4 курс / Оториноларингология / 7 Занятие / Аденоиды и заболевания гортани Конспект

1. Аденоиды и аденоидиты. Клинические признаки прямые и косвенные. Способы диагностики, дифференциальная диагностика,

лечение.

Патогенез гипертрофии: иммунодефицит = увеличенная нагрузка – рабочая гипертрофия – недостаточно – болезненная гипертрофия.

1 степень – педиатры и иммунологи

2,3 хирургически

ГИПЕРТРОФИЯ НОСОГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ (АДЕНОИДЫ)

Аденоиды - патологическая гипертрофия глоточной (носоглоточной)

миндалины (vegetatio adenoids), встречается обычно в возрасте от 3 до 14 лет. В период полового созревания, после 14 лет, глоточная миндалина уменьшается; у взрослых гипертрофия глоточной миндалины встречается редко.

- локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, могут заполнять весь купол, распространяться по боковым стенкам книзу, на глоточные отверстия слуховых труб.

Прикрепляясь широким основанием к своду носоглотки, они имеют неправильную форму, напоминающую петушиный гребень, и разделены глубокими расщелинами на несколько долек; имеют мягкую консистенцию и бледно-розовую окраску.

Морфологически – соединительнотканные перегородки, между которыми располагаются лимфоциты, местами организованные в фолликулы (шаровидные скопления лимфоцитов разной степени зрелости).

Три степени гипертрофии носоглоточной миндалины:

•I степень - аденоиды прикрывают 1/з сошника;

•II степень - закрывают 2/з сошника;

•III степень - хоаны закрыты полностью

Клиническая картина:

Местные симптомы: нарушение носового дыхания, гнусавость

(закрытого типа, глоточная миндалина закрывает свод носоглотки), нарушение венозного оттока, нарушение микроциркуляции - хронический гипертрофический ринит (по типу кавернозного, в период обострения могут быть прозрачные и даже гнойные выделения), постоянные слизистые выделения из носа, замедление мукоциллиарного транспорта (местный иммунодефицит), рецидивирующий риносинусит, храп , ушные симптомы (когда глоточная миндалина механически закрывает вход в слуховую трубу (на бок. Стенки носоглотки) = нарушение вентиляции и дренажа барабанной полости = жидкость - спайки): адгезивный (серозный) отит,

кондуктивная тугоухость (спайки и рубцы препятствуют движению слуховых косточек), инфекция может попасть в барабанную полость – сотрый гнойный средний отит.первичный тимпаносклероз; венозный застой в полости черепа – сосудистая энцефалопатия, добавляет нарушение звуковосприятия.

Общие: Дыхание через рот:

-диафрагма не сокращается – уменьшается отрицательное давление в грудной клетке = дыхание поверхностное, недостаточное (за счет межреберных м-ц)

-> нарушается венозный отток из черепа – застой – гипоксия - венозная энцефалопатия, симптом малой мозговой дисфункции (раздражительность, нарушения сна и речи) – капризы, недоволен

-воспалительное заболевания нижних дыхательных путей (вдыхание неочищенного холодного воздуха)

-нарушение защитной и пищеваритльной функции слюны – кариес, восп. Заболевания ЖКТ: сперва функциональные – затем хронические заболевания - гастриты, дискинезия желчных путей, хронические холециститы.

-изменение скелета: изменения угла наклона ребер к грудине (килевидная «куриная»/ вдавланная «грудь сапожника») – м/р мышцы гипертрофируются, меняют наклон ребер к грудной клетке

-лицо – гипертрофия жевательных м-ц (движения нижней челюсти) – готическое небо, вытянутое лицо (м-цы сплющивают лицевой скелет), нарушенный прикус, сглаженность носогубных складок, нижняя челюсть

–узкая и удлиненная, синяки под глазами - аденоидный вид лица (habitus adenoideus).

-развивается малокровие.

