4 курс / Оториноларингология / 5 Занятие / Фурункул, дерматит, рожа, перихондрит

Источник KingMed.info

Раздел IV. Болезни уха. Глава 16. Наружные отиты у детей

Наружный отит - воспаление наружного уха (ушной раковины и наружного слухового прохода); встречается во всех возрастных группах и характеризуется разнообразием клинических проявлений. В области ушной раковины и наружного слухового прохода возможно развитие любого дерматологического заболевания: дерматита, экземы, фурункулов, рожистого воспаления, различных инфекционных сыпей.

Коды по МКБ-10

Болезни наружного уха:

• Н60 Наружный отит.

Н60.0 Абсцесс наружного уха.

Н60.1 Целлюлит наружного уха.

Н60.2 Злокачественный наружный отит.

Н60.3 Другие инфекционные наружные отиты.

Н60.5 Острый наружный отит неинфекционный.

Н60.8 Другие наружные отиты.

Н60.9 Наружный отит неуточнённый.

•Н61 Другие болезни наружного уха.Н61.0 Перихондрит наружного уха.

Н61.8 Другие уточнённые болезни наружного уха.Н61.9 Болезнь наружного уха неуточнённая.

•Н62 Поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Н62.0 Наружный отит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках.

Н62.1 Наружный отит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках.

Н62.2 Наружный отит при микозах.

Н62.3 Наружный отит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.

249

Источник KingMed.info

Н62.4 Наружный отит при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

Н62.8 Другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Эпидемиология

Возрастание количества больных с заболеваниями наружного уха связано с неблагоприятным воздействием окружающей среды, широким и бесконтрольным применением медикаментов, вызывающих иммунологические сдвиги в организме, увеличением количества больных с аллергическим фоном. Чаще наружные отиты встречаются у больных сахарным диабетом, гиповитаминозами, аллергией, туберкулёзом, пациентов с нарушением иммунного статуса и т.д.

Воспалительные заболевания наружного уха бактериальной природы чаще возникают в старших возрастных группах. Грибковые поражения наружного уха наиболее часто отмечают у детей от 1 до 5 лет. Отмечено, что число больных с воспалительными заболеваниями наружного уха максимально в летний период, что связано с купаниями в реках и водоёмах.

Профилактика

Соблюдение гигиены наружного слухового прохода, предотвращение расчёсов и попадания в него воды.

Необходимо избегать травм при туалете наружного слухового прохода и ушной раковины. Для профилактики отомикозов не рекомендуется длительное и нерациональное применение антибактериальных средств.

Классификация

Предложено множество классификаций воспалительных поражений наружного уха, построенных на микробиологических, дерматологических наблюдениях и т.п. Единой общепринятой классификации наружных отитов в настоящее время нет.

Разлитое воспаление наружного слухового прохода

Наружный диффузный отит - острое или хроническое инфекционное разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода.

Код по МКБ-10

Н60.1 Целлюлит наружного уха.

Профилактика

250

Источник KingMed.info

Правильный гигиенический уход при гнойных отитах, искоренение привычки чесать или ковырять в ухе. Необходим регулярный и аккуратный туалет наружного слухового прохода.

Этиология и патогенез

Наружный диффузный отит - полиэтиологическое заболевание. Различают бактериальный, грибковый (относится к группе отомикозов) и аллергический характер процесса. Воспалительный процесс имеет разлитой характер с распространением в глубокие слои кожи, подкожную клетчатку, костный отдел и нередко на барабанную перепонку. Предрасполагающими факторами служат аллергия, обменные нарушения и оторея при хроническом среднем гнойном отите.

Значительную роль в развитии заболевания играет вид и вирулентность возбудителя. Из бактериальных возбудителей наиболее часто встречаются Ps. aeruginosa, E. coli, P. vulgaris, S. aureus.

Среди грибов-возбудителей наружного отита ведущая роль принадлежит дрожжеподобным грибам рода Candida и группе плесневых грибов. Чаще всего из плесневых грибов обнаруживают роды Aspergillus и Penicillinum, реже - Mucor и др.

Возможны ассоциации грибковой и бактериальной флоры.

Внедрению инфекции способствуют механические травмы (грубое удаление серы или отделяемого из уха твёрдыми предметами, расчёсывание кожи шпильками, спичками, пальцами), термические, химические и другие факторы: применение перекиси водорода у маленьких детей, мацерация при попадании воды в ухо, раздражение гноем при хроническом среднем отите. Развитию наружных отитов могут способствовать наушники для прослушивания музыки из-за давления наушника на стенки слухового прохода на фоне увеличенной влажности. Недостаток выработки ушной серы способствует тяжёлому течению воспалительного заболевания. Необходимо бережно удалять серу, принимая во внимание её бактерицидные и фунгицидные свойства, осуществлять механическую защиту кожи наружного слухового прохода от неблагоприятных экзогенных факторов. Инфицированию извне или активации условно-патогенной флоры способствует изменение кислотности кожи наружного слухового прохода, попадание мыльной воды. Влажное тепло летом и усиленное потение приводят к мацерации кожи, что, в свою очередь, облегчает проникновение инфекции в кожу.

Клиническая картина

Заболевание протекает в двух формах - острой и хронической. В острой стадии кожа слухового прохода припухает, краснеет, повышенно чувствительна; местами или сплошь её поверхностные слои отторгаются, обнажая влажную поверхность, продуцирующую жидкость. Отделяемое смешивается с отторгнутым эпителием,

251

Источник KingMed.info

разлагается. В результате весь слуховой проход заполнен дурно пахнущей кашицеобразной массой, состоящей из бактерий, гноя и эпидермиса (рис. 16.1, см. цв. вклейку).

Больных беспокоят зуд, гнилостные выделения из уха, интенсивные боли, усиливающиеся при движениях в височно-нижне-челюстном суставе (жевание, открывание рта) с возможной иррадиацией в височную и позадичелюстную область, а также болезненность при надавливании на козелок. Возможна гипертермия. Воспаление более выражено в хрящевой части слухового прохода, вызывая его сужение до степени, когда невозможно увидеть барабанную перепонку. Регионарные лимфатические узлы воспалены. Из слухового прохода воспаление распространяется на ушную раковину и барабанную перепонку. При хронической форме заболевания выражено утолщение кожного покрова вследствие инфильтрации и фиброза.

При грибковой этиологии - жалобы на зуд, болезненность (более характерна для детей младшего возраста), шум в ухе и ощущение заложенности. В процесс почти всегда вовлечена барабанная перепонка. Цвет отделяемого зависит от типа возбудителя: при микозе, вызванном плесневым грибом Aspergillus

niger, патологический субстрат серого цвета с чёрными точками, при Aspergillus flavus - жёлтого, заполняет слуховой проход в виде пробки; при воспалительном процессе, вызванном грибами рода Penicillinum, отделяемое серовато-жёлтое или зеленоватое; при кандидозе - белого цвета, более жидкое, иногда творожистой консистенции.

Снижение слуха по кондуктивному типу возможно при значительном сужении слухового прохода и обтурации патологическим отделяемым. При этом слух нормализуется после туалета слухового прохода и введения тонкой ушной воронки.

Диагностика

Диагностика основана на данных анамнеза (предрасполагающие соматические заболевания, микротравмы, купание в открытых водоёмах и бассейнах, а при грибковом поражении - системное и топическое применение антибиотиков и глюкокортикоидов, нарушение биоценоза кишечника) и клинического осмотра (надавливание на козелок болезненно, гиперемия и инфильтрация кожи, сужение слухового прохода, гнойно-эпидермальные массы, при введении узкой воронки нормализуется слуховая функция). Изменения в общем анализе крови неспецифичны и отражают воспалительный процесс (лейкоцитоз, иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ).

Этиотропная терапия определяется по результатам бактериологического исследования отделяемого из уха. При подозрении на грибковую природу воспаления проводят микологическое исследование (микроскопия нативных и окрашенных по Романовскому-Гимзе препаратов, культуральное исследование). Аудиологическое обследование играет вспомогательную роль для исключения

252

Источник KingMed.info

патологии среднего уха. При наличии сопутствующего поражения кожного покрова другой локализации показана консультация дерматолога.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с острым средним отитом (слуховая функция снижена) и мастоидитом. При мастоидите позадиушная складка отсутствует, изменения в большей степени затрагивают заушную область, область проекции антрума, на рентгенограмме или КТ височных костей определяют потерю воздухоносности и нарушение структуры и целостности клеток сосцевидного отростка. Дифференциальную диагностику проводят также с гнойным паротитом, для которого характерны припухлость и болезненность книзу и кпереди от наружного слухового прохода (в области проекции околоушной слюнной железы), сочетающиеся с обильным гноетечением из уха в случае прорыва абсцесса железы через санториниевы щели.

Лечение

Лечение проводят амбулаторно и в условиях стационара. Показаниями к госпитализации служат:

•интоксикация, требующая парентеральной антибактериальной терапии;

•выраженные локальные изменения;

•признаки перифокального воспаления;

•младший детский возраст;

•упорное и рецидивирующее течение;

•заболевания, способствующие развитию и усложнению наружного отита (сахарный диабет и т.д.);

•неэффективность амбулаторной терапии.

Рекомендуется урегулирование диеты, в частности устранение дефицита витаминов А, В, С. При обнаружении аллергического компонента воспаления показана гипосенсибилизирующая терапия.

Этиотропная терапия зависит от вида возбудителя. При бактериальном диффузном наружном отите до получения результатов бактериологического исследования отделяемого назначают антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины). При обнаружении синегнойной инфекции и неэффективности стартовой антибактериальной терапии применяют цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью. Средняя длительность терапии составляет 7-10 дней.

Местное лечение включает ежедневный туалет слухового прохода или промывание с дезинфицирующими средствами, введение лекарственных средств на турундах 3-4

253

Источник KingMed.info

раза в день на 1-2 ч, использование мазей [Бактробан♠, Левосин♠, Левомеколь♠, Лоринден С♠, Гиоксизон♠, Белогент♠, Белодерм♠, Белосалик♠, 2% линимента хлорамфеникола (Левомицетин♠), ушных капель Полидекса♠, Дексона-Д♠, Анауран♠], а также 3% борного спирта, 2% уксусной кислоты, 70% этанола, сока каланхоэ и других лекарственных средств. При зуде применяют 2-5% белую ртутную мазь, 1% рацементол в персиковом масле, 1-2% спиртовой раствор салициловой кислоты.

При микотическом дерматите проводят топическую и системную противогрибковую терапию флуконазолового, итраконазолового, кетоконазолового ряда. Необходимое условие успешного местного лечения - тщательное удаление микотических масс. Для топической терапии используют растворы клотримазола, хлорнитрофенола, нистатина, леворина, мази с циклопироксом, нафтифином, ушные капли Кандибиотик♠, 3% борный спирт, 2% уксусную кислоту. Длительность местного лечения составляет 3-4 нед, эффективность подтверждается троекратными отрицательными результатами микологического исследования. Необходимый компонент лечения - восстановление микробиоценоза кишечника. Из физиотерапевтических методов лечения используют лампу «Соллюкс», озонотерапию, лазеротерапию.

При хроническом течении заболевания применяют вакцинотерапию (местно при помощи турунд или в виде инъекций), стафилококковый анатоксин, а также аутогемотерапию.

Прогноз

Благоприятный, за исключением редких случаев злокачественного течения наружного отита при мукормикозе, а также у больных сахарным диабетом.

Фурункул наружного слухового прохода

Фурункул наружного слухового прохода (ограниченный наружный отит) - острое воспаление волосяного фолликула, сальной железы с ограниченным воспалением кожи и подкожной клетчатки перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода.

Код по МКБ-10

Н60.0 Абсцесс наружного уха.

Профилактика

Правильный гигиенический уход при гнойных отитах, личная гигиена (в том числе использование индивидуальных полотенец, постельного белья), лечение хронических гнойничковых заболеваний у членов семьи. Фурункулы нередко рецидивируют в результате расчёсов кожи слухового прохода.

254

Источник KingMed.info

Этиология и патогенез

Фурункулы наружного слухового прохода возникают в результате внедрения кокковой инфекции (чаще стафилококковой) в волосяные мешки и сальные железы при расчёсах кожи, при манипуляциях в ушах спичками, шпильками или инструментами, особенно при гноетечении из уха. Воспаление носит ограниченный характер, сопровождается поражением кожи и подкожного жирового слоя перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. Как и при других локализациях, существует стадийность развития фурункула: инфильтрация, абсцедирование, вскрытие, разрешение. Предрасполагающими факторами служат нарушение обмена, неполноценное питание, авитаминозы. Фурункул чаще возникает в передненижнем отделе слухового прохода, так как именно эту часть слухового прохода дети чаще травмируют; также может возникать и при общем фурункулёзе.

Клиническая картина

Жалобы на резкую боль в ухе, иррадиирующую по всей голове, обостряющуюся ночью. Интенсивность боли связана с сильным давлением воспалительного инфильтрата на надхрящницу, тесно спаянную с кожей и обильно снабжённую чувствительными волокнами. Боль усиливается при жевании и разговоре от давления суставной головки нижней челюсти на стенки наружного слухового прохода. Резкая боль возникает при надавливании на козелок и оттягивании ушной раковины. При резком сужении просвета слухового прохода снижен слух. Температура тела зависит от выраженности симптомов интоксикации, чаще она повышена.

При локализации на передней стенке слухового прохода выражена боль (раздражение тройничного нерва), на задней стенке слухового прохода - кашель и рвота (раздражение веточек блуждающего нерва). При отоскопии видно хорошо очерченное конусовидное или округлое возвышение красноватого цвета (рис. 16.2, см. цв. вклейку); иногда фурункулы множественны. Барабанная перепонка не изменена. Воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, на заднюю поверхность ушной раковины, сосцевидный отросток и веки. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны и болезненны. При расположении фурункула на передней или нижней стенке в области санториниевых щелей возможно распространение инфекции на околоушную железу.

Диагностика

Диагностика основана на типичных жалобах больного и данных осмотра (воспалительный инфильтрат конусовидной формы, после выделения стержня - кратерообразное углубление, источающее гной). В комплексе обследования исследуют кровь и мочу на содержание глюкозы и на стерильность. Рецидивирующие фурункулы наружного слухового прохода и общий фурункулёз служат показаниями к консультации дерматолога, эндокринолога.

255

Источник KingMed.info

Дифференциальная диагностика

При локализации отёка и припухлости в заушной области дифференцируют фурункул с мастоидитом, гнойным паротитом, врождённым околоушным свищом, новообразованием наружного слухового прохода.

Лечение

Показания к госпитализации те же, что и при диффузном наружном отите. Помимо устранения местных причин болезни, назначают антибиотики пенициллинового ряда, витамины. Для иммунокоррекции используют аутогемотерапию, введение стафилококкового анатоксина.

В стадии инфильтрации назначают турунды со спиртовыми растворами, мазями Бактробан♠, Левосин♠, Левомеколь♠ 3-4 раза в день на 1-2 ч, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапию. Для уменьшения зуда и предупреждения рецидивов рекомендуют смазывать поражённую кожу 1% раствором бриллиантового зелёного. При абсцедировании производят вскрытие фурункула в месте наибольшего выбухания под местной аппликационной или инфильтрационной анестезией, удаляют стержень и гной, при необходимости вводят резиновый дренаж. В последующем до прекращения выделения гноя используют турунды с гипертоническим раствором 3-4 раза в день на 40 мин, а далее - те же мази, что и в стадии инфильтрации.

Прогноз

Благоприятный. При лечении в стадии инфильтрации фурункул может рассосаться; обычно на 5-7-й день на его верхушке происходит гнойное расплавление кожи, некротический стержень вместе с гноем выделяется в слуховой проход. После отторжения стержня и выхода гноя боль стихает и быстро наступает выздоровление.

Экзема и дерматит наружного уха

Экзема наружного уха представляет собой серозное воспаление кожи с хроническим остро рецидивирующим течением и полиморфизмом элементов.

Коды по МКБ-10

Н60.5 Острый наружный отит неинфекционный. Н60.8 Другие наружные отиты.

Профилактика

Устранение общих причин, способствующих возникновению заболевания (нервные стрессы, аллергия, авитаминозы), а также местных раздражающих факторов; адекватный уход за кожей ушной раковины и наружного слухового прохода при всех гнойных воспалительных заболеваниях уха; отказ от местного применения лекарственных средств, раздражающих кожу ушной раковины и наружного слухового прохода; своевременное удаление серных и эпидермальных пробок.

256

Источник KingMed.info

Этиология и патогенез

Известны две этиопатогенетические теории - нейрогенная и аллергическая. Экзема может возникнуть как реакция непереносимости различных веществ (аллергическая форма) или на фоне соматических заболеваний. Важную роль в генезе экземы играет недостаточность иммунной системы. У детей возникает на фоне экссудативного диатеза, рахита, кишечных интоксикаций, аллергии, гормональных нарушений, сахарного диабета, грибковых поражений, туберкулёза, а также после тяжёлых психических травм и повреждения периферических нервов.

Развитию экземы способствуют раздражение кожи ушной раковины и слухового прохода выделениями из уха при остром и хроническом гнойном среднем отите, длительное применение мазей и примочек (особенно йодистых препаратов, ртутной мази), закутывание ребёнка, серная или эпидермальная пробка, расчёсы. Весной и осенью обострения экзематозного процесса возникают чаще.

Различают две формы экземы - острую и хроническую. При острой в процесс вовлечены только поверхностные слои кожи, при хронической - поверхностные и глубокие слои. Кожа ушной раковины и наружного слухового проход утолщена, в результате просвет слухового прохода значительно сужен, возникают трещины у входа в слуховой проход. В детском возрасте чаще диагностируют мокнущую форму экземы, а не сухую с шелушением.

Клиническая картина

Экзематозный дерматит локализуется у входа в наружный слуховой проход или в области заушной складки (особенно у детей раннего возраста), иногда распространяется на барабанную перепонку. В начальной стадии острой экземы возникает гиперемия, инфильтрация кожи ушной раковины и наружного слухового прохода. Слуховой проход резко сужен. Дети жалуются на постоянный и мучительный зуд в ушах, снижение слуха. В результате расчёсов возникают ссадины, мелкие пузырьки с серозным содержимым; при самопроизвольном вскрытии жидкость вытекает наружу, возникает мокнутие. При контакте жидкости с воздухом образуются корки серо-жёлтого цвета. Присоединение вторичной инфекции ведёт к развитию ограниченного или диффузного наружного отита. Присоединение стрептококковой и стафилококковой инфекции приводит к импетигинозной экземе, при которой образуются толстые коричневые корки с кровоточащей поверхностью. Нередко возникает нагноение регионарных лимфатических узлов. Наличие у больного общих заболеваний способствует переходу экземы в рецидивирующую или хроническую форму. Для хронической экземы характерно распространение процесса вглубь кожи, шелушение, трещины во входе в слуховой проход, мокнутие, зуд и утолщение кожи; возможно распространение инфекционного процесса на соседние области.

257

Источник KingMed.info

Диагностика

Диагностика основана на данных анамнеза (постоянный зуд в ушах, проявления экземы в других областях) и клинического осмотра (краснота, утолщение кожи, мокнутие, корки и шелушение).

Дифференциальная диагностика

Экзему необходимо отличать от рожистого воспаления наружного уха (нет зуда, пальпация поражённой области резко болезненна, чёткая граница воспаления), диффузного наружного отита бактериальной и грибковой этиологии (отрицательные результаты бактериологического и микологического исследования, отсутствие симптомов интоксикации, данные отоскопии).

Лечение

Лечение эффективно только при учёте общего состояния ребёнка и коррекции метаболических и иммунологических нарушений. В большинстве случаев лечение проводят амбулаторно. При выявлении сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение экземы (хронический средний отит, сахарный диабет и другие заболевания) проводят их лечение. Необходимо тесное взаимодействие отоларинголога с педиатром, аллергологом, дерматологом.

Огромное значение имеет организация правильного режима питания и общеукрепляющее лечение (витаминотерапия). Область поражения необходимо содержать в чистоте: волосы следует коротко подстричь или побрить, чтобы предупредить образование корок и облегчить применение местных лекарственных средств; запрещено мочить поражённую область. Ежедневно производят местный гигиенический туалет поражённой области эфиром или спиртом. Для смягчения зуда применяют припудривание тальком или цинка оксидом, обработку 1% рацементолом в персиковом масле. Для удаления корок используют стерильное масло или вазелин.

При мокнущей экземе хороший терапевтический эффект дают ежедневное орошение поражённой области аэрозолем Оксикорт♠, смазывание кожи 1,5% раствором бриллиантового зелёного и фукорцина, примочки с 5% раствором резорцинола (Резорцин♠), жидкостью Бурова, каратинолом. При шелушении назначают мази Оксикорт♠, 0,5% преднизолоновую мазь, Лоринден С♠, салицилово-цинковую пасту. Медикаментозное лечение сочетают с физиотерапией: УВЧ-терапия и ультрафиолетовое облучение в субэритемных дозах (сеанс 5-10 мин), озонотерапия, лазеротерапия. При аллергическом процессе необходимо также соответствующее лечение. При микробной экземе назначается антибактериальная терапия.

258