4 курс / Оториноларингология / 4 Занятие / Внутреннее ухо Конспект

тональные, речевые и ш у м о в ы е , при необходимости проводят исследование слуха с помощью ультразвука по Сагаловичу.

Тональная аудиометрия рассчитана на использование чистых тонов различных частот - от 100 до 8000 Гц. При речевой аудиометрии используют словесные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку, при шумовой —белый шум, получаемый с помощью звукового генератора, в сочетании с чистыми тонами.

В зависимости от силы раздражителя: пороговые и надпороговые.

С психофизиологической точки зрения два вида: субъективные и объективные. Субъективные методы, или субъективная аудиометрия, базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на сознательной, зависящей от его воли ответной реакции. Объективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях об­ следуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли.

Тональная пороговая аудиометрия - определение порогов восприятия звуков разной частоты при их воздушном и костном проведении. Для этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к звукам разной частоты, подаваемым через воздушные наушники или костный телефон. Результаты исследования заносят на специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограмма». Аудиограмма является графическим изображением порогового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиометрия прежде всего позволяет определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного, т.е. установить, имеется у него нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.

Признаки нарушения звукопроведения : повышение порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне низких и средних частот и в меньшей степени — высоких; слуховые пороги по костной провоимости сохраняются достаточно высокими, между пороговыми кривыми костной и воздушной проводимости имеется зна­ чительный так называемый костно-воздушный разрыв.

звуковосприятия: воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени; костно-воздушный разрыв практически отсутствует; в начальных стадиях нарушается преимущественно восприятие высоких тонов, а в дальнейшем — тонов на всех частотах; наличие обрывов пороговых кривых, т.е. отсутствие восприятия звуков тех или иных частот; наличие «островков» слуха, где сохранено восприятие звуков одной или двух частот; отсутствие на аудиограмме кривой костной проводимости.

Смешанная ил и комбинированная, тугоухость характеризуется наличием на аудиограмме при­ знаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, т.е. наряду с повышением порогов слуха при костной проводимости имеет место костно-воздушный интервал: потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костной проводимости.

Тональная надпороговая аудиометрия . При некоторых патологи­ ческих изменениях в рецепторе больного уха, например при нейросенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким звукам, при этом усиление восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем в здоровом ухе. Такое явление получило название

«феномен рекрутирования, или выравнивания, громкости» (recruitment phenomenon, s.loudness recruitment), а также известно как феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). Надпороговая аудиометрия позволяет на основании прямых или косвенных признаков выявить данный феномен, имеющий большое дифференциально-диагностическое значение для топического определения уровня поражения кохлеарного аппарата. М е т о д и к и : методы Фаулера, Люшера, SISI-тест — определение индекса чувствительности к короткому нарастанию звука.

Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом об­ следовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на непереносимость громких звуков, особенно больным ухом, наличие диссоциации между восприятием шепотной и разговорной речи: шепотную речь больной совсем не слышит или воспринимает у раковины, тогда как разговорную слышит с расстояния более 2 м; при проведении опыта Вебера происходят смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука; при камертональном исследовании внезапно прекращается восприятие звучания камертона при медленном отдале­ нии его от больного уха.

Иссл. Чувствительности к ультразвукам. Нормально слышащий человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до 20 кГц и более. При различных формах тугоухости, не связанной с поражением улитки, восприятие ультразвука сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых частот (до 8000 Гц) часто не совпадает, что позволяет уточнять характер поражения. Кроме того, большое значение имеет исследование латерализации ультразвуков. С одной стороны, оно дает возможность уточнить наличие латерализации в тех случаях, когда обычные звуки не дают четкой картины. С другой стороны, расхождение направления латерализации обычных звуков и ультразвуков имеет важное значение в диагностике, например при болезни Меньера.

Р е ч е в а я а у д и о м е т р и я . В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя способами: через воздушные наушники, через костный телефон и в так называемом свободном звуковом поле.

Устройство речевого аудиометра сходно с таковым тонального. Различие заключается в том, что, помимо генератора частот, используемого для заглушения одного уха, в речевом аудиометре имеется магнитофон, на ферромагнитной ленте которого записаны слова специальных речевых таблиц, с по­ мощью которых исследуют второе ухо. При подборе слов для таблицы учитывают основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическая мощность звука), частотную характеристику (акустический спектр), временную характеристику (длительность звука) и ритмико-динамичес- кий состав речи. Таблицы включают односложные и много­ сложные слова, содержащие высокие и средние частоты или преимущественно низкие частоты; они рассчитаны для иссле­ дования слуха у взрослых, а также детей дошкольного и млад­ шего школьного возраста.

Речевая аудиометрия основывается на определении поро­ гов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают величину, определяемую как отношение числа правильно по­ нятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую в процентах. Так, если из 10 предложенных на прослушивание

слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100 % раз­ борчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 слова, это будет 80, 50 и 20

% разборчивость соответственно, или пороги 100, 80, 50, 20 % разборчивости речи. Начальным, или первым, по­ рогом считается уровень слухового восприятия речи, а не ее разборчивости; этот порог характеризуется появлением у об­ следуемого восприятия звуков неопределенного характера. В норме он находится на уровне 0—10 дБ в зависимости от калибровки аудиометра. Порог 100 % разборчивости речи в норме чаще находится на уровне 20—30 дБ, т.е. равен уровню громкости шепотной речи, воспринимаемой нормально слы­ шащим человеком.

В отличие от тональной на речевой аудиограмме по оси абсцисс отложены уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ с интервалом в 10 дБ, по оси ординат — пороги разборчивости речи снизу вверх, от 0 до 100 % с интервалом в 10 %.

П р и н а р у ш е н и и з в у к о п р о в е д е н и я обычно достигается порог 100 % разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и рече­ вой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия речи отличается от нормы на столько децибелл, на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот (500—4000 Гц) согласно тональной аудиограмме.

П р и н а р у ш е н и и з в у к о в о с п р и я т и я порог слухового восприятия речи также соответствует средней степе­ ни тугоухости в диапазоне речевых частот согласно тональной аудиограмме. Что касается порога 100 % разборчивости речи, то здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от выра­ женности ФУНГ. При небольшой тугоухости и нерезко выра­ женном ФУНГ сохраняется порог 100 % разборчивости, при значительно выраженном ФУНГ этот порог может отсутство­ вать вследствие резкого и даже болезненного нарастания громкости. В подобных случаях дальнейшее увеличение гром­ кости речи приводит к прогрессирующему снижению разбор­ чивости. У таких больных относительно слабо выраженная ту­ гоухость, согласно тональной аудиограмме, сочетается с резко выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные дан­ ные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциации, обу­ словленной резко выраженным ФУНГ.

П р и р е т р о к о х л е а р н ы х ( р е т р о л а б и р и н т ­ ных ) п

о р а ж е н и я х также обнаруживается тонально-ре­ чевая диссоциация, но в отличие от указанной выше она не объясняется ФУНГ, так как при этой патологии он обычно от­ сутствует. Нарушение разборчивости в данном случае может быть обусловлено органическими расстройствами в проводя­ щих путях, слуховых центрах и корковых представительствах. При значительном нарушении звуковосприятия 100 % порог разборчивости речи, как правило, не достигается.

О б ъ е к т и в н а я а у д и о м е т р и я . Такое исследова­ ние приобретает особое значение для оценки состояния функ­ ции звукового анализатора при поражении его центральных отделов, проведении трудовой и судебно-медицинской экс­ пертизы. Безусловными рефлексами на звук являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс) и закрывания век (мигательный рефлекс). Чаще всего использу­ ют кожно-гальваническую и сосудистые реакции. При много­ кратном звуковом раздражении кожно-гальванический реф­ лекс может угасать, при болевом раздражении он сохраняется в течение длительного периода времени. Сочетая звуковое и болевое раздражения, можно выработать условный кожногальванический рефлекс и с его помощью определять

слухо­ вые пороги.

Сосудистую реакцию регистрируют с помощь плетизмогра­ фии. Используя звуковое раздражение в сочетании с другими безусловными раздражителями (болевой, холодовой и пр.), можно выработать условный рефлекс на звук и определять слуховые пороги.

У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появле­ нием картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подавае­ мые вначале громкие звуки заменяют более тихими и опреде­ ляют слуховые пороги. Исследование слуха у детей грудного и младшего возраста, а также у психически неполноценных лиц производят с помощью особого метода, представляющего собой сочетание аудиометрии с регистрацией на ЭЭГ потен­ циалов, вызванных в коре большого мозга звуковыми сигнала­ ми.

Этот метод, получивший название «слуховые вызванные по­ тенциалы»

(СВП), может быть использован и у лиц с нормаль­ ной психикой, поэтому он получил широкое распространение в клинической практике. Поскольку изменения ЭЭГ в ответ на звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) выражены слабо — меньше 1 мкВ, при регистрации производят их усреднение с помощью компьюте­ ра. Более широко используют коротколатентные слуховые вы­ званные потенциалы

(КСВП), дающие представление о состоя­ нии отдельных образований подкоркового пути слухового ана­ лизатора. Однако они не позволяют составить сколько-нибудь полное суждение о реакции на стимул определенной частоты (так как сам стимул должен быть коротким). В этом отноше­ нии более информативны длиннолатентные слуховые вызван­ ные потенциалы (ДСВП). Они отражают ответы слуховой коры мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие опре­ деленную частоту, звуковые сигналы, и их можно использо­ вать для оценки слуховой чувствительности на разных часто­ тах, т.е. составлять своего рода аудиограмму. Понятно, что это особенно важно в детской практике, когда обычная аудио-

грамма, основанная на осознанных ответах пациентов, не может быть применена. В то же время ДСВП легко дают арте­ факты, поэтому для их регистрации нужно использовать нейротропные успокаивающие средства, а в ряде случаев — нар­ коз.

В целом СВП — весьма заманчивая перспектива в аудиоло­ гической диагностике. В процессе научного изучения и прак­ тического использования СВП происходит их совершенство­ вание и расширение. Однако понятно, что речь здесь идет об электрических ответах, а не о слухе как о субъективном вос­ приятии, и нужно проявлять известную осторожность при трактовке результатов их регистрации во избежание непра­ вильных заключений при диагностике и вообще установлении нормального состояния слуховой функции.

Наконец, «объективным» методом является широко ис­ пользуемая в современной практической аудиологии акусти­ ческая импедансометрия. Она включает две процедуры: 1) тимпанометрию, представляющую собой регистрацию импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного измене­ ния внешнего (атмосферного) давления от максимума до ми­ нимума; 2) регистрацию рефлекса внутриушных мышц (в ос­ новном стапедиальной мышцы) на звуковое раздражение ба­ рабанной перепонки. Тимпанометрия позволяет оценить по­ движность тимпано-

оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает представление о слуховой функции. Применение обоих методов в сочетании с тональной аудиометрией способствует значительному улучшению диагностики ушных заболеваний как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обыч­ ной аудиометрии не представляется возможным.

Исследование функций вестибулярного анализатора К а л о р и ч е с к а я п р о б а . У обследуемого выясняют, не было

ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо провести отоскопию.

Благовещенской). В течение 10 с промывают наружный слу­ ховой проход, направляя струю воды по его задневерхней стенке.

Определяют время от конца введения воды в ухо до начала нистагма

— латентный период (в норме он равен 25—30 с). При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача, установленном слева при промывании правого уха (при про­ мывании левого — справа) на расстоянии 60—70 см от глаз, затем глаза фиксируют прямо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз определяют силу нистагма: если он наблюдается только при отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени, если нистагм

остается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то констатируют наибольшую, III, степень, если же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень.

Нистагм оценивают также по плоскости, направлению, амплитуде, быстроте; затем обследуемый переводит взгляд в сторону быстрого компонента, и в это время определяют про­ должительность нистагма. В норме продолжительность экспе­ риментального нистагма после указанной калоризации равна 30-60 с.

Тепловую калоризацию водой температуры 49 °С произво­ дят аналогично холодовой калорической пробе. При промыва­ нии холодной водой нистагм (его быстрый компонент) на­ правлен в сторону, противоположную той, на которой распо­ лагается исследуемое ухо, при

спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат на подлокотниках, запорная планка, предохраняющая обсле­ дуемого от выпадения из кресла, закреплена. Обследуемый за­ крывает глаза, его голову наклоняют на 30° вперед и вниз. Вращение производят равномерно: 10 оборотов вправо (по ча­ совой стрелке) за 20 с, после чего кресло резко останавливают. При этом ток эндолимфы в горизонтальных полукружных ка­ налах по инерции будет продолжаться вправо, следовательно, медленный компонент нистагма также будет направлен впра­ во, а быстрый компонент — влево.

Сразу после остановки кресла обследуемый должен быст­ ро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на расстоянии 60—70 см от его глаз.

Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, верти­ кальный), силе (I, II, III степени), амплитуде (мелко-, среднеили крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый) и продол­ жительности (в норме 20—30 с).