ДИАГНОСТИКА:

Задней риноскопия: можно определить величину и расположение аденоидов – увеличена глоточная миндалина.

Пальцевое исследование носоглотки - определяется ее консистенция, величина, особенности строения свода и задней стенки носоглотки, что важно и для дифференциальной диагностики.

Обзорная боковая рентгенография в боковой проекции также позволяет определить степень гипертрофии носоглоточной миндалины.

эндоскопические методы диагностики. Эндоскопами прямого (по общему носовому ходу) и бокового (как бы наверх) видения (через рот, линза 90о) – через нос и рот - можно тщательно осмотреть свод носоглотки, область слуховых труб, характер роста и расположение аденоидной ткани.

При наличии у детей аденоидов пальцевое исследование в подавляющем большинстве случаев сопровождается незначительным кровотечением: палец окрашивается кровью. Это обстоятельство можно считать одним из относительных признаков наличия аденоидов.

ДИФ. ДИАГНОСТИКА: с ангиофибромой носоглотки, мозговой грыжей, антрохоанальным полипом.

Ангиофиброма, в основном у мальчиков, отличается рецидивирующими кровотечениями в анамнезе, плотной консистенцией и выраженным сосудистым рисунком при задней риноскопии.

Антрохоанальный полип исходит из верхнечелюстной или клиновидной пазух, имеет ножку, гладкую поверхность и бледно-розовый цвет, может баллотировать при форсированном дыхании или пальпации.

Мозговая грыжа исходит из свода носоглотки, имеет гладкую овальную поверхность, серовато-голубой цвет.

ЛЕЧЕНИЕ зависит от степени гипертрофии миндалины и от клинических проявлений.

Гипертрофия аденоидов II-III степени является показанием к операции - аденотомии; при разрастаниях I степени показана консервативная терапия. В некоторых случаях, даже при незначительном увеличении аденоидов, когда нет выраженного нарушения носового дыхания, но имеется нарушение проходимости слуховой трубы,

частые отиты, понижение слуха, ребенку показано оперативное вмешательство - аденотомия.

Консервативные методы (иммунолог и педиатр):

иммунокоррегирующая, противовоспалительная - антигистаминная терапия,

гомеопатические средства местно: препараты, содержащие раствор серебра (колларгол, протаргол в нос), эуфорбиум - спрей в нос, лимфомиозот - по схеме, поливитамины, физиопроцедуры.

невозможно удалить вместе с капсулой) часто проводится как в стационаре,

так и в амбулаторных условиях, с предварительным обследованием, включающим клинический анализ крови, время кровотечения и время свертываемости, анализ мочи, при показаниях - и другие анализы, осмотр педиатра (терапевта), санация полости рта.

Операция производится кольцевидным ножом - аденотомом Бекмана под аппликационной анестезией, а в некоторых случаях и под кратковременным наркозом (эндотрахеальный наркоз).

Существует пять размеров аденотомов, по величине носоглотки подбирается соответствующий размер. Ребенка фиксируют простыней и усаживают на колени помощника, ноги ребенка зажимают между колен, а руками фиксируют его голову. Шпателем прижимают язык ко дну рта,

аденотом вводят в носоглотку по средней линии и продвигают вверх к куполу носоглотки по заднему краю сошника. При прижимании аденотома к куполу носоглотки и сошника аденоидная ткань входит в кольцо инструмента. После этого коротким и быстрым движением нож аденотома смешают книзу по задней стенке носоглотки, при этом аденоиды срезаются у основания и выбрасываются в полость рта или остаются висеть на тонкой полоске ткани, откуда их удаляют щипцами. Затем ребенок поочередно высмаркивается через обе половины носа.

Внекоторых случаях срезанные аденоиды попадают в нижний отдел глотки и проглатываются. Попадание аденоидной ткани в дыхательные пути опасно ввиду возможной асфиксии. В связи с возможностью таких осложнений предложены аденотомы, снабженные корзинкой или зубчиками, которые удерживают срезанные аденоиды.

