Xarris_E'.D._TB-VICh_(2e_izd.,_VOZ,2006)(ru)(ISBN_9244546345)(226s)-1

средств (один из главных барьеров доступности АРТ в бедных странах) быстро сокращается. Обсуждается изменение правил сертификации лекарственных средств, что позволит бедным странам импортировать более дешевые варианты исходных препаратов. Разрабатываются предварительные схемы, обеспечивающие надежное и безопасное назначение препаратов и их распределение на районном уровне. Примерный пере- чень основных лекарственных средств ВОЗ включает восемь АРВсредств. ВОЗ также опубликовала руководство для учреждений общественного здравоохранения по оптимизации подхода постепенного расширения АРТ в странах с ограниченными ресурсами. Эти разработки облегчают достижение поставленной цели – обеспечить к 2005 г. проведение АРТ у 3 млн жителей развивающихся стран.

АРТ становится все более доступной в странах с ограниченными ресурсами. Клиницисты, участвующие в лечении больных туберкулезом, должны быть хорошо знакомы с принципами и практикой проведения АРТ. Поэтому данная глава содержит краткие инструкции по АРТ, в том числе и по специфической терапии ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом. Более подробные и обширные рекомендации приведены в специальных инструкциях по АРТ. Быстрое развитие данной области медицины делает необходимым обращение к национальным и международным органам за регулярно пересматриваемыми руководствами. Специальный веб-сайт ВОЗ является полезным источником обновления инструкций (http://www.who.int/HIV).

11.2.АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

АРВ-препараты относятся к следующим двум основным классам: а) ингибиторы обратной транскриптазы (ИОТ); б) ингибиторы протеазы (ИП).

ИОТ в свою очередь подразделяются на следующие три группы:

1)нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НзИОТ);

2)ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ);

3)нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НтИОТ).

В таблице приведены АРВ-препараты, включенные в Примерный пере- чень основных лекарственных средств ВОЗ с апреля 2002 г.

относятся следующие: НзИОТ НтИОТ ННИОТ ИП

11.3.ПРИНЦИПЫ АРТ

Действие АРВ-препаратов основано на блокировании репликации и функционирования ВИЧ. Препараты должны назначаться в стандартизованных комбинациях (обычно три препарата одновременно). Монотерапия не рекомендована из-за быстрого и неизбежного развития лекарственной устойчивости возбудителя. Однако при особых обстоятельствах, например, при профилактике трансмиссии инфекции от матери к плоду, допустимы короткие курсы монотерапии. Терапия сразу двумя препаратами из группы нуклеозидов также не рекомендована, поскольку при этом не сокращается смертность от ВИЧ-инфекции на популяционном уровне.

11.4.ПРИНЦИПЫ ПОДХОДА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ К АРТ

Общий подход к борьбе с туберкулезом и к схемам его лекарственной терапии, согласно рекомендациям ВОЗ, должен быть стандартизированным. Аналогичный подход рекомендован ВОЗ и в отношении борьбы с ВИЧ-инфекцией. Подобный подход предусматривает стандартизацию и упрощение схем АРТ, благодаря чему облегчается эффективное осуществление программ борьбы с ВИЧ-инфекцией. Эффективное осуществление означает максимальную пользу для каждого пациента при сведении к минимуму опасности развития лекарственной устойчивости. Опыт проведения АРТ в регионах с ограниченными ресурсами остается весьма ограниченным, но все же и в этих странах возрастает применение АРТ. Результаты дальнейших исследований, направленных на проведение стандартизированных схем химиотерапии препаратами первого и второго ряда, определяет дальнейшие рекомендации ВОЗ.

ПРИМЕЧАНИЕ

Информация о схемах лечения, дозировках, побочных эффектах и взаимодействии лекарственных препаратов, обеспечивающая эффективную и безопасную терапию, приведена в руководстве «Антиретровирусная терапия в регионах с ограниченными ресурсами» (“Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings”. Geneva, WHO, Revision 2003).

Принципы подхода общественного здравоохранения остаются одинаковыми как в отношении противотуберкулезной терапии, так и АРТ. В обоих случаях успех лечения зависит от ряда основных обстоятельств. К их числу относятся: согласованная стратегия, диагностика и регистрация пациентов, стандартизированные схемы лечения при четком соблюдении таких условий, как бесперебойное обеспечение лекарственными препаратами, мониторинг программы и оценка ее эффективности посредством учета и отчетности о больных и результатах их лечения.

