4 курс / Оториноларингология / 9 Занятие / Отогенные внутричерепные осложнения Лекция к экзамену

Отогенный сепсис. Тромбофлебит сигмовидного синуса

▪При остром и хроническом гнойном среднем отите одним из самых грозных и тяжёлых осложнений является сепсис. Инфекция при этом чаще всего проникает в кровоток через вены и синусы твёрдой мозговой оболочки – в этих случаях генерализации процесса предшествует тромбофлебит сигмовидного, реже – луковицы ярёмной вены, верхнего и нижнего каменистых и пещеристого синусов. Инфекция проникает в синус контактным путём – при переходе воспалительного процесса из сосцевидного отростка на прилегающую к нему наружную стенку сигмовидного синуса. При этом формируется перисинуозный абсцесс (наружный пахименингит). По мере развития воспалительного процесса поражается вся стенка синуса, вплоть до эндотелия, что является одной из причин образования тромба. Кроме того, утолщение стенки синуса приводит к замедлению кровотока в нём, что также способствует формированию пристеночного тромба.

▪Рост тромба может полностью обтурировать просвет синуса, что приводит к нарушению, а затем и прекращению оттока крови по синусам соответствующей стороны. Дальнейшее прогрессирование тромбообразования приводит к распространению тромба в обе стороны далеко от места образования. При распространении краниально (вверх) тромб заполняет поперечный синус, вниз распространяется сначала на луковицу, а затем на саму ярёмную вену, доходя иногда до v. brachiocephalica. Образование тромба начинается задолго до того, как микроорганизмы приникают в синус, поэтому в первые 9-18 часов тромб стерилен. А сама реакция тромбообразования рассматривается как своеобразная защита от генерализации инфекции. При неблагоприятных условиях и прогессировании воспалительного процесса, стенка синуса становится проницаемой для микроорганизмов и тромб инфицируется. Распад инфицированного тромба ведёт к проникновению инфекции в кровоток, то есть формированию септического очага и септикопиемии. Таким образом, тромбоз сигмовидного синуса не является синонимом сепсиса, при благоприятных условиях и своевременно начатом адекватном лечении тромб может оставаться стерильным.

Клинически отогенный сепсис может протекать в виде септицемии (ранняя форма) или септикопиемии (поздняя форма).

▪Ранняя форма представляет собой септическую реакцию, возникающую в первые дни заболевания острым отитом в связи с формированием тромбофлебита мелких вен сосцевидного отростка. В этом случае решающее значение имеет не характер очагового процесса, а способность организма противодействовать проникающей в кровоток инфекции путём формирования септической реакции. Это сравнительно легко обратимая септическая реакция, характерная для молодых субъектов и острых процессов в ухе. Прогноз относительно благоприятен.

▪Поздняя форма развивается как при острых, так и при хронических отитах. Основной её особенностью является предварительное формирование септического очага в сосудистой системе (тромбофлебит сигмовидного синуса). Симптомы отогенного сепсиса можно разделить на общие, очаговые (связанные с поражением крупных венозных сосудов – синусов твёрдой мозговой оболочки и ярёмной вены) и неврологические.

▪ Общие симптомы – одним из наиболее ярких является лихорадка, которая характеризуется быстрым подъёмом температуры до фебрильных цифр с потрясающим ознобом, и критическим падением температуры через несколько часов, сопровождающееся проливным потом. Учащение пульса соответствует изменению температуры. Таких скачков температуры в течение суток может быть несколько, поэтому необходима почасовая термометрия. Характерна бледность кожных покровов, не-редко с землистым оттенком, желтушностью кожи и склер. Желтуха при сепсисе возникает вследствие токсического гемолиза эритроцитов и поражения печени. В гемограмме изменения характерные для выраженного воспалительного процесса. При спинномозговой пункции определяется высокое давление ликвора, но состав его, как правило, не изменён. Окончательный диагноз сепсиса ставится после бактериологического исследования крови. Кровь необходимо брать во время озноба –в это время новая порция микроорганизмов попадает в кровоток. Однако, даже отрицательные данные бактериологического исследования не исключают диагноза, поэтому кровь необходимо брать многократно.

▪ К очаговым симптомам отогенного сепсиса

относятся симптом Гризингера и поражение луковицы ярёмной вены. Симптом Гризингера заключатся в появлении отёка и болезненности при пальпации мягких тканей заднего края сосцевидного от-ростка. Этот симптом возникает вследствие тромбоза эмиссарных вен, впадающих в сигмовидный синус. Специфических симптомов тромбоза луковицы ярёмной вены нет, поэтому основой его клинической диагностики является поражение IX,X и XI пар черепномозговых нервов, проходящих вместе с луковицей в ярёмном отверстии. Для поражения внутренней ярёмной вены характерна болезненность при пальпации вдоль переднего края грудинно-ключично- сосцевидной мышцы – симптом Уайтинга, отсутствие венозных шумов при аускультации внутренней ярёмной вены – симптом Фосса.

Принципы лечения отогенного сепсиса

▪Лечение отогенного сепсиса начинают с расширенного хирургического вмешательства на ухе с обязательным обнажением задней черепной ямки и ревизией стенки сигмовидного синуса. К сожалению, по внешнему виду синуса невозможно судить о его содержимом, поэтому при наличии септических симптомов необходимо провести пункцию синуса. Если в шприц поступает кровь, это свидетельствует о пристеночной локализации тромба. В этом случае возможна выжидательная тактика в течение нескольких дней. Если операция на ухе в сочетании с адекватной антибиотикотерапией не приводит к улучшению состояния больного, а также в тех случаях, когда кровь при осторожной аспирации в шприц не поступает, или при пункции в про-свете синуса обнаруживается гнойный экссудат, необходимо вскрытие и удаление тромба. При этом стенку синуса желательно обнажить до появления жидкой крови.

▪При тромбозе луковицы ярёмной вены,

последняя обнажается путём резекции верхушки сосцевидного отростка (операция Грунерта), стенка её разрезается, тромб удаляется. При распространении тромба на внутреннюю ярёмную вену, она обнажается разрезом по переднему краю грудинно- ключично-сосцевидной мышцы, перевязывается ниже тромба. Затем стенка вены рассекается и тромб удаляется. Та-кое хирургическое вмешательства направлено на предупреждение метастазирования гнойносептического процесса и удаление септического очага.

▪ Важным элементом лечения сепсиса является

адекватная антибиотикотерапия, дезинтоксикационное и дегидратационное лечение. В процессе лечения отогенного сепсиса возможно самопроизвольное разрешение септических метастатических очагов. Если этого не происходит, необходимо вскрытие и дренирование гнойников по общим принципам гнойной хирургии.

▪ В заключение следует сказать, что тяжелые внутричерепные осложнения, возникающие при хроническом гнойном среднем отите, следует рассматривать как неверную врачебную тактику при лечении воспалительного процесса в ухе, который требует широкого применения хирургической санации.

Общеполостная операция при синустромбозе

Пункция сигмовидного синуса