4 курс / Оториноларингология / 9 Занятие / ПОРАЖЕНИЯ ОБОЛОЧЕК МОЗГА. ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

1

!

'

1 1

J

!

fl

Головной и спинной мозг покрыты тре­ мя оболочками: твердой, паутинной и мяг­ кой. Твердая мозговая оболочка (dura mater, pachymeninx) состоит из двух листков. На­ ружный плотно прилежит к костям черепа

ипозвоночника и является как бы их над­ костницей. Внутренний листок (собствен­ но твердая мозговая оболочка) представля­ ет собой плотную фиброзную ткань. В че­ репе оба этих листка прилежат друг к другу, только местами они расходятся и образуют особую стенку венозных синусов. В позво­ ночном канале между листками располо­ жена эпидуральная клетчатка - рыхлая жи­ ровая ткань с богатой венозной сетью.

Паутинная оболочка (arachnoidea) вы­ стилает внутреннюю поверхность твердой

имногими тяжами соединена с мягкой мозговой оболочкой. Arachnoidea как бы накинута на мозговое вещество и не погру­ жается в борозды. Мягкая мозговая оболочка

(pia mater, leptomeninx) покрывает поверх­ ность головного и спинного мозга, следует

за их рельефом, срастается с мозговым ве-

ществом.

Задние и передние спинномозговые ко­ решки, удаляясь от спинного мозга в сто­

роны и вниз, проходят сквозь мозговые

оболочки. Поэтому менингиты и другие менингеальные поражения могут вовлекать в процесс и корешки. Между мягкой и пау­ тинной оболочками имеется пространство, называемое субарахноидальным. В нем циркулирует цереброспинальная (спинномоз­ говая жидкость, ликвор). На основании мозга субарахноидальное пространство расширяется и образует большие полости, наполненные ликвором (базальные цистерны). Самая крупная из них расположена между мозжечком и продолговатым моз­ гом - cistema cerebellomedullaris (рис. 1 1 . 1 ) .

В позвоночном канале субарахноидаль­ ное пространство окружает спинной мозг.

С уровня его окончания (позвонки L г L 1 1 ) это пространство увеличивается в попереч­ нике и становится вместилитем конского хвоста (конечная цистерна, cistema termi­ nalis).

Цереброспинальная жидкость находит­ ся также внутри головного и спинного моз­ га, заполняя желудочковую систему: пра­ вый и левый боковые, 1 1 1 желудочек, силь­ виев водопровод, IV желудочек, централь­ ный спинномозговой канал. Из IV желу­ дочка она попадает в субарахноидальное пространство через парное отверстие Ма­ жанди и непарное отверстие Люшка в зад­ нем мозговом парусе.

Рис. 1 1. 1 . Строение ликворопроводящих путей го­ ловного мозга: 1 - отверстие Люшка; 2 - IV желу­ дочек; 3 - сильвпев водопровод; 4 - субарахнои­ дальное пространство; 5 - отверстие Монро; 6 - сагиттальный венозный синус; 7 - церебральная вена; 8 - пахионовы грануляции; 9 - 111 желудо­ чек; 1 О - большая церебральная вена (Галена); 1 1 -

твердая мозговая оболочка.

Цереброспинальная жидкость образует­ ся в клетках сосудистых сплетений мозга. Это послужило поводом к тому, что некото­ рые авторы называют plexus chorioideus

и tela chorioidea «хориоидной железой голов­ ного мозга».

Количество этой жидкости у человека

в подпаутинном пространстве, а в желудоч­ ках содержится всего 20-40 мл. Церебро­ спинальная жидкость вырабатывается не­ прерывно - примерно 600 мл в течение су­ ток - и также непрерывно всасывается в венозные синусы твердой оболочки го­ ловного мозга через арахноидальные вор­ синки. Скопление таких ворсинок в веноз­ ных синусах (особенно их много в верхнем сагиттальном синусе) называют пахионовы­ ми грануляциями. Приток и отток этой жид­ кости обеспечивает постоянство ее объема в желудочках и в субарахноидальном про­ странстве. Частично жидкость всасывается и в лимфатическую систему через влагали­ ща нервов, в которые продолжаются мозго­ вые оболочки. Движение цереброспиналь­ ной жидкости в разных направлениях свя­ зано с пульсацией сосудов, дыханием, дви­ жениями головы и туловища.

сDизиологическое значение церебро­ спинальной жидкости многообразно. Прежде всего - это гидравлическая подуш­ ка мозга, создающая механическую защиту от толчков и сотрясений. Вместе с тем она оказывается и внутренней средой, регули­ рующей процессы всасывания питатель­ ных веществ нервными клетками, поддер­ живающей в них осмотическое и онкотиче­ ское равновесие. Цереброспинальная жид­ кость обладает также защитными (бактери­

и позвоночника. Цереброспинальная жид­ кость циркулирует не только в желудочках и в субарахноидальном пространстве, она проникает в толщу мозгового вещества по так называемым периваскулярным щелям (пространства Вирхова-Робена). Неболь­ шое количество ее попадает и в периэндо­ невральные щели периферических нервов. Следует заметить, что в первые недели раз­ вития эмбриона питание нервной трубки

до развития сосудистой системы обеспечи­ вается ликвором. По мере созревания мик­ рокапиллярного русла в мозгу его питание обеспечивается в основном кровью. Одна­ ко ликворный путь доставки питательных веществ к нейронам сохраняется и у взрос­ лых. Часть глиальных клеток обладают на­ сосной функцией и в течение 1 мин всасы­ вают ликвор из желудочковой системы 8- 1 0 раз. Поэтому размеры желудочковой системы колеблются столько же раз в ми­ нуту: уменьшаются в фазе всасывания лик­ вора и увеличиваются при возврате ликво­ ра в желудочковую систему с продуктами метаболитов нейронов. В мануальной ме­ дицине эту ликворную фазу питания обоз­ начают «первичным дыхательным меха­ низмом мозга», и ее можно улавливать при краниальных техниках мануальной тера­ пии. Кроме того, при исследовании ликво­ ра, извлекаемого даже при люмбальной пункции дурального мешка, удается обна­ ружить патологические изменения жидко­

сти при различных заболеваниях вещества головного мозга.

При менингитах различной этиологии, также при кровоизлияниях в субарахнои­ дальное пространство и при некоторых других патологических состояниях разви­ вается клиническая картина, получившая название «синдром раздражения мозговых оболочек», или , короче, <<Менингеальный синдром>>. Частыми его слагаемыми оказы­ ваются: головная боль, рвота, болезнен­ ность при перкуссии черепа и позвоночни­ ка, повышенная чувствительность (общая гиперестезия) к световым, звуковым и кожным раздражениям. Типичным для раздражения мозговых оболочек является

тоническое напряжением некоторых групп скелетных мышц: 1) мышц, разгибающих голову; 2) мышц-сгибателей тазобедренных и коленных суставов. При тяжелых формах менингита стойкое тоническое напряже­

ние перечисленных мышечных групп при­ водит к образованию своеобразной позы. Больной лежит на боку, голова запрокину­ та кзади, бедра прижаты к животу, голени ­ к бедрам. Иногда тоническое напряжение распространяется и на мышцы, разгибаю­ щие позвоночник (опистотонус). Описан­ ное вынужденное положение тела в такой выраженной степени встречается сравни­ тельно редко, однако повышенное напря-

жение перечисленных мышц - постоянное явление при менингитах. Попытка пассив­ но согнугь голову кпереди (привести под­ бородок к груди) при раздражении мозго ­ вых оболочек встречает сопротивление

вследствие рефлекторного напряжения задпешейной мускулатуры ( рис . 1 1 .2) .

Симптом этот получил название <<ригид­ ность затылочных мышц». Правильнее гово­ рить о ригидности заднешейных мышц.

Очень характерен симптом , описанный

В. М . Кернигом. Симптом Кернига выявляют

с.1:едующим образом : лежащему на спине больному исследующий сгибает ногу в та­ зобедренном и коленном суставах строго под прямым углом (рис. 1 1 .3). В этом ис­ ходном состоянии п ытаются разогнуть но­ гу в коленном суставе, что при менингеаль­ лом синдроме встречает сопротивление . Сгибатели голени тонически напрягаются , выпрямить ногу в коленном суставе обыч­ но н е удается. Иногда появляется боль в мышцах (сгибателях голени ) , реже - в по­ яснице и вдоль всего позвоночника.

Рис. 1 1 .4. Исследование менингсальных симпто­ мов Брудзинского: а - верхнего; б - среднего; в - нижнего.

При исследовании тонуса заднешейных мышц (проба на ригидность мышц затьш­ ка) , также и при пробе Кернига, помимо указанных выше , возникают еще и отда­

ленные рефлекторно-двигательные явле­ ния. Они получили название «менингеаль­ ных симптомов БрудзинскогО» (рис. 1 1 .4).

Нагибание головы кпереди вызывает легкое сгибание обеих ног в тазобедренном

Брудзинского), а такое же сгибательмое дви­ жение в контралатеральной ноге при пробе Кернига - нижний симптом Брудзинского.

б

Рис. l l .S. Люмбальная пункция в положении боль­ ной на боку (а) и схема прохождения пункцион­ ной иглы (б).

Такое же движение ног может вызвать дав­ ление на область лонного сочленения (сред­ ний симптом Брудзинского). У ребенка, под­ нятого под мышки, наблюдается рефлек­ торное сгибание ног и приведение их к жи­

воту - симптом <<nодвешивания» по Лесажу. Каков механизм двигательных (тониче­ ских) расстройств при раздражении мозго­

вых оболочек? Распространена точка зре­ ния, что тоническое напряжение задне­ шейных мышц и мышц-сгибателей голени при менингите представляет собой рефлек­ торную защитную реакцию, уменьшаю­ щую натяжение задних корешков, ослабля­ ющую боль.

В настоящее время в описанных выше двигательных расстройствах можно видеть повышенный тонический рефлекс мышц на растяжение. Приходится думать, что

при пробе ригидности затьmка, при выяв­ лении симптома Кернига происходит до­ полнительное растяжение соответствую­ щих мышц и наиболее резкое проявление тонического миотатического рефлекса.

В заключение следует сказать, что если имеются симптомы раздражения мозговых оболочек и в ликворе обнаруживаются воспалительные изменения, то устанавли­ вается диагноз менингита. Кровь в ликворе указывает на субарахноидальное кровоиз­ лияние. Однако при различных заболева­ ниях (пневмония, аппендицит и др. ), осо­ бенно у детей, могут выявляться симптомы раздражения мозговых оболочек без ка­ ких-либо изменений цереброспинальной жидкости. В таких случаях говорят о ме­ нингизме.

Весьма важным для клиники является изучение циркуляции ликвора и измене­ ний его состава в патологических условиях.

Существует три способа получения це­ реброспинальной жидкости у больного : 1 ) поясничный прокол конечной цистер­ ны, 2) субокципитальный прокол мозжеч­ ково-медуллярной цистерны, 3) через фре­ зевое отверстие в черепе проколом боково­

го желудочка.

Наиболее принят в клинике поясничный прокол (люмбал ьная пункция). Эта процедура

сравнительно безопасна, техника ее не­ сложна. Пунктировать можно в положении больного и сидя, и лежа (последнее пред­ почтительнее). Больного укладывают на твердое ложе (топчан, стол, кровать со щи­ том) в положении на боку (рис. 1 1 .5).

Ноги должны быть согнуты в тазобед­ ренных и коленных суставах. Голова накло­ няется до соприкосновения подбородка с грудиной. Туловище сильно согнуто впе­ ред, чтобы выступали остистые отростки и увелмчивались промежутки между ними. Поверхность спины должна быть отвесной по отношению к ложу, и остистые отростки составляют горизонтальную линию. Голову можно уложить на плоскую подушку. В приданном положении больного удержи­ вает помощник (санитар, медсестра) . Боль­ ного надо предупредить, чтобы он лежал спокойно, не делал никаких движений во время процедуры.

Для определения места прокола прощу­ пывают наиболее возвышающиеся точки гребней подвздошных костей, отмечают их

и соединяют прямой линией помазком

сраствором йода. Это так называемая ли­

НШI Якоби: она проходит на уровне остисто­

го отростка позвонка LIV (по некоторым ав­

тора\1, в промежутке L н г L IV) - Пункцию

проводят между остистыми отростками Lн г LIV или L,v- Lv (у взрослых, кроме то­

го. \о!ежду L 1 1 - L ш ) - На этих уровнях уже нет

спинного мозга, омываемые ликвором ко­ решки конского хвоста отходят от иглы и обычно во время пункции не травмиру­ юrся. Для проведения поясничного проко­ да применяются специальные иглы. Свои1ш врач обрабатывает по одному из спо­ собов, рекомендуемых в хирургии. После :лого можно касаться только стерильных пре.:I\о!етов, а кожи больного - после ее об­

работки спиртом, 5% спиртовым раство­ ром йода.

После того как намечено место проко­

.'Ш . кожу вокруг на достаточно широкой IL'I ошади дважды обрабатывают 70% спир­ том. затем смазывают спиртовым раство­ ро!>t йода. Во избежание попадания раство­ ра йода на мозговые оболочки и раздраже­ ния их перед проколом излишек йода сни­ мают марлевым шариком, смоченным спиртом. После этого проводится местная анестезия 0,5% раствором новокаина. По­

_-уучается <<лимонная корочка>>. Вводить раствор новокаина в подкожную клетчатку не рекомендуется, так как это ухудшает пальпаторную ориентировку остистых от­ ростков. Раствор новокаина в количестве 3-5 мл инфильтрируют по ходу будушего прокола на глубину 2-4 см. Подождав при­ мерно полминуты, врач вкалывает пункци­ онную иглу непосредственно под остистым отростком вышележащего позвонка (обыч­ но Lш или LIV) строго по средней линии

1с очень небольшим уклоном вверх (угол

меюу линией направления иглы и поверх­ ностью спины должен составлять пример­ но so·). Вкалывать иглу следует медленно

и IL"I aвнo.

Прокалывая кожу, связки, врач испы­ тывает ощутимое сопротивление. После прохождения твердой мозговой оболочки (у взрослых это бывает на глубине 4-7 см,

вставляют в капюлю иглы наконечник со­ единительной трубки манометра и измеря­ ют ликворвое давление. В положении лежа оно равно в среднем 1 00- 1 80 мм вод.ст. В положении сидя ликворвое давление не­ сколько выше - 200-300 мм вод.ст. Для из­ мерения ликворного давления обычно ис­ пользуют простой водяной манометр.

Патологические процессы, локализую­ щиеся в полости черепа и в позвоночном канале, могут нарушать проходимость лик­ вора. Особенно отчетливо это бывает выра­ жено в позвоночном канале (при полном или частичном спинальном блоке). Блок может быть вызван опухолью, грыжей меж­ позвоночного диска, костным сдавленнем при компрессионном переломе позвонка, спайками при слипчином лептопахиме­ нингите.

В нормальных условиях сушествует тес­ ная взаимосвязь между венозным и лик­ норным давлением. Описанные ниже лик­ вородинамические пробы при блоке осно­ ваны на регистрации нарушения этого со­

отношения.

Проба Квекенштедта: помощник врача указательным и большим пальцами обеих рук охватывает нижнюю часть шеи и сдав­ ливает шейные вены в течение 5, максимум 1 0 с. О наступившем повышении венозно­ го давления в полости черепа судят по на­ буханию лицевых и височных вен, по по­ краснению с синюшным оттенком кожи лица и склер глазных яблок. Венозное пол­ нокровие головного мозга приводит к по­ вышению внутричерепного давления и увеличению давления ликвора. Высота ликворного столбика в манометрической трубке значительно повышается. После

прекращения сдавления вен ликворвое давление быстро снижается до первона­ чального уровня. Все это происходит при

проходимом субарахноидальномпростран­ стве. При полном блоке ликворных путей в пределах спинного мозга сдавление шей­ ных вен не повышает ликворного давле­

ния. При частичном блоке ликворвое дав­ ление поднимается незначительно и мед­ ленно снижается после прекращения сдав­

ления. Проба Пус сепа: голову больного приги­

бают к груди. При этом происходит частич­

мм вод.ст.

Рис. 1 1 .6. Кривая регистрации ликворадинамичес­ ких проб. По оси абсцисс - время; по оси орди­ нат - высота ликворною давления (в мм вод.ст.).

30-60 мм вод.ст. Возвращение головы в ис­ ходное положение понижает ликворное давление до прежних цифр. При блоке суб­ арахноидального пространства проба Пус­

сепа ликворнаго давления не повышает. Проба Стукея: помощник врача сдавли­

вает рукой брюшную стенку на уровне пуп­ ка в течение 20-25 с. В результате сжима­ ются брюшные вены и возникает застой

ввенозной системе позвоночного канала. Ликворное давление при этом повышается

в1 - 1 ,5 раза. Оно снижается до исходного уровня после прекращения сдавления . Та­ кая реакция ликворнога давления сохраня­ ется при наличии блока субарахноидально­ го пространства на уровне шейного или грудного отдела позвоночника.

Результаты ликворадинамических тес­ тов принято изображать графически: по го­ ризонтали отмечают фазу того или другого момента опыта, а по вертикали - высоту давления (рис. 1 1 .6).

По окончании измерений динамики

давления производят забор ликвора в про­ бирки обычно в количестве 3-5-8 мл для лабораторного исследования. Количество извлекаемого ликвора соразмеряют с состо­ янием больного, характером заболевания, уровнем давления, с задачами предстояще­ го исследования . По окончании перечис­ ленных манипуляций быстро извлекают пункционную иглу, место прокола смазыва­ ют спиртовым раствором йода и закрывают шариком стерильной ваты (лучше смочен­ ной коллодием). Больному предписывают

постельный режим на 2-3 сут. В первые

1 ,5-2 ч после пункции рекомендуют лежать

на животе без подушки.

Субокципитальная и вентрикулярная пунк­ ции производятся обычно нейрохирургом. В большинстве случаев извлечение 5-8 мл ликвора проходит без осложнений. Изред­ ка наблюдается постпункционный менин­ гизм (продолжающийся в течение несколь­ ких дней, могут появиться головная боль, рвота). Однако существуют заболевания, при которых проведение поясничного про­ кола опасно для жизни и требует особой осторожности. К ним относятся опухоли головного мозга, особенно при расположе­ нии их в задней черепной ямке. При подо­ зрении на опухоль задней черепной ямки, при большой внутричерепной гипертензии с застойными сосками зрительных нервов ликвор выпускают в минимальном количе­ стве ( 1 -2 мл) медленными каплями (умень­ шают просвет иглы мандреном). Необходи­ мо иметь наготове хорошо притертый шприц и теплый физиологический раствор для форсированного введения при появле­ нии признаков вклинивания. Поясничную пункцию у таких больных рекомендуется проводить в условиях нейрохирургическо­ го отделения . Требуется осторожность при назначении пункции больным в случаях опухоли спинного мозга (возможно усиле­ ние пареза и расстройств чувствительнос­ ти , так называемый синдром <<вклинива­ ния») . После извлечения нужного количес­ тва ликвора целесообразно повторить из­ мерение ликворнога давления , почти всег­ да оно бывает ниже исходного уровня.

Практическое значение может иметь определение индекса Айала (Ayala) по сле­ дующей формуле: количество взятого лик­ вора (в мл) умножают на цифру остаточно­ го давления ликвора (в мм вод.ст. ), полу­ ченное произведение делят на цифру на­ чального давления (в мм вод.ст. ) . У здоро­ вых лиц индекс колеблется в пределах 5,5-6,5. Индекс более 7,0 указывает на ги­ дроцефалию или серозный менингит, ин­ декс менее 5,0 характерен для блока суба­ рахноидального пространства.

В нормальных условиях цереброспи­ нальная жидкость имеет удельный вес 1 ,005- 1 ,007, реакция ее слабо щелочная, рН, подобно крови , близок к 7,4, количест­ во белка от О, 1 5 до 0,45 гjл. Неорганические вещества в ликворе содержатся в пропорции

примерно такой же, как в крови: хлориды - 720-740 мл% , калий - 16-20 мг% , кальций 5-6,5 мг% . Концентрация глюкозы в ликво­ ре примерно на 70% меньше, чем в сыворот­ ке крови и равняется 3-3,5 ммольjл. Состав ликвора в большой степени зависит от функции гематоэнцефалического барьера. По-видимому, эта биологическая перегород­ ка, отделяющая кровяное русло от ликвор­ ного, представлена, с одной стороны, стен­ кой капилляров, с другой - глией, в частно­ сти, астроцитарной. На существование та­ кого барьера указывает различие в составе крови и ликвора. Многие вещества, цирку­ лирующие в крови, не попадают в ликвор. Это относится и ко многим лекарственным препаратам. Поэтому при лечении невроло­ гических больных приходится иногда вво­ дить лекарственные средства (в частности, антибиотики) не в кровь, а непосредственно

вликвор (интратекальное введение). В нор­ ме существует некоторое отличие в составе вентрикулярного и люмбального ликвора

(табл. 1 1 . 1 ).

Анализ цереброспинальной жидкости

влаборатории проводится по следующей проrрамме: 1) физические свойства, 2) мор­ фологическое , 3) биохимическое , 4) бакте­ риологическое и вирусологическое и 5) им­ мунологическое исследования.

виться мутной от присутствия большого количества клеточных элементов. Иногда жидкость приобретает зеленовато-желтый цвет - так называемая ксантохромия (на­ блюдается при некоторых менингитах, после субарахноидального кровоизлияния, при опухолях мозга). Ксантохромия может сочетаться со склонностью ликвора к мас­ сивному свертыванию (этот застойный син­

дром Фруана, или компрессионный синдром Нонне, чаше наблюдается при объемных

процессах в нижней половине спинного

мозга) .

2. Морфологический анализ. Нормальная цереброспинальная жидкость содержит в 1 мл до 5 форменных элементов типа лимфоцитов. В патологических условиях число их может увеличиваться до десятков, сотен и даже тысяч. Такое явление называ­ ется плеоцитозом. Для подсчета числа кле­ ток в 1 мл ликвора используют смеситель для лейкоцитов крови и счетную камеру Фукса-Розенталя или Горяева. Производят подсчет клеток во всех 256 малых квадратах камеры. Объем жидкости над сеткой рав­ няется 3,2 мл . Принято поступать так: к числу подсчитанных во всей сетке каме­ ры белых клеток (эритроциты в счет на вхо­ дят) подводится знаменатель 3. Результат подсчета приобретает такой вид: 4/3 или 84/3 и т.д. Эти пробы соответствуют с до­ статочной для практики точностью числу белых клеток в 1 мл ликвора. В нормальной жидкости содержатся клетки только типа лимфоцитов. В патологических условиях в ликворе находят, помимо лимфоцитов, плазматические клетки, моноциты, тучные клетки, лейкоциты нейтрофильные и эози­ нофильные, rистиогенные клетки (в том числе макрофаги) . Иногда в ликворе обна­ руживают опухолевые клетки (саркоматоз, карциноматоз мозговых оболочек, медул­ лобластома мозжечка, другие мозговые но­ вообразования , расположенные близко от ликворных путей) . Такие находки имеют

важное диагностическое значение.

3. Биохимическое исследование ликвора

удобно начинать с белковой пробы Панди. Реактив - насыщенный раствор карболо­ вой кислоты. Техника реакции : прибавле­ ние к 0,5- 1 мл реактива 1 капли ликвора. При положительной реакции возникает помутнение, степень помутнения обозна­ чают числом крестов (от 1 до 4). Реакция указывает на повышение содержания белка в ликворе.

Количественное определение общего содержания белка производится по мето­ дике Робертса-Стольникава путем подсла­ ивания крепкой азотной кислоты к разным разведениям ликвора физиологическим раствором. Определяют максимальное раз­ ведение, которое первым даст образование белого кольца на границе двух жидкостей . По найденному критическому уровню из таблицы узнают цифру общего содержания белка. Нормальный ликвор содержит 0, 1 5-0,45 г/л белка - количество, во много раз меньшее по сравнению с сывороткой крови.

Реакцией Нонне-Апельта ориентиро­ вочно выявляют содержание глобулинавой фракции белка в ликворе. Сущность реак­ ции - осаждение этой фракции белка на­ сыщенным раствором сернокислого аммо­ ния. В пробирке смешивают равные объ­ емы этого раствора и ликвора. Повышен­ ное содержание глобулинов выявляется помутнением этой смеси. Различают 4 гра­ дации этого помутнения, выражаемые чис­ лом крестов.

При исследовании цереброспинальной жидкости, кроме указанных выше, приме­ няют еще коллоидно-химические методики.

Они основаны на свойстве патологическо­ го ликвора нарушать стабильность искус­ ственно приготовленного коллоидного раствора золота (так называемого Gо1dsоl ­ золотого золя). Переход золя в гель при этой реакции хорошо виден простым гла­ зом. Из красного раствор превращается

вкрасно-фиолетовый, фиолетовый, крас­ но-синий, синий, светло-синий или стано­ вится бесцветным.

Реакция коллоидного золота в ликворе предложена Ланге в 1 9 1 2 г. для диагностики

восновном нейросифилитических заболе­

ваний.

4. При ряде инфекционных заболева­

ний нервной системы оказывается необхо­ димым проведение бактериОJiогического ис­

следования цереброспинальной жидкости -

бактериоскопия и посев на питательные среды. Только таким путем можно с полной достоверностью установить этиологичес­ кий диагноз и назначить наиболее рацио­ нальное лечение. ПреЖде всего это отно­ сится с диагностике гнойных менингитов.

следования ликвора проводят для диагнос-

тики нейроинфекций и иммуновоспали­ тельных заболеваний нервной системы. Ддя этого проводятся полимеразная цеп­ ная реакция (ПЦР) , определение уровня аутаантител к рецепторам глутамата не­ NМDА типа, чувствительности иммуноци­ тов к нейроспецифическим антигенам и др. В ликворе обнаружены и количест­ венно определены основные фракции им­ муноглобулинов: JgA - носитель специфи­ ческих антител , его концентрация 1 -5 мг/л; JgG - его биологическая функ­ ция состоит в нейтрализации вирусов и токсинов, он происходит из плазмы кро­ ви и имеет концентрацию 5-50 мг/л; JgM ­ обладает большими размерами молекулы (М = 800 000) и мало проходит через биоло­ гические барьеры, поэтому его концентра­ ция в ликворе всего О, 1 -0,6 мг/л.

Наконец, при подозрении на сифили­ тическое поражение нервной системы сле­ дует проводить в ликворе реакцию Вассер­ мана и какую-либо из специфических се­ рологических реакций (РИФ, РИБТ) . Надо учитывать, что реакция Вассермана в лик­ воре проводится по особой методике, лик­ вора требуется больше, чем сыворотки (до

1мл).

Взаключение остановимся на описа­ нии некоторых характерных синдромов из­ менения ликвора, наблюдаемых в клинике (табл. 1 1 .2). В некоторых случаях у больных отмечается изолированное увеличение бел­ ка (гиперпротеиноз) в ликворе, количество

клеток остается неизмененным. Эту карти­ ну называют белково-клеточной диссоциаци­

ей. Она встречается при опухолях головно­ го и спинного мозга, при спинальном руб­ цово-спаечном процессе с блоком субарах­ ноидального пространства.

Чаще, однако, в ликворе наблюдается одновременное увеличение числа клеток (плеоцитоз) и увеличение количества белка (гиперпротеиноз). Такая картина ликвора бывает при менингоэнцефалитах, менин­ гомиелитах и менингитах различной этио­ логии.

Уже вид ликвора (помутнение) застав­ ляет подумать о менингите. Подсчет кле­ точных элементов выявляет плеоцитоз. Глобулинавые реакции оказываются поло­ жительными, общее содержание белка уве­ личено. Исследование мазка из осадка лик­ вора может выявить преимущественно

Заболевание

Норма

Опухоль мозга

Белок

0, 1 5-0,45 г/л

Повышен (от 0,6 до 10 r/л и выше)

Клетки

0-5

Норма (5-6)

Глюкоза,

мкмоль/л

3,0-4,4

Норма

Менингит:

Серозный

Гнойный

Субарахноидальное кроваизлияние

Повышено Бесцветная

Повышено Мутная (беловатый, зеленоватый цвет)

Повышено Кровянистая (цвет морса)

Норма

Повышен (до

0,6-0,9 r/л и выше)

Повышен (до 1 ,0)

нейтрофильный плеоцитоз, наличие гра­ мотрицательных диплококков. Особенно внутриклеточная их локализация вызывает подозрение на мениигококковый менин­ гит. Если обнаруживаются грамположи­ тельные внеклеточные диплококки, прихо­ дится думать о пневмококковом менинги­ те. Для уточнения диагноза требуются до­ полнительные исследования, в частности посевы ликвора, которые должны прово­ диться по всем правилам бактериологичес­ кой техники. Во избежание загрязнений их лучше всего делать так, чтобы пробирку с питательной средой прямо подставлять под капли жидкости из иглы во время люм­ бальной пункции. При подозрении на гнойный менингит наиболее подходящими оказываются питательные среды, содержа­ щие кровь или кровяную сыворотку. Сле­ дует упомянуть, что путем бактериоскопии ликвора и посева на среду Сабуро можно

при стоянии в пробирке появляется тонкая паутинаобразная пленочка. Из этой пленки можно высеять микобактерии, белковые пробы оказываются положительными. Число форменных элементов увеличено, но в меньшей степени, чем при гнойных менингитах, обычно преобладают лимфо­ циты. В мазке из пленки при окраске по ЦилюНильсену могут обнаруживаться

микабактерии туберкулеза. Посев ликвора на специальную для микабактерий тубер­ кулеза питательную среду может дать рост только через большой срок, измеряемый неделями. В составе ликвора при туберку­ лезном менингите есть еще одна своеоб­ разная черта: количество сахара имеет тен­ денцию к уменьшению.

При некоторь заболеваниях плеоци­ тоз по своей выраженности преобладает над степенью увеличения белка (клеточно­ белковая диссоциация). Это встречается при многих нейроинфекциях.

Очень важным симптомом может быть присутствие в ликворе эритроцитов или продуктов их распада. Этот признак указы­ вает на проникновение крови за пределы стенки сосуда и имеет важное значение в дифференциальной диагностике мозгово­ го инсульта. То же надо сказать о значитель­

ной примеси крови к ликвору, что бывает при субарахноидальном кровоизлиянии. В обоих случаях возникает вопрос, является ли примесь крови случайной, зависящей от травмы сосуда пункционной иглой, или у больного произошло кровоизлияние в по­ лости черепа или позвоночном канале.

Существует прием, с помощью которого можно установить, что кровь попала в лик­

вор случайно. Для этого собирают капаю­ щую ИЗ nунКЦИОННОЙ ИГЛЫ ЖИДКОСТЬ В не­

СКОЛЬКО пробирок. Если в каждой последую­

щей пробирке жидкость все больше очища­ ется от крови, значит, источник ее был близ­ ко и притекающие новые порции ликвора

циты в пробирках быстро оседают, надоса­ дочная жидкость остается бесцветной .

Быстро и четко так называемую путе­ вую кровь можно отличить от крови из суб ­ арахноидального пространства посред ­

ством нанесения капли вытекающего из пункционной и гл ы ликвора на белую фильтровальную бумагу. Если расплываю­

щееся пятно имеет равномерный розовый

или красный цвет, это указывает на гемо­ лиз вследствие длительного контакта крови с ликвором в субарахноидальном про­ странстве . При случайном попадании кро­

ви пятно имеет две зоны : красную (с агре­

гатами эритроцитов) в центре и бесцвет­

ную (от диффундирования н ормального ликвора) - по края м . Если примесь крови в ликворе связана

с геморрагическим инсульто м , жидкость

над осадком имеет желтоватый цвет ( ксан­

тохром ия ) . В мазке из осадка под микро­ скопом можно увидеть разрушенные эрит­

роциты , иногда макрофаги , нагруженные

кровяным п игментом .

Контрольные вопросы: 1 . Что входит в понятие «менингеальный

синдром»?

2. Каковы отличия симптомов менингита от менингизма?

3.Что такое спинальный блок субарахнои­ дального пространства и как его вы­ явить?

4.Каковы нормальные показатели содержа­ ния белка и клеток в ликворе?

5.Что такое «белково-клеточная диссоциа­ ЦИЯ•> и при каких заболеваниях она встре­

чается?