностью.

11.Средство для лечения артериальной гипертензии, уменьшающее объем циркулирующей крови.

12.Мочегонное средство для длительного лечения артериальной гипертензии.

13.Мочегонное средство для купирования гипертонического криза.

14.Блокатор кальциевых каналов миокарда для лечения артериальной гипертензии.

15.Вазодилататор длительного действия для лечения артериальной гипертензии.

Задание 2. После изучения теоретического материала ответьте на вопросы:

1.Какие средства используют для лечения артериальной гипертензии, обусловленной высоким симпатическим тонусом? Проведите выбор препаратов для терапии пациентов с высоким центральным и/или периферическим симпатическим тонусом.

2.Какие антигипертензивные средства назначают больным артериальной гипертензией с повышенным сердечным выбросом; высоким сопротивлением сосудов; высоким уровнем ренина; высоким содержанием ангиотензина II?

3.Какие антигипертензивные средства расширяют преимущественно артерии; преимущественно вены; артерии и вены? При каких заболеваниях можно использовать такие особенности действия препаратов?

4.Какие антигипертензивные средства назначают как при артериальной гипертензии, так и при застойной сердечной недостаточности? Чем обусловлена универсальность применения этих средств?

5.Почему клонидин используют в основном для купирования гипертонического криза, а не для длительной терапии артериальной гипертензии? Какие средства, снижающие возбудимость сосудодвигательного центра, можно применять длительно? Почему?

219

6.При каких формах артериальной гипертензии предпочтительно назначение -адреноблокаторов, в каких случаях препаратами выбора являются -адреноблокаторы? Почему?

7.Что общего в механизме гипотензивного действия - адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов проводящей системы сердца и сократительного миокарда?

8.Чем отличаются между собой производные дигидропиридина I и II генераций? Какие особенности применения характерны для каждой генерации?

9.Объясните механизм калийсберегающего действия ингибито-

ров АПФ. Какое значение имеет этот эффект при применении препаратов в клинике?

10.Какие мочегонные средства назначают при артериальной гипертензии? Почему? Каким требованиям должны удовлетворять эти препараты?

11.К каким антигипертензивным средствам возникает привыкание и чем оно обусловлено? Какие средства при длительном применении увеличивают гипотензивный эффект?

12.Что такое синдром отмены? Прекращение приема каких антигипертензивных средств сопровождаются синдромом отмены?

13.Почему при комбинированном применении антигипертензивных средств из различных групп значительно возрастает их эффективность? Как называется это явление? В каких клинических ситуациях оно используется?

Задание 3. Распределите лекарственные средства согласно алгоритмам:

1. Антигипертензивные средства: амлодипин, атенолол, верапа-

мил, гуанфацин, диазоксид, дилтиазем, исрадипин, клонидин, нифедипин, моксонидин, празозин.

220