11.5.НАЧАЛО АРТ

Сохраняются определенные противоречия в вопросе об оптимальном сроке начала АРТ. Клиницисты в индустриально развитых странах ориентируются при решении этого вопроса на уровень РНК вируса иммунодефицита человека в плазме крови и на количество СD4+-Т-лимфо- цитов. Например, показанием для начала АРТ служит высокий уровень вирусной нагрузки (более 30 000 РНК-копий на 1 мл по данным РТПЦР). Эти затратные лабораторные тесты используют для определения стадии ВИЧ-инфекции и для мониторинга результатов терапии. Рекомендации ВОЗ применимы в странах с ограниченными ресурсами, где проведение указанных тестов может оказаться недоступным. Клиническая стадия заболевания (см. раздел 1.2.7) является важным критерием при решении вопроса о начале АРТ.

11.5.1.Взрослые и подростки с подтвержденной ВИЧ-инфек- цией

Рекомендации для начала АРТ

Противопоказаниями для начала АРТ служат тяжелая почечная или пече- ночная недостаточность, а также сопутствующие неизлечимые заболевания.

11.5.2.Младенцы и дети

11

Рекомендации для начала АРТ

1ПЦР ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ, или диссоциированный иммунный комплекс по антигену р24, или культура ВИЧ.

2Решение о начале АРВ-терапии также может быть принято у детей с тяжелой педиатрической стадией 2 (ВОЗ), если отмечается тяжелый рецидивирующий или персистирующий кандидоз полости рта не в неонатальном периоде, потеря массы тела, лихорадка или тяжелые повторные

бактериальные инфекции вне зависимости от количества СD4-клеток.

3Темпы снижения показателя СD4-клеток (если их определение доступно) должны учитываться при принятии решения о начале лечения.

4Многие из клинических симптомов, указанных в классификации ВОЗ как характерные для педиатрической стадии 2 или 3, не являются специфич- ными для ВИЧ-инфекции. Эти симптомы часто отмечаются и у детей без ВИЧ-инфекции в странах с ограниченными ресурсами. Поэтому при невозможности проведения тестирования на СD4-клетки младенцы в возрасте до 18 мес обычно не подлежат АРТ вне зависимости от клинической симптоматики.

11.6.РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ДОЗИРОВКИ АРВ-ПРЕПАРАТОВ

11.6.1.Взрослые и подростки 1

Лечение АРВ-препаратами быстро эволюционирует. Клиницисты должны придерживаться самых последних рекомендаций по лече- нию и по дозировкам препаратов. Полезным источником самых последних сведений в этом отношении является веб-сайт ВОЗ (www. who.int/HIV).

1Приведенные дозировки обычно применяются в клинической практике. Дозы, указанные в данной таблице, установлены на основании имеющихся клинических данных. Прием препаратов 1 или 2 раза в сутки признан предпочтительным, с тем чтобы способствовать большей приверженности пациента к проведению лечения. Дозировки рассчитаны на пациентов с нормальной функцией почек и печени. Дополнительная информация по каждому из препаратов может потребоваться при уточнении их дозировки для пациентов с нарушениями функции почек и печени. Коррекция дозировок возможна также в связи с потенциальным взаимодействием указанных и других лекарственных средств, назначаемых по поводу ÂÈ×-èí-

фекции или других заболеваний.

2Приведенная схема назначения препаратов обычно применяется в клини- ческой практике. Другие IDV/r-схемы приема препаратов, которые могут варьироваться от 800 мг/200 мг 2 раза в сутки до 400 мг/100 мг 2 раза

в сутки, также являются обычными для клинической практики.

3Возможно использование как плотных, так и мягких желатиновых капсул при назначении SQV в сочетании с RTV.

4Уточнение дозировок показано при комбинированном назначении препаратов из группы ННИОТ. Однако официальные рекомендации в настоящее время не могут быть предложены. Единственным советом может быть повышение дозы RTV до 200 мг 2 раза в день при его назначении в комбинации с EFZ или с NVP. Необходимы дополнительные сведения о взаимодействии между лекарственными препаратами.

11.6.2.Äåòè

В следующей таблице приведены дозировки АРВ-препаратов, рекомендованные детям.