09_31_00

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

гигантскими клетками — дериватами слияния макрофагов. Клетки, выстилающие канальцы с цилиндрами, могут подвергаться некрозу или атрофии. Считают, что свободные легкие цепи (белки БенсДжонса), фильтрующиеся через клубочки и претерпевающие реабсорбцию с помощью тубулярных клеток, для последних токсичны.

Витоге возникает склероз мозгового и коркового вещества и сморщивание почек (миеломные сморщенные почки). Помимо этого, у больных может развиться пиелонефрит, обусловленный предрасположенностью таких лиц к инфекции.

Болезнь отличается разнообразным течением. Одни пациенты с относительно легкими формами живут много лет, другие же погибают в течение 2—3 мес. С применением химиотерапии и других лечебных подходов все больше больных проходят “рубеж” 5-летней выживаемости.

Плазмоцитома (солитарная миелома). От 3 до 5% моноклональных гаммапатий составляют солитарные (одиночные) плазмоцитарные опухоли. Они могут возникать в тех же отделах скелета, что и очаги множественной миеломы, но чаще появляются в виде экстрамедуллярных поражений (особенно в легких и верхних дыхательных путях). Морфологически они сходны с опухолями при множественной миеломе. Примерно у 25% больных в сыворотке крови обнаруживаются парапротеины. При локализации в костях болезнь прогрессирует во множественную миелому у 60% пациентов, а при экстрамедуллярной локализации это наблюдается крайне редко.

Впоследнем случае болезнь излечима с помощью резекции опухоли или комбинированного лечения (хирургического удаления, а также химио- и радиотерапии).

Лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия Вальденстрема). Опухоль развивается у мужчин старше 50 лет, составляет около 5% всех плазмоцитарных заболеваний и построена из В-клеток разного вида — от мелких округлых лимфоцитов до плазматических клеток. Ее появление связывают с хромосомными транслокациями, затрагивающими IgH локус в хромосоме 14 и PAX5 ген в хромосоме 9, которые кодируют факторы транскрипции, регулирующие в норме дифференцировку В-клеток. Определяется М-компонент, в основном связанный с моноклональной продукцией IgM, в меньшей степени — с IgA и IgG.

Клинически эта опухоль напоминает другие лимфомы. Опухолевые В-лимфоциты инфильтрируют лимфатические узлы, костный мозг и селезенку. Резорбция костей не встречается. Главным отличительным признаком болезни является продукция больших

144

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

количеств IgM. Его содержание в сыворотке крови составляет 25—80 г/л. Этот белок нерастворим и при разведении в воде преципитирует.

Клиническая картина обусловлена повышенной вязкостью крови, вызванной высоким содержанием в ней IgM. Высокая вязкость препятствует нормальной циркуляции крови через капиллярную сеть, возникают осложнения в виде агрегации и сладжа эритроцитов. Появляется неврологическая симптоматика с головокружениями, парезами и ухудшением зрения. Встречаются небольшие кровоизлияния в слизистые оболочки вследствие либо нарушения кровотока, либо снижения функции тромбоцитов. Состояние больных облегчается с помощью плазмафереза (извлечение плазмы крови, но возвращение в кровоток форменных элементов) и цитотоксической химиотерапии, которая приводит к временной ремиссии. Выживаемость больных не превышает в среднем 5 лет.

Болезнь тяжелых цепей. При этом крайне редком опухолевом заболевании из группы моноклональных гаммапатий лимфоидная пролиферация в тканях сопровождается ведущим признаком — наличием в крови или моче специфических тяжелых цепей иммуноглобулинов. При каждой из трех форм болезни тяжелых цепей прогноз плохой. Самая частая форма — болезнь альфа (α )-цепей — обнаруживается у молодых людей, живущих в Средиземноморском регионе, некоторых регионах Азии и Южной Америки. Патологический процесс поражает клетки, продуцирующие IgA, и характеризуется массивной лимфоцитарной, плазмоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что может напоминать MALT — лимфому. Отмечаются атрофия кишечных ворсин, тяжелая мальабсорбция с поносом и гипокальциемия. Болезнь гамма (γ )-цепей, встречающаяся у пожилых людей, напоминает лимфому. У больных обнаруживают лимфаденопатию, анемию, гепатоили спленомегалию и соответствующую парапротеиновую аномалию. Продолжительность болезни варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. Наиболее редкая форма — болезнь мю (µ)-цепей — сочетается с хроническим лимфоцитарным лейкозом. Как и при лейкозе, отмечаются гепато- и спленомегалия, но лимфаденопатия незначительна.

Первичный или иммуноцит-ассоциированный амилоидоз. Эта форма амилоидоза обусловлена выработкой опухолевыми В-клетками легких цепей, а депозиты амилоида (AL-амилоида) построены из частично разрушенных легких цепей. Подробнее вопрос рассмотрен в лекции, посвященной иммунопатологическим процессам.