После операции небольшое кровотечение быстро останавливается и ребенка отпускают домой через 2-3 ч после контрольного осмотра глотки. Рекомендуется постельный режим в течение первых суток, полужидкая негорячая диета; следует избегать физических нагрузок, резких движений.

Противопоказания - болезни крови (геморрагический диатез, гемофилия, лейкоз), тяжелые заболевания ССС, увеличение вилочковой железы. После острых воспалительных заболеваний дыхательных путей и перенесенных ангин операцию можно производить спустя 1-1,5 мес.

Внекоторых случаях остатки аденоидной ткани могут гипертрофироваться, особенно у детей младшего возраста, при этом возникает необходимость повторного хирургического вмешательства.

Эндоскопическая аденотомия под наркозом с визуальным контролем операционного поля эндоскопами под различным углом зрения. Такая тактика позволяет безболезненно и с хорошим визуальным контролем удалить аденоидные вегетации.

Осложнения при аденотомии. Иногда встречается кровотечение в

ближайшем послеоперационном периоде, связанное с массивным остатком миндалины. Производится повторная аденотомия для удаления остатков аденоидной ткани, назначается гемостатическая терапия. Возможно

инфицирование послеоперационной раны с развитием бокового или заглоточного абсцессов, повреждение устья слуховой трубы, попадание аденоидной ткани в дыхательные пути.

ГОРТАНЬ

Опасные рефлексы гортани в вестибулярном отделе – спазм и гортанный шок (гематома); вестибу-олосовой – граница двух эпителиев – часто рак и тд; подголосовой – выраженный подслизистый слой, очень быстро происходит отек (ложный круп, истинный - дифтерия).

Диагностика гортани: непрямая ларингоскопия, эндоскоп (срез линзы 7090о, линза смотрит вниз)смотрится в двух положениях – при дыхании и фонации (оценивают степень смыкания, симметричность – в норме – полное,симметричное , по средней линии);

Манипуляции при прямой ларингоскопии, под наркозом, под микроскопом.

Основные симптомы патологии гортани: инспираторная одышка, кашель

(лающий, сопровождается фонацией, сухой), охриплость голоса (дисфония), дисфагия (из-за нарушения работы надгортанника – поперхивание (?)поподание

вдых пути)

Взависимости от локализации: 1) Вестибулярный отдел – дисфагия 2) Голосовой отдел – дисфония

3) Подголосовой отдел – респираторные расстройства (кашель, одышка).

Подскладочный ларингит (ложный круп)

- проявление ОРВИ (осложнение) – острый стенозирующий ларинготрахеит

(laryngitis subchordalis, false croup) - острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовом пространстве. Чаще у детей 6 мес – 2-х лет (тк анатомически гортань более длинная и узкая трубка – склонна к быстрому формированию стеноза)

Предпосылки – аллергический анамнез, иммунодефицит, атопия, вегетативная дистония в виде асимпатикотонии.

Особенности детской гортани:

абсолютно малые размеры гортани, воронкообразная форма, мягкость хрящевого скелета.

пластинки щитовидного хряща сходятся под прямым углом, (у взрослы - острый) = голосовые складки у детей непропорционально коротки и в возрасте до 7 лет глубина гортани превышает ее ширину.

Узкий и вытянутый надгортанник может создавать условия для затруднения дыхания из-за подсасывающего действия струи воздуха.

В подслизистом слое подголосовой области имеется рыхлая соединительная ткань, значительное скопление лимфоидной ткани, большое количество тучных клеток, которые играют важную роль в регуляции сосудисто-тканевой проницаемости,

Клиническая картина. Заболевание начинается обычно с воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой, кашлем.

СИМПТОМЫ: связаны со стенозом – инспираторная одышка, за счет того, что в подголосовом отделе

формируется отек со, отек стенки-уменьшении размера - сопровождается втягиванием мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных

пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание нормализуется, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повторяться через 2-3 дня.

Пристуобразное течение (нарастают ночью – «царство вагуса») – Общее состояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью внезапно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов, дисфония (распространение на голосовые связки)

Механизм стеноза гортани:

1 – отек и инфильтрация со подголосового пространства 2 - Изменение кол-ва и свойств секрета со (гиперсекреция и загущеие,

липкий)

3 – ларингоспазм (раздражение рефлексогенных зон и психомоторное возмбуждение) – страх ребенка

Ларингоскопическая картина: валикообразная симметричная припухлость, гиперемия СО подголосового пространства (РИС). Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание.

ДИАГНОСТИКА. дифференцировать с истинным дифтерийным крупом: при подскладочном ларингите (ложном крупе) заболевание носит

приступообразный характер, голос при дифтерии хриплый, при подскладочном ларингите - не изменен, при дифтерии не бывает лающего кашля, при подскладочном ларингите не отмечается значительного увеличения регионарных лимфоузлов, в зеве и гортани нет пленок, характерных для дифтерии.

ЛЕЧЕНИЕ:

Если есть стеноз 1-2 стадии –консервативная (стероидные гормоны – регуляция проницаемости сосудов (преднизолон), мочегонные , стабилизаторы мембарн – избавление от отека, от гиперсекреции – бронхолитики, ларингоспазм – седативные.

3-4 – интубация, затем

Показания к продленно-прерывистой интубации

Переход стеноза гортани от 2 к 3 стадии (неэффективность медикаментозной терапии)) со следующими признаками:

-нарастание частоты дыхания

-нарастание ЧСС

-беспокойство (седативные не эффективны)

-гипертермия (литиеские препараты не эффективны)

Интубация – назотрахеальная (введение трубки через нос в дыхательные пути) на 3-4 дня

Классификация интубаций:

По способу установки

-оротрахеальная – короткая, для анестезиологических пособий, эндотрахеальный наркоз

-назотрахеальная – длительная, подключение к ивл

По длительности:

- кратковременная (анестезиологическая) -продленная -продленно-прерывистая Если нет возможности:

ТРАХЕОСТОМИЯ – показания: непроходимость верхней дых путей (стенозы, гортани, трахеи), дренирование дых путей (при нарушении их продуктами аспирации или секреции), отсутствие спонтанного дыхания

– для искусственной вентиляции легких, нарушение биомеханики дых акта (при поражении ребер, дых мускулатуры, - травма)

КОНИКОТОМИЯ – рассечение конической связки – в подголосовой отдел гортани , а не в трахею , если речь идет о отеке в подголосовом отделе ,то рассечение не всегда может привести к восстановлению дыхания.

КОНСЕРВАТИВНАЯ:

-эффективны ингаляции смеси противоотечных препаратов: 5% р-ра эфедрина, 0,1% р-ра адреналина, 0,1% р-ра атропина, 1% р-ра димедрола, гидрокортизона 1,0 и химопсина.

-антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста,

-антигистаминная терапия,

-седативные препараты.

-Показано и назначение гидрокортизона или преднизолона из расчета 2-4 мг/кг веса ребенка.

Благотворно действует обильное питье: чай, молоко, минеральные щелочные воды, отвлекающие процедуры - ножные ванны, горчичники.

Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс.

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ

-Стеноз гортани - сужени просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дыхательные пути, что приводит к недостаточности внешнего дыхания, выраженной в разной степени, вплоть до асфиксии

-самый опасный процесс может привести к летальному исходу быстро. Может быть, но не приводить к недостатку поступления кислорода, клинически имеет значимость, если оказывает такое влияние.

ОСТРЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

Острый стеноз гортани встречается намного чаще, чем стеноз трахеи. - более сложное анатомическое и функциональное устройство гортани, более развитой сосудистой сетью и подслизистой клетчаткой.

Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени, что, в отличие от хронического, не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы.

Основными клиническими факторами, подлежащими немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани и трахеи, являются:

•степень недостаточности внешнего дыхания;

•реакция организма на кислородное голодание.

и патологические механизмы. В основе и тех, и других лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах ЦНС и как ответная реакция происходит мобилизация резервов организма.

Приспособительные механизмы имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного паралича той или иной жизненной функции.

К приспособительным реакциям относятся:

•дыхательные,

•гемодинамические,

•кровяные;

•тканевые.

Дыхательные - одышкой, которая ведет к увеличению легочной вентиляции; в частности происходит углубление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц: спины, плечевого пояса, шеи.

К гемодинамическим - тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4-5 раз, ускоряет кровоток, повышает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани.

Кровяными и сосудистыми - мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.

Все эти механизмы могут в определенной степени уменьшить гипоксемию (недостаток кислорода в крови), гипоксию (в тканях), а также гиперкапнию (увеличение содержания углекислоты в крови).

Недостаточность легочной вентиляции может компенсироваться при условии поступления в легкое какого-либо минимума объема воздуха, который является индивидуальным для каждого больного. Нарастание стеноза, а, следовательно, и гипоксии, в этих условиях ведет к прогрессированию патологических реакций, нарушается механическая

функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен.

Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ острого стеноза гортани и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых: местные воспалительные заболевания - отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспалительные процессы - опухоли, аллергические реакции и др. Среди последних (экзогенных) наиболее часто - инородные тела, травмы гортани и трахеи, состояние после бронхоскопии, интубации. Общие заболевания организма - острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек и др., эндокринные заболевания.

КЛИНИКА. одышка, шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания, что связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе.

Необходимо отметить, что при стенозе на уровне гортани одышка носит инспираторный характер, голос обычно изменен, а при сужении трахеи наблюдается экспираторная одышка, голос не изменен.

У больного с выраженным стенозом появляется чувство страха, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступает гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная функция ЖКТ, мочевыделительная функция

почек. В случае продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты.

ПО СТЕПЕНИ:

I степень – до 50% обструкции;

II степень – 51-70% обструкции;

III степень – 71% - 99% обструкции; IV степень - просвета нет.

Классификация ПО ВРЕМЕНИ возникновения:

1-Молниеносный (несколько минут, секунд) – инородные тела, травмы 2-Острый (часы-дни) – засчет отека любой этиологии 3-Подострый (несколько дней - недель) – дифтерии 4-Хронический (несколько месяцев) – опухоль

ПО СТАДИЯМ: - развитие компенсаторных возможностей организма при гипоксии (повышение АД, ЧСС), но эта компенсация ограничена

1- Компенсации – полная компенсация гипоксии (возбужден,подвижен, активно рассказывает о процессе, одышки в покое нет, есть при нагрузке (при разговоре), объективные показатели (ЧСС, АД)

– выше нормы падения напряжения кислорода в крови и увеличение содержания

углекислоты (непосредственно раздражать ) -> усиливается деятельность дыхательного центра –> урежение и углубление дыхательных экскурсий, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели 5-6 мм.

2- Неполной компенсации (субкомпенсаци) – одышка инспираторная в покое, вовлечение дополнительной мускулатуры в дыхание (втяжение м/р промежутков, мягких тканей яремной, а также над- и подключичных ямок, раздувание (трепетание) крыльев носа) возможен акроцианоз (проявление централизации кровообращения), больной возбужден, объективные показатели – выше нормы

углубляются явления гипоксии, наступает напряжение работоспособности дыхательного центра, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4-5 мм.

3- Декомпенсации – «всё!(((» ссс не компенсирует гипоксию, вялый, адинамичный, нет тревоги, старается не разговаривать, двигаться, одышка в покое, акроцианоз, вспомогательная мускулатура, объективно – падение АД на фоне тахикардии и одышки

Стридор более выражен, напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Дыхание становится частым и поверхностным, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается

держаться за спинку кровати или другие предметы, что улучшает опору для вспомогательной дыхательной мускулатуры. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются чувство страха, холодный липкий пот, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым. Ширина голосовой щели

2-3 мм.

4- Терминальная (асфиксия) – симптомы клинической смерти. Дыхание свистящее, прерывистое, по типу Чейна-Стокса. Постепенно

паузы между дыхательными циклами увеличиваются и прекращаются совсем.

Ширина голосовой щели - 0-1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, АД не определяется, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий, зрачки расширяются. Наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает смерть.

ДИАГНОСТИКА : симптоматика, данных непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии. Необходимо выяснить причины и места расположения сужения.

Для различия ларингеального и трахеального стеноза имеется ряд клинических признаков. При ларингеальном стенозе затруднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспираторный характер, а при трахеальном - выдох (экспираторный тип одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызывает хрипоту, в то время как при сужении в трахеи голос остается чистым.

Дифференцировать острый стеноз следует с ларингоспазмом,

бронхиальной астмой, уремией. ЛЕЧЕНИЕ

Выбор зависит от стадии и причиной.

1-2 стадия – направленно на патологический процесс (можно купировать аллергический процесс, воспалительны, остановить кровотечении и тд) - возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани назначают дегидратационную терапию, антигистаминные средства, кортикостероидные препараты. При воспалительных процессах в гортани назначают массивную антибиотикотерапию, противовоспалительные средства. При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки.

При компенсированной и субкомпенсированной стадиях Наиболее эффективно проведение медикаментозного дестенозирования - комбинации антигистаминных, кортикостероидных и дегидратационных

препаратов, схема которой изложена в соответствующих разделах о лечении отека гортани.

3-4 – направленно на восстановление дыхания – трахеостомия или интубация, в последующем патогенетически обоснованная консервативная терапия.

При декомпенсированной стадии стеноза необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производится коникотомия, а затем трахеостомия.

По отношению к перешейку щитовидной железы в зависимости от уровня разреза различают верхнюю трахеотомию - над перешейком щитовидной железы, нижнюю под ним и среднюю через перешеек с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление является условным. Как правило, рассекается 2-3 полукольца трахеи.

- в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеотомии разрезают 2-3 кольца, при средней 3-4 кольца и при нижней 4-5 кольца.

Техника операции (верхняя трахеотомия). Положение больного обычно лежачее, под плечи необходимо положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. Иногда, при выраженном стенозе, когда лежа дыхание ухудшается, производят операцию в полусидячем или сидячем положении, в тяжелых случаях наступающей асфиксии - даже без анестезии. Обезболивание местное: 1% новокаин с примесью раствора адреналина 1:1000 (1 капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную кость, вырезку щитовидного и бугорок перстневидного хрящей. Для ориентировки можно бриллиантовой зеленью отметить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края перстневидного хряща на 6 см вертикально книзу строго по срединной линии. Рассекают поверхностную фасцию, под которой обнаруживается белая линия - место соединения грудиноподъязычных мышц. Последнюю надсекают и тупым путем раздвигают мышцы. После этого обозревается перешеек щитовидной железы, который имеет коричнево-красный цвет и на ощупь мягкий. Затем по нижнему краю перстневидного хряща производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смешается книзу и удерживается тупым крючком. Затем становятся видными кольца трахеи, покрытые фасцией. До вскрытия трахеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены, вкалывают острый крючок в щитоподъязычную мембрану и фиксируют кверху. Во избежание сильного кашля в трахею вводят через иглу несколько капель 2-3% р-ра дикаина. Остроконечным скальпелем вскрывают 2 и 3 кольца трахеи. Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко (0,5 см), чтобы не поранить заднюю, лишенную хряща, стенку трахеи и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Края отверстия в трахее раздвигают при помощи расширителя Труссо и вводят соответствующего размера трахеотомическую трубку, которую фиксируют с помощью марлевой повязки на шее.

В некоторых случаях в детской практике при стенозе, вызванном дифтерией гортани и трахеи, используется назо(оро)трахеальная интубация гибкой трубкой из синтетического материала. Интубация производится под контролем прямой ларингоскопии, продолжительность ее не должна превышать 3 сут. Если необходим более длительный срок интубации, производится трахеотомия, поскольку длительное пребывание интубационной трубки в гортани вызывает ишемию слизистой оболочки с последующим изъязвлением, рубцеванием и стойким стенозом органа.

ХРОНИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

- длительное постепенное патологическое сужение просвета гортани и трахеи, вызывающее гипоксемию и гипоксию в организме. Стойкие, обычно объемные морфологические изменения в гортани и трахее или в соседних с ними областях суживают их просвет, развиваясь медленно в течение длительного времени.

Причины хронического стеноза гортани и трахеи разнообразны. Наиболее частыми являются:

1)рубцовый процесс после оперативных вмешательств и травм или длительной трахеальной интубации (свыше 5 дней);

2)доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и трахеи;

3)травматический ларингит, хондроперихондриты;

4)термические и химические ожоги гортани;

5)длительное пребывание инородного тела в гортани и трахее;

6)нарушение функции нижнегортанных нервов в результате токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью и др.;

7)врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани;

8)специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис и др.).

Нередко в практике развитие хронического стеноза гортани связано с тем, что трахеотомия выполняется с грубым нарушением методики операции: вместо второго-третьего колец трахеи разрезается первое, при этом трахеотомическая трубка касается нижнего края перстневидного хряща, что всегда быстро вызывает хондроперихондрит с последующим тяжелым стенозированием гортани. Длительное ношение трахеотомической трубки и неправильный ее подбор также могут обусловить хронический стеноз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА зависит от степени сужения дыхательных путей и причины, вызвавшего стеноз. Однако медленное и постепенное нарастание стеноза дает время для развития приспособительных механизмов организма, что позволяет даже в условиях недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции жизнеобеспечения. Хронический стеноз гортани и трахеи оказывает отрицательное влияние на весь организм, особенно детский, что связано с кислородной недостаточностью и изменением рефлекторных влияний, исходящих из рецепторов, расположенных в верхних дыхательных путях.

Нарушение внешнего дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидивирующим бронхитам и пневмонии, что в конечном итоге приводит к развитию хронической пневмонии с бронхоэктазии. При длительном течении хронического стеноза к этим осложнениям присоединяются изменения сердечнососудистой системы.

ДИАГНОСТИКА основывается на характерных жалобах, анамнезе и симптомах. Исследование гортани для определения характера и локализации стеноза производят посредством непрямой и прямой ларингоскопии, применением бронхоскопии и эндоскопических методов, которые позволяют определить уровень поражения, его распространенность, толщину рубцов, внешний вид патологического процесса, ширину голосовой щели.

ЛЕЧЕНИЕ. Небольшие рубцовые изменения, не препятствующие дыханию, специального лечения не требуют, однако необходимо наблюдение, так как при старении рубца происходит его сморщивание и нарастание стеноза. Рубцовые изменения, вызывающие стойкий стеноз, требуют соответствующего лечения.

При определенных показаниях иногда применяют расширение, растягивание (бужирование) гортани возрастающими в диаметре бужами и специальными дилататорами в течение 5-7 мес. При тенденции к сужению и неэффективности длительной дилатации просвет дыхательных путей восстанавливают хирургическим путем. Оперативные пластические вмешательства на верхних дыхательных путях производятся, как правило, открытым способом и представляют различные варианты ларингофаринготрахеофиссуры. Эти оперативные вмешательства сложны в исполнении и носят многоэтапный характер.

Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядкеэ.

Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани.