4 курс / Оториноларингология / 7 Занятие / Заболевания гортани Конспект

Непростая. Тяжело увидеть, она расположена ниже корня языка, и для того, чтобы посмотреть гортань, нужно использовать непрямые методики.

Для банального осмотра мы используем гортанное зеркало, которое заводится за корень языка, и мы в отраженном свете видим вход в гортань.

Современная диагностика – эндоскопия (жесткий или гибкий эндоскоп)

Гортань смотрится в двух положениях:

•при фонации – голосовые складки сомкнуты.

•при дыхании – голосовые складки разомкнуты, в виде треугольника.

Помимо осмотра голосовых складок, мы также можем обратить внимание на их подвижность, в норме они симметрично смыкаются по средней линии.

Лечение патологии гортани проводится с помощью прямой ларингоскопии.

Основные симптомы патологии гортани – достаточно патогномоничны.

1.Инспираторная одышка – Затруднен вдох. Затрудненный вдох только при патологии гортани, потому что при патологии НДП затруднен всегда выдох!

2.Кашель – при патологии гортани он отличительный: сухой и звучный, лающий, потому кашель - это резкий выдох при закрытой голосовой щели, так и формируется звук.

3.Охриплость голоса – дисфония (нарушение голосообразования) и афония (отсутствие голоса)

4.Дисфагия – нарушение глотания. Какова взаимосвязь? Верхний хрящ гортани – надгортанник, он подвижен, он обеспечивает разделение двух путей: пищеварительного и дыхательного. Когда мы едим, то надгортанник закрывается и предотвращает ход пищи в дыхательную трубку. Когда мы вдыхаем, то надгортанник поднимается и воздух устремляется

вдальнейшие дыхательные пути. При патологии надгортанника он не выполняет свою функцию и формируется синдром «поперхивания», когда пища или вода попадает в дыхательные пути.

Для каждого отдела гортани характерны свои симптомы и проявления:

•Вестибулярный отдел – дисфагия

•Голосовой отдел – дисфония

•Подголосовой отдел – респираторные расстройства (кашель или одышка)

Самая неприятная, страшная и опасная патология – это стеноз гортани.

Клинически стеноз гортани - это не просто сужение просвета, а сужение просвета, которое мешает потоку воздуха проходить в НДП.

Различают много классификаций, но знать надо две:

1 - Классификация по времени возникновения

Чем быстрее сформируется сужение, тем ярче будут проявления и хуже прогноз, потому что компенсаторные механизмы еще не успевают сработать.

1.Молниеносный (несколько секунд-минут) – при травмах и при попадании инородного

тела;

2.Острый (несколько часов или дней). Формируется часами, такие стенозы дает отек. Отек должен быть значительный, чтобы обтурировать просвет. Отеки могут быть любой этиологии: аллергический, воспалительный, идиопатический, нейрогенный и тд.;

3.Подострый (несколько недель). Формируется днями. Так растут пленки при дифтерии;

4.Хронический (несколько месяцев). Рост опухоли: дни, недели, годы.

2 - Классификация по стадиям

1.Компенсации – Стадия, характеризующаяся полной компенсацией гипоксии. Признаки стеноза присутствуют, но организм справляется, он поддерживает АД, пульс, учащается ЧДД, ЧСС, но при этом организм справляется. В покое одышка отсутствует, возникает только при физ нагрузке. Но физическая нагрузка больному с подозрением на стеноз гортани противопоказана. Для больного с подозрением на стеноз гортани физическая нагрузка=разговор. Иногда этого достаточно, чтобы спровоцировать одышку

2.Неполной компенсации (субкомпенсации) – Характеризуется всеми признаками гипоксии. Одышка в покое, синюшность носогубного треугольника, кончиков пальцев, ушей (акроцианоз – компенсаторная реакция, когда кровь при необходимости сбрасывается по шунтам

ипитает жизненно важные органы, а до более периферических структур не доходит). При неполной компенсации – участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Объективно – втяжения в над- и подключичных ямках, яремных ямках и межреберных промежутках. Вынужденное положение – больной всегда старается сохранить вертикальное положение, он будет облокачиваться (опора на руки)- облегчение работы дыхательной мускулатуры. Объективные цифры: что мы можем быстро измерить?: АД, пульс, ЧДД, сатурация. На фоне тахикардии и тахипное поддержание АД будет свидетельствовать о компенсации, падение АД на фоне тех же тахикардии и тахипноэ будут свидетельствовать о декомпенсации. Поэтому в стадию компенсации и декомпенсации все цифры будут выше нормы: ЧСС, ЧДД, АД.

3.Декомпенсации – Все признаки стеноза + потеря АД вплоть до потери сознания и летального исхода

4.Терминальная (асфиксия) – отсутствие дыхания. Терминальная стадия может привести к необратимой гипоксии. То есть в стадию декомпенсации восстановление дыхания приведет к полному выздоровлению, а в терминальную стадию восстановление дыхания не всегда приводит к полному выздоровлению в зависимости от времени, которое больной провел в асфиксии. Если это длительный промежуток времени, то какие-то необратимые процессы, обусловленные гипоксией в тканях ГМ и др органов могут привести к летальному исходу.

Лечение

Выбор метода лечения определяется в первую очередь стадией стеноза, во-вторую – причиной, вызвавшей стеноз.

Если мы имеем больного в стадию компенсации или субкомпенсации, то есть когда организм еще справляется, то и у нас есть время, чтобы справиться с причиной стеноза. То есть наши манипуляции в эти стадии направлены на устранение причин: удаление инородного тела, купирование отека, останавливаем кровотечение, вскрываем гематому и тд.

Если стадия декомпенсации, времени у нас мало, поэтому мы сначала восстанавливаем дыхание, а потом разбираемся с причиной. Выполняем трахеостомию, потом этиотропно лечим. 3 и 4 стадии – это показания к интубации или трахеостомии. Мы говорим об инородном теле, то, безусловно, интубация невозможна, мы делаем трахеостомию, если это отек, то предпочтительнее интубация.

В 1 – 2 стадии стеноза гортани лечение направлено на патологический процесс, вызвавший удушье: удаление инородного тела, вскрытие абсцесса гортани или соседних с ней органов; помимо этого проводится медикаментозная терапия по показаниям.

При 3 – 4 стадиях стеноза в первую очередь проводят хирургическое лечение – трахеостомию или интубацию, а в последующем – патогенетически обоснованную консервативную терапию.

Интубация.

Это введние трубки в дыхательные пути. Можно ввести через нос, можно через рот.

Также классифицируют по длительности нахождения трубки в организме:

Классификации интубации

1.По способу установки трубки

•оротрахеальная – через рот. Трубка достаточно широкая, поэтому она может находиться в просвете гортани ограниченный промежуток времени. Более эффективная, но короткосрочная. В настоящее время используется для наркоза (несколько часов);

•назотрахеальная – через нос. Трубка узкая, не вызывает пролежней, не вызывает деформации тканей, поэтому трубка может стоять до 5-ти суток. Используются для вентиляции дыхательных путей

2.По длительности

•кратковременная (анестезиологическая)

•продленная

•продлённо-прерывистая

Трахеостомия

Показания

1. Непроходимость верхних дыхательных путей (стенозы гортани, трахеи, инородные тела)

*Все остальные показания – показания, когда больной находится на искусственной вентиляции легких*

2.Дренирование дыхательных путей (при нарушении их продуктами аспирации или секреции).

3.Отсутствие спонтанного дыхания – для искусственной вентиляции легких.

4.Нарушение биомеханики дыхательного акта (при поражении ребер, дыхательной мускулатуры, например, при травмах грудной клетки).

Классификация трахеотомии по уровню разреза трахеи

•Верхняя – перешеек щитовидной железы смещаем книзу. Выполняется взрослым;

•Средняя – рассекаем перешеек щитовидной железы. Выполняем, когда не можем его сместить: при травмах или опухолях;

•Нижняя – перешеек щитовидной смещаем кверху. Выполняется детям.

Классификация по времени проведения

•Молниеносная – «на полу», подручными средствами

•Срочная – уже проводится в операционной, докатить успели

•Отсроченная – отсроченная на выполнение другой операции (остановка кровотечения и

др)

•Плановая – выполняется больным с опухолью, а также больным при долгом нахождении на ИВЛ (дольше 3-4 суток)

Канюли для трахеотомии.

•Одинарная трахеотомическая трубка – классика. С манжеткой, которая при раздувании фиксирует трубку в просвете трахеи. Наиболее легка для остановки, используется чаще.

•Если мы понимаем, что пациенту предстоит проходить с трубкой долго, то для этого нужна трубка, которая может быть легко извлечена при необходимости (промыть, прочистить

итд). Тогда используем двойную канюлю (трубка в трубке). При необходимости внутреннюю трубку извлекаем, проводим ее туалет и опять вставляем в наружную.

Коникотомия

Рассечение не трахеи, а рассечение гортани (гортанотомия). Мы рассекаем коническую связку, которая располагается между перстневидным и щитовидным хрящом.

Легко нащупываем щитовидный хрящ, то после него идет коническая связка, а затем перстневидный хрящ. При пальпации это легко найти.

Рассечение этой связки приводит к восстановлению дыхания в том случае, если не было обтурации выше.

Когда мы рассекаем коническую связку, мы попадаем в подголосовой отдел гортани, в котором и формируется отек СО при стенозе. Если стеноз гортани связан с наличием инородного тела, то рассечение подголосового отдела поможет восстановить дыхание. А если стеноз обусловлен отеком подголосового отдела, то рассечение этой связки не всегда может привести к восстановлению дыхания.

Оптимально манипуляция может быть выполнена инструментом, который называется коникотом

– выглядит примерно как шприц, мы устанавливаем его на проекцию конической связки и одним движением нажатием на поршень мы вводим канюлю и тем самым восстанавливаем дыхание. Срок стояния канюли в подголосовом пространстве – два часа. За два часа мы обязаны доставить пациента в хирургический стационар и выполнить классическую трахеостомию.

Острый эпиглоттит

Симптомы: быстрое развитие, с высокой температурой, боли в горле, усиливающиеся при глотании, дисфагией, иногда затруднением дыхания, регионарным лимфаденитом.

Клиника. В отечно - инфильтративную стадию - яркая диффузная гиперемия слизистой оболочки вестибулярного отдела гортани, стекловидный отёк надгортанника. При флегмонозной и абсцедирующей - надгортанник гиперемирован и приобретает шарообразную форму, инфильтрация слизистой распространяется на грушевидные синусы и черпалонадгортанные складки. При абсцедирующем эпиглоттите веден гной, просвечивающий через отечную слизистую оболочку.

Лечение.

•отечно-инфильтративной стадии: в/в введение преднизолона или дексаметазона, АБтерапия антибиотиками широкого спектра действия, местная АБ терапия, Дезинтаксикационная терапия, витамины.

•При абсцессе надгортанника его вскрывают ножом Тобельта под местной аппликационной анестезией 10% р-ром лидокаина, при флегмонозной форме делают насечки слизистой оболочки надгортанника на язычной поверхности.

Острый хордит (ларингит)

Лечение.

•щадящий режим с голосовым покоем;

•щадящая диета, запрещение острых блюд и курения;

•ингаляционная терапия.

Шприц для вливания в гортань

Если после ликвидации основных симптомов заболевания осиплость голоса остается, показано вливание в гортань лекарственных веществ антисептического действия с помощью гортанного

шприца. Вливание необходимо проводить при выполнении непрямой ларингоскопии в момент фонации, когда голосовые складки находятся в момент смыкания. Процедуру следует выполнять, не спеша, малыми порциями, буквально по каплям, с перерывами. Иначе лекарство будет влито в трахею, не затрагивая голосовые складки.

Острый стенозирующий ларинготрахеит или подголосовой ларингит или ложный круп

чаще всего встречается у детей от 6 месяцев до 2-х лет

Предпосылками к возникновению заболевания служат:

•Атопия.

•Вегетативная дистония в виде асимпатикотонии.

•Иммунодефицит.

Анатомо-физиологические особенности детской гортани. Это:

−-абсолютно малые размеры гортани;

−-воронкообразная форма;

−-пластинки щитовидного хряща сходятся под прямым углом;

−-голосовые складки короткие;

−-в подслизистом слое подголосовой области имеется рыхлая соединительная ткань, большое количество тучных клеток, кот. при дегрануляции выделяют большое количество медиаторов воспаления, регулирующих сосудистую проницаемость;

−-скопление лимфоидной ткани.

Симптоматика подголосового ларингита

•Приступообразность течения

•Инспираторная одышка

•Сухой кашель с лающим оттенком

•Дисфония (охриплость голоса)

Основные механизмы стеноза гортани при подголосовом ларингите

•Отёк и инфильтрация слизистой оболочки подголосового пространства

•Изменение количества и свойств секрета слизистой оболочки (гиперсекреция и загущение секрета)

•Ларингоспазм (раздражение рефлексогенных зон и психомоторное возбуждение)

Интенсивная терапия. Этапы:

•Ингаляция

•Интубация

•Трахеостомия

Показания к продлённопрерывистой интубации

Переход стеноза гортани от II к III стадии (неэффективность медикаментозного лечения) со следующими признаками

1.нарастание частоты дыхания

2.нарастание частоты сердечных сокращений

3.беспокойство (седативные препараты не эффективны)

4.гипертермия (литические препараты не эффективны).