Учебное пособие по радиационной медицине
.pdf• |
снижение остроты зрения ниже 0,6 Д на одном глазу и |
||
• |
ниже 0,5 Д на другом с учетом коррекции; |
||
катаракта; |
|
|
|
• |
хронические инфекционные и грибковые заболевания |
||
• |
кожи; шизофрения и другие эндогенные психозы; |
||
наркомания, токсикомания, хронический алкоголизм; |
|||
• |
Приложениилучевая болезнь2 |
II-IV степени при наличии стойких по- |
|
В |
следствий. |
представлены клинические наблюдения |
|
больных ХЛБ. |
|
|
|
1Вопросы. Инженери-зрадиологания, 50 лет, на протяжении последних 1,5 лет жалуется на периодическую головную боль, головокружение, приступы тошноты, изредка — кровотечения из носа, значительное ухудшение памяти. В анамнезе — язвенная болезнь желудка, анемия.Приосмотре:дистрофическиеизмененияввидесухостикожи, ломкости ногтей, усиленное выпадение волос, значительный ги- пергидроз.АД110/70ммрт.ст.Вкрови:Нв—120г/л,эритроциты— 3,7 Т/л, лейкоциты— 3,1 Г/л, тромбоциты— 140 Г/л, СОЭ— 8 мм/ч. Больнойпризнает,чтововремяработыневсегдапользовалсясредствами защиты. Почему по приведенным данным нельзя окончательносчитать,чтоимеетместолучевоепоражение?
А. Неизвестен стаж работы в контакте с ионизирующим излучением
В. С учетом анамнеза С. С учетом данных объективного обследования
D. Отсутствуют данные стернальной пункции
Е. Отсутствует санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места
2. Пациент К. 23 лет, по специальности радиолог, стаж рабо- ты—6месяцев,обратилсявбольницусжалобаминаобщуюсла- бость, периодическую тошноту и рвоту, связанные с приемом острой еды, боли в области живота, которые возникли около 3 недель назад. В анализе крови: эритроциты — 3.1 Т/л, Нb — 99 г/л, ЦП — 0.82, лейкоциты — 5.0 Г/л, тромбоциты — 173 Г/л, А/Д 150/90, 145/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот чувствителенприпальпациивэпигастрии.Другиеизмененияне выявлены. В данном случае имеет место?
71
А. Хроническая лучевая болезнь В. Острая лучевая болезнь С. Язвенная болезнь желудка
D. Кишечная форма острой лучевой болезни Е. Лучевой гастроэнтерит
3. Больная П. 45 лет, радиолог. Общий стаж работы в условиях облучения 17 лет. Санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места свидетельствует о превышении предельно-допу- стимых доз в 1.5–2 раза. Заболела на 11-й год работы, когда появились приступы головной боли, бессонница, утомляемость, приступы сердцебиения, эпизодически выявлялась лейкопения (до 2.6 Г/л). Объективно: общее состояние средней степени тяжести, АД от 90/60 до 150/90 мм рт.ст., расширение границ сердечной тупости, глухость тонов сердца. Других изменений внутренних органов не выявлено. В анализах крови количество эритроцитов — 3.4 Т/л, лейкоцитов — 2.4 Г/л, тромбоцитов — 100 Г/л. Врач считает, что имеет место хроническая лучевая болезнь.
На чем основано это предположение?
А. Данные санитарно-гигиенической характеристики, показатели крови
В. Типичная клиническая картина С. Результатах ЭКГ, данных объективного обследования
D. Професия больной, показатели периферической крови Е. Жалобы, данные объективного обследования
4. Больной П., 36 лет, проживающий в населенном пункте, в зоне которого расположен атомный объект, обратился к терапевту с жалобами на слабость, головную боль, тошноту и рвоту в течение 2-х дней. С учетом данных о радиационной ситуации в данном населенном пункте не исключено развитие лучевых поражений. Какое исследование целесообразно провести в данном случае?
А. Трепанобиопсия В. Определение СОЭ
С. Общий анализ крови D. Стернальная пункция Е. Гастроскопия
5. Больная Г., 48 лет, инженер-радиолог, жалуется на периодические головные боли, головокружение, приступы тошноты, кровотечения из носа, снижение массы тела, значительное ухуд-
72
шение памяти. При осмотре : общее состояние средней степени тяжести, астенизирована, бледность кожи, трофические расстройства в виде сухости кожи, хрупкости ногтей, усиленной потере волос. АД 110/70, 100/50 мм рт.ст. В крови: Нb — 100 г/л, эритроциты — 2.7 Т/л, лейкоциты — 2.1 Г/л, тромбоциты — 104 Г/л, СОЭ — 8 мм/ч. При исследовании костного мозга — угнетение всех ростков кроветворения. Из санитарно-гигиенической характеристики рабочего места известно, что в течение последних 5 лет имело место аварийное превышение дозы облучения в 1,2–1,3 раза. Данные обследования позволяют определить сте - пень тяжести ХЛБ:
А. I
В. II
С. III
D. ІV
Е. V
Инженер-радиолог, 50 лет, в течение последних 1.5 лет жалуется на периодические головные боли, головокружение, изредка — кровотечения из носа. В анамнезе — язвенная болезнь желудка, анемия. При осмотре: сухость кожи, усиленная потеря волос, гипергидроз. АД 110/70 мм рт.ст. В крови: Нb — 120 г/л, эритроциты — 3.7 Т/л, лейкоциты — 3.1 Г/л, тромбоциты — 140 Г/л, СОЭ — 8 мм/ч. Больной признает, что во время работы не всегда пользовался средствами защиты. Почему по приведенным данным нельзя окончательно считать, что имеет место лучевое поражение?
А. Не известен стаж работы в контакте с ионизирующим излучением
В. С учетом анамнеза С. С учетом данных объективного обследования
D. Отсутствуют данные стернальной пункции
Е. Отсутствует санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места
7. Больной Г. 42 лет, радиолог. Стаж работы — 11 лет. Болеет второй год, когда появилась умеренная головная боль, бессонница, утомляемость, общаяслабость, ухудшение памяти, приступы сердцебиения. Из санитарно-гигиенической характеристики рабочего места известно о превышении дозы облучения в 1.5–1.7 раза. Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные, лабиль-
73
ность пульса. АД 90/60 мм рт.ст., при перкуссии границ сердца — увеличение границ сердечной тупости, при аускультации — глу- хостьтоновсердца.ЭКГ—признакидистрофическихнарушений в миокарде. Изменений во внутренних органах не выявлено. В анализах крови количество эритроцитов — 4.0 Т/л, лейкоцитов — 3.4 Г/л, лимфоцитоз, тромбоцитов — 176 Г/л. Врач считает, что имеет место хроническая лучевая болезнь II степени тяжести. Почему утверждение врача ошибочно?
А. С учетом санитарно-гигиенической характеристики рабочего места
В. С учетом анамнеза С. В связи с отсутствием данных исследования костного мозга
D. В связи с состоянием крови
Е. В связи с отсутствием данных динамического наблюдения 8. Врезультате5-летнейработынаядерномполигонеувоеннос- лужащего развилась ХЛБ. Из лабораторных данных: Эр— 3,5 Т/л, Л — 3,2 Г/л, Тр— 140 Г/л. Клинически у больного вегетативно сосудистая дистония по гипотоническому типу с ваго-инсулярны- ми кризами, хронический гастродуоденит. Какая степень тяже-
стиАХЛБ. I имеется у больного? B. II
C. III
D. IV
9.РаботникАЭС,состажемработы15лет,обратилсякдоктору с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль, плохой сон, плохой аппетит. На предварительном медицинском осмотре отсутствовал. При обследовании: анизорефлексия сухожильных и брюшных рефлексов, незначительная атаксия при пробе Ромберга; приступы пароксизмальной тахикардиисповышениемтемпературытелаиохлаждениемконечностей. На ЕКГ — пониженный вольтаж зубцов Р и Т, АД — пониженное. В анализе крови: количество лейкоцитов — 2,0 Г/л, нейтропения, лимфоцитопения. ЖКТ — кислотность желудочного содержания снижена, наблюдаются диспепсические расстройства. Какой предварительный диагноз возможен у данного больного?
А. ХЛБ от внешнего облучения В. Астенический синдром 74С. ВСД по гипотоническому типу
D. Нейроциркуляторная дистония |
|
|
|
Е. ХЛБ от внутреннего облучения |
|
|
|
10. Пациент К., 33 года, по специальности радиографист, |
|||
предъявляет жалобы на |
из носа, |
, |
общую |
слабость, периодически тошнотукровотечениервоту, связанныедесенприёмом |
|||
острой пищи, боль в эпигастральной области. Приведенные яв |
|||
ления появились около 3 недель назад. При |
|
об |
|
следовании — живот чувствительный при пальпацииобъективномэпи- |
|||
гастрии. Язык обложен белым |
. Других изменений не |
||
выявлено. В анализе крови: Эр—налётом3,1 Т/ , Нb— 99 г/л, Ц.п.— 0,95, |
|||
Л — 4,0 Г/л. АД— 150/90 мм рт.ст. Какое радиационное пораже- |
|||
ние можно заподозрить согласно приведенных данных? |
|
||
А. Хроническая лучевая болезнь I ст. |
|
|
|
В. Острая лучевая болезнь I ст. |
|
|
|
С. Агранулоцитоз |
|
|
|
D. Кишечная форма острой лучевой болезни |
|
|
|
Е. Лучевой гастроэнтерит |
|
|
|
Местные лучевые поражения |
|
При преимущественном облучении отдельных участков тела |
|
человека развиваются местные поражения: |
|
• |
лучевой ожог; |
• |
дерматит; |
• |
катаракта. |
В основе патогенеза местных лучевых поражений лежат сложные механизмы, связанные с непосредственным поражением эпителиальных клеток росткового слоя кожи, изменениями в сосудах и всасыванием продуктов распада. Регенерация при этом чаще всего протекает по патологическому типу.
Большое влияние на характер лучевой реакции и степень её выраженности имеют следующие факторы:
• проникающая способность излучения;
• величина дозы и её мощность;
• распределение дозы по времени;
• площадь облучаемой поверхности;
• индивидуальная чувствительность как организма в целом, так и различных участков кожного покрова.
Установлено, что кожа детей и женщин более чувствительна к ионизирующим излучениям, чем кожа взрослых и мужчин.
75
Кожа лица и груди менее чувствительна, чем кожа шеи, подмышечных и паховых складок. Гиперемия кожи усиливает её восприимчивость, а анемия ослабляет. Даже различные слои кожи имеют разную чувствительность. Относительно радиочувствителен эпителий протоков сальных желез. Относительно резистентны железистый эпителий и меланоциты. Наиболее чувствительныклеткибазальногослояифолликулярныйэпителий волосяных фолликулов. Гибель клеток базального слоя эпидермиса может быть обнаружена уже при дозах 3–5 Гр. В то же времяклиническизначимыеизменениянаступаютприоблучениив дозах 8–10 Гр и более.
Еслиспоражениемэпидермисавосновномсвязаныранниерадиационные эффекты, то поздние проявления лучевых ожогов, по-видимому, обусловлены повреждением дермальных структур, особенно эпителия кровеносных капилляров.
Возможность восстановления капиллярной сети зависит от дозы облучения. Так, при дозе 7 Гр снижается способность клетокквозвращениювмитотическийцикл,апри20Грросткапиллярной сети и её восстановление становятся невозможными.
По течению местные лучевые поражения могут быть острые и хронические.
Острыеелучевыепоражениякожикожиразвиваются(ОЛП) при однократном действии больших доз ИИ или при повторных облучениях в терапевтических дозах (100–300 рад) до суммарной дозы 4000– 6000 рад и более.
В клинической картине ОЛП различают:
• раннюю лучевую реакцию кожи;
• лучевую алопецию;
• острый лучевой дерматит.
кожи может быть на 1–2 сутки после облученияРанняя лучеваяи длитьсяреакцияв течение нескольких часов. Она проявляется либоотёчной эритемой, либо ишемией.
Отёчная эритема сопровождается ощущением лёгкого зуда и напряженности кожи. После разрешения эритемы может остаться незначительная пигментация.
Иногда эритема клинически не выявляется, но при гистологическом исследовании определяется резкое расширение поверхностных и особенно глубоких сосудов кожи, которое носит, по-видимому, рефлекторный характер.
76
Ишемия может выявляться на тех участках кожи, которые |
||
подвергались наиболее интенсивному воздействию β-излуче- |
||
нияЛучевая. Спазм иалопециятромбоз сосудов можно объяснить непосредствен- |
||
ным повреждением капилляров β-частицами. |
||
развивается при воздействии ионизиру- |
||
ющего излучения на кожу, покрытую длинными волосами. Бы- |
||
строрастущие волосы (на голове, подбородке у мужчин) более |
||
чувствительны, чем волосы других локализаций. Выпадение во- |
||
лос на голове отмечается при общем равномерном облучении |
||
в дозе 2–2,5 Гр, выпадение бровей и ресниц — при облучении в |
||
дозе 5–6 Гр. |
|
|
Временная алопеция развивается при облучении в дозе |
||
4–6 Гр; постоянная — после однократного облучения в дозе свы- |
||
ше 7 Гр, при этой же дозе отмечается значительное уменьшение |
||
секреции сальных и потовых желез. |
|
|
Начало выпадения волос происходит через 1–4 недели по- |
||
сле облучения, которому нередко предшествует болезненность |
||
кожи волосистой части головы. Волосы легко извлекаются из |
||
фолликулов при расчесывании и легком подергивании. Большое |
||
количество волос обнаруживается по утрам на подушке. |
||
Выпадение волос продолжается в течение периода от 2-х дней |
||
до 4-х недель. Возобновление роста волос начинается через 6–10 |
||
недель после облучения и заканчивается к 12–14 неделе (3–3,5 |
||
мес.), а в тяжелых случаях — к 4–5 месяцам. |
||
У некоторых больных новые волосы отрастают тонкими и |
||
мягкими. Иногда наблюдается гиперпигментация облысевших |
||
участковОстрыйкожил чевой. Цвет волосде матити курчавость(ОЛД) |
могут также изменять - |
|
ся после лучевого воздействия. |
развивается вследствие |
|
внешнего гамма нейтронного облучения; контактного β-облу- |
|
чения преимущественно открытых участков тела, а также кон- |
|
тактного β-облучения закрытых участков тела, которые сопри- |
|
касались с одежной, смоченной радиоактивной водой. |
|
В патогенезе острого местного лучевого воздействия наи- |
|
большее значение имеет повреждение клеток росткового слоя |
|
кожи, ответственных за восполнение клеточной убыли и сохра- |
|
нение тканевых структур в течение всей жизни человека. |
|
Проявления острого местного лучевого поражения будут |
|
зависеть от преобладания процессов повреждения тканевых |
|
структур над процессами регенерации. Регенерация зачастую |
|
протекает по патологическому типу. |
77 |
|
|
Клиническая картина острого лучевого дерматита, прогноз и |
||||||
выбор метода лечения зависят от следующих факторов: |
|
|||||
• |
вида излучения; |
|
|
|
|
|
• |
поглощенной дозы; |
|
|
|
;остроголучевогодерматита: |
|
Различают• объёматриповреждённыхк ничес иетканейформы |
||||||
• анатомической локализации поражения. |
|
|||||
• |
эритематозную; |
|
|
|
|
|
• буллёзную или везикулёзную; |
|
|||||
• |
некротическую. |
|
|
|
|
|
• ОЛД характеризуются периодичностью течения и различ- |
||||||
|
Периодной степеньюранней лучевойтяжестиреакции. |
|
4периода. |
|||
Втеченииместногопатологическогопроцессавыделяют |
|
|||||
1. |
|
|
|
(первичная реакция) — про- |
||
является в виде лучевой эритемы, которая является следствием |
||||||
местного выделения гистамина в коже, вызывающего расшире- |
||||||
ние поверхностныхСкр тый периодкапилляров— |
и увеличение проницаемости со- |
|||||
судистой системы. |
объясняется тем, что после лучевого |
|||||
2. |
|
|||||
воздействияПериод острыхв течениевоспалительныхнескольких днейизмененийклеткикожисохраняют. |
свои |
|||||
жизненные функции. |
|
|
|
|
|
|
3. |
Период заживлен я. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
По выраженности изменений различают три степени тяжести, которые зависят в основном от дозы облучения.
Однократное воздействие ИИ, создающее в ростковом слое кожи поглощенную дозу равную или превышающую 6–8 Гр, вызывает видимые изменения.
ОсобенностиМестные лучевыеβ-дерматитовпоражения: при β-облучении
• β-частицы проникают в ткани на небольшую глубину, поэтому изменения не распространяются на подкожные структуры, а локализуются в собственно коже;
• при контактном облучении дерматиты характеризуются пестротой поражения, связанной с неравномерностью облучения поверхности кожи. развиваются при об - лучении, создающем в ростковом слое дозу в пределах 12–30 Гр. Приβ-дерэтоматитыпервичнаялёгкойэритемапениотсутствуеттяжести . Латентный период длится 21–25 дней. Клиническая картина периода разгара прояв-
78
ляется застойной гиперемией с последующей сухой десквамаци- |
|
ей и непродолжительными нарушениями пигментации. Застой- |
|
ная эритема имеет своеобразный фиолетовый или голубоватый |
|
оттенок и вызывает ощущение покалывания, жжения и боли. |
|
К концу второго месяца поврежденная кожа практически не |
|
отличается от здоровой. |
|
Легкие поражения подобного типа даже на сравнительно |
|
больших площадях кожи (25–30 % от общей поверхности тела) |
|
практическиβ-дерматитынесказываютсясредней тепенинаобщемтяжестисостояниипострадавших |
|
и не требуют специального лечения. |
развиваются при об- |
лучении,создающемвростковомслоедозувпределах30–100Гр. Первичнаяэритемаразвиваетсявпервыесуткиигаснетчерез 2–3дня.Латентныйпериоддлится2–3недели.Клиническаякар- тина периода разгара характеризуется появлением вторичной эритемы, которая сопровождается отёком, появлением на коже мелких быстроразрушающихся пузырей, слущиванием эпидер-
миса, т.е. развивается влажная десквамация.
Клинические проявления сохраняются до конца 2–3 месяца после облучения. В последующем еще в течение нескольких месяцев на месте поражения отмечается нарушение пигментации в виде деили гиперпигментированных участков.
β-дерматиты средней степени тяжести требуют несложного лечения, особенно при локализации на лице и в кожных складках, но не вызывают заметного ухудшения общего состояния.
развиваются при облучении, создающем в ростковом слое кожи дозу в пределах
β-д рматиты тяжёлой степени тяжести
100–150 Гр более. Первичная эритема развивается в первые часы после поражения. Латентный период длится 10–15 дней. Клиническая картина периода разгара характеризуется выраженными язвенно-некротическими изменениями кожи в виде мелких единичных очажков. Заживление язвочек затягивается до трёх месяцев и больше. На месте язвочки остаётся небольшой рубец, подобный оспенным дефектам кожи.
Для β-поражения не характерно развитие вторичных изъязвлений и выраженных дистрофических изменений за исключением случаев, осложненных инфекцией, а также имеющих анатомически неблагоприятную локализацию (кожные складки, места перехода от кожи к слизистой оболочке).
Волосяной покров полностью восстанавливается.
79
Местные лучевые поражения при гамма и нейтронном
Развиваютсяоблучении в глубине тканей вследствие большой проникающей способности, вовлекая в процесс различные анатомические образования — кожу, подкожно жировую клетчатку, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания и нервные стволы, мышцы, сухожилия, суставы, кости, внутренние органы, спинной и головной мозг.
Вклиническойкартинеместныхлучевыхпораженийвыделяют 4степенитяжестивзависимостиотместнойпоглощеннойдозы.
Лёгкая степень γ-дерматита развивается при облучении в дозе 6–12 Гр. Первичная реакция обычно отсутствует, скрытый период продолжается 3–4 недели. В периоде разгара наблюдается гиперемия кожи, лучевой поверхностный отёк, сопровождающийся ощущением жжения и зуда. Эритема сохраняется 5–7 дней и затихает. Наместепораженияпоявляетсяшелушениеилёгкаяпигментация.
При радиационном воздействии в дозе 12–20 Гр (средняя степень тяжести) первичная реакция может отсутствовать, либо проявляться в виде лучевой эритемы. Скрытый период длится до 2-х недель. В это время на пораженных местах может отмечаться локальный гипергидроз, лабильность вазомоторов, проявляющаяся образованием либо участков гиперемии, либо белых ишемических пятен.
В периоде разгара развивается эритематозно-буллезный дерматит с цианотичной гиперемией. Появляется общая реакция: повышаетсятемпературатела,вкровилейкоцитозиповышеннаяСОЭ.
В конце месяца пузыри либо рассасываются, либо вскрываются. Поверхностные эрозии эпителизируются и на пораженных участках выявляется атрофичная пигментированная сухая кожа, на которой в дальнейшем могут образоваться местный гиперкератоз и множественные телеангиоэктазии.
Облучение в дозе 20–29 Гр ведёт к тяжелому местному лучевому поражению, для которого характерна ранняя (появляется через 3–4 часа) первичная реакция в виде жгучей болезненной и отёчной эритемы.
Скрытый период укорочен до 4–6 дней.
В периоде разгара возникают резкие боли, гиперемия и отёк кожи, быстро формируются пузыри, образуются эрозии, развиваютсяпервичныерадиационныеязвы.Кместнымизменениямкожи присоединяется общая реакция организма: повышается температура, тахикардия, наклонность к гипертензии, выраженный лей-
80