145

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Моноклональная гаммапатия неясной природы (доброкачественная моноклональная гаммапатия). Моноклональные белки можно обнаружить и у явно здоровых лиц. Частота такого обнаружения возрастает по мере старения человека: 1,5% протеинпозитивных лиц старше 50 лет и 3% — старше 70. Показано, что, например, у 0,5% вполне здоровых шведов выделяются парапротеины, но лишь 1% из них заболевает миеломой. Однако практические данные свидетельствуют о том, что у 75% людей, у которых продуцируются парапротеины, в ближайшем будущем разовьется системная злокачественная опухоль — миелома или другая опухоль лимфоретикулярной системы. Оставшиеся 25% лиц, у которых парапротеины синтезируются в так называемой доброкачественной форме, либо не имеют серьезных заболеваний (60%), либо с течением времени заболевают болезнями соединительной ткани или какими-либо другими хроническими заболеваниями.

Болезнь Ходжкина (устаревшее название — лимфогранулематоз) —

первый тип лимфомы, изученный клинически более 150 лет назад.

Внастоящее время болезнь Ходжкина — одна из наиболее частых форм злокачественных лимфом. Заболевание по частоте обнаружения имеет два возрастных пика — около 30 лет и пожилой возраст.

Вдиагностике этой болезни решающая роль принадлежит морфологическому исследованию. Более 100 лет назад К.Штернберг, делая первые и весьма детальные гистологические описания поражений при лимфогранулематозе, охарактеризовал маркерные диагностические элементы — специфические клетки. Их называют клетками Штернберга, а в последние годы чаще клетками Рида— Штернберга. В России используют также названия “клетки Бере- зовского—Штернберга” или “клетки Рида—Березовского— Штернберга” (РШ).

Э т и о л о г и я , п а т о г е н е з , и м м у н о ф е н о т и п . Причина болезни Ходжкина и происхождение клеток РШ обсуждаются. Было обнаружено, что варианты клеток РШ, найденные при типе заболевания с преобладанием лимфоидных клеток, экспрессируют В-кле- точные маркеры. В других вариантах эти клетки не экспрессируют специфические маркеры. Сложными исследованиями ДНК опухолевых клеток было показано, что все клетки одного пациента (при смешанно-клеточном варианте и нодулярном склерозе) имеют сходную мутацию и соответствуют В-клеткам герминативных центров лимфатических фолликулов. По-видимому, клетки лимфомы Ходжкина — трансформированные В-клетки герминативного центра, хотя происхождение из Т-клеток пока полностью отвергнуть нельзя.

146

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Что вызывает опухолевую трансформацию? В течение многих лет виновником считали вирус Эпстайна—Барр. Это мнение нашло молекулярное подтверждение. Геном вируса в 70% случаев может быть обнаружен в клетках РШ при смешанно-клеточном варианте

иреже — при нодулярном склерозе. Выявлено, что геном вируса сохраняется при клонировании клеток. Это означает, что инфицирование предшествовало опухоли. Таким образом, как при лимфоме Беркитта и В-клеточных лимфомах, у пациентов с иммунодефицитом инфицирование вирусом Эпстайна—Барр может быть одной из ступенек канцерогенеза лимфомы Ходжкина, особенно ее смешанно- клеточного варианта.

Остается неясным, каков патогенез вирус-отрицательных форм.

Обнаружено, что в вирус-негативных лимфомах Ходжкина имеется высокий уровень активированного NF-каппа (κ ) B — фактора транскипции, который в норме стимулирует В-клеточную пролиферацию

изащищает В-клетки от сигналов к апоптозу. Это может быть одним

из нормальных путей лимфогенеза. Некоторые протеины вируса Эпстайна—Барр активируют NF-κ B в инфицированных клетках, но к этому могут приводить и соматические мутации в неинфицированных клетках.

При исследовании клеток неопухолевого инфильтрата выявлено несколько цитокинов, секретируемых РШ клетками, в том числе ИЛ-5 (аттрактант и фактор роста для эозинофилов), трансформирующий фактор роста бета (фиброгенный фактор) и ИЛ-13 (может стимулировать клетки РШ по аутокринному механизму). В свою очередь, неопухолевые клетки могут выделять факторы, способствующие росту и выживанию клеток РШ (CD30 лиганд).

К л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а б о л е з н и Х о д ж к и н а . Ведущим признаком заболевания является увеличение лимфатических узлов. Чаще поражаются шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфатические узлы, реже — подмышечные и паховые. Внешне лимфатические узлы, пораженные болезнью Ходжкина, выглядят по-разному. В некоторых случаях они хорошо очерчены, увеличены, имеют резиноподобную плотность и серовато-розовую поверхность на разрезе. В других случаях лимфатические узлы спаиваются между собой, не очень четко очерчены и могут содержать желтоватые зоны некроза. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками фиброза на месте некрозов. Иногда отмечается болезненность увеличенных лимфатических узлов, особенно после приема алкоголя. Встречается анемия, как правило, вторичная, которая может

147

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

сопровождаться нейтрофилией и эозинофилией в периферической крови. Недостаточность клеточно-опосредованного иммунитета (особенно на ранних стадиях болезни) приводит к развитию оппортунистических инфекций: герпеса, туберкулеза, грибковых заболеваний.

В редких случаях болезнь начинается вне лимфатических узлов, возможна первичная локализация опухоли в селезенке, печени, легких, желудке, коже или костном мозге. У некоторых больных отмечаются перемежающаяся гипертермия (пирексия) низкой степени, потоотделение, зуд и снижение массы тела. Наличие других симптомов находится в соответствии с той или иной стадией болезни. Определение стадий имеет не только прогностическую важность, но и в значительной мере определяет лечебный подход. С этой целью применяют комплексное обследование, которое должно включать рентгенологическое исследование, лимфангиографию, компьютерную томографию (для оценки возможного поражения печени и селезенки), исследование биоптатов лимфатических узлов и костного мозга. Иногда в ходе обследования производят биопсию печени.

К л и н и ч е с к и е с т а д и и б о л е з н и Х о д ж к и н а [каждая стадия подразделяется на два варианта в соответствии с тем, имеется системная симптоматика (А) или ее нет (В)].

I стадия. Болезнь ограничена одной группой лимфатических узлов(I) или в процесс вовлечена какая-либо одна внеузловая (органная или тканевая) зона (IЕ).

II стадия. Болезнь ограничена несколькими группами лимфатических узлов по одну сторону от диафрагмы (только выше или только ниже) (II) или же протекает с минимальным вовлечением в процесс внеузловой зоны (ткани или органа), при этом селезенка приравнивается к лимфатическому узлу (IIЕ).

III стадия. Поражены группы лимфатических узлов по обе стороны от диафрагмы (III), с возможным вовлечением селезенки (IIIS). Ограниченное вовлечение в процесс внеузловой зоны (ткани или органа) (IIIE) или вовлечение и селезенки, и внеузловой ткани или органа (IIIES).

IV стадия. Диффузное или многоузловое вовлечение в процесс одного или более внеузловых органов (например, костного мозга или печени) с или без поражения лимфатических узлов.

Болезнь Ходжкина редко ограничивается пределами первоначально пораженных групп лимфатических узлов. Развивается инвазия в близлежащие ткани и органы, возможна транспортировка опухолевых клеток (метастазирование) по лимфатическим путям сначала

148

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

в соседние, затем в отдаленные лимфатические узлы. Селезенка может вовлекаться в процесс на относительно ранней стадии болезни, она увеличена, плотная. Пульпа селезенки на разрезе красная,

смножественными бело-желтыми сливающимися очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, (“порфировый”) вид (“порфировая” селезенка напоминает на разрезе порфир — вид гранита). Позднее поражаются костный мозг и печень. Возможно, это обусловлено гематогенным распространением опухолевых клеток. Затем уже в разных органах, не относящихся к лимфоретикулярной системе, появляются метастазы.

Болезнь имеет два ведущих патогистологических признака. Первый — клетки Рида—Штернберга — важнейший компонент опухолевого инфильтрата. Распознавание этого признака имеет диагностическое значение. Клетки Рида—Штернберга крупные, обладают двумя ядрами, иногда зеркально похожими (классический тип), либо двухлопастным ядром с вырезкой в ядерной мембране или раздвоением и наложением одной части ядра на другую. Возле ядерной мембраны конденсирован гетерохроматин. При каждом из этих вариантов в центре ядра или его обеих лопастей есть крупное, иногда эозинофильное ядрышко, окруженное светлой зоной. Клетку

ссимметричными ядрами и хорошо выраженными ядрышками сравнивают с глазами совы. Цитоплазма клетки Рида—Штернберга хорошо развита и отличается амфофильностью (окрашивается и основными, и кислыми красителями), а также пиронинофилией (воспринимает пирониновые красители вследствие высокого содержания РНК).

Наряду с классическими типами клетки Рида—Штернберга определяются и другие варианты этих клеток. Один из харатерных типов — одноядерная клетка Ходжкина — часто помогает идентификации метастатических поражений печени и костного мозга, при которых классические формы клетки Рида—Штернберга редки. Другие варианты клеток Рида—Штернберга — лакунарные клетки, имеющие по периферии цитоплазмы вакуоли (при малом увеличении создается впечатление ядра, “взвешенного” в оптически пустом пространстве); лимфогистиоцитарные клетки L- и Н-типа (клетки типа кукурузных зерен) с многолопастными или спирально свернутыми ядрами с относительно небольшими ядрышками, часто можно видеть полиморфные многоядерные клетки.

Вторым важным патогистологическим признаком болезни Ходжкина является то, что клетки Рида—Штернберга вызывают выраженный клеточный ответ, который прогрессивно “размывает”

149

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

архитектонику пораженных лимфатических узлов. Такой ответ включает в себя не только лимфоцитарную, плазмоцитарную, гистиоцитарную, нейтрофильную и эозинофильную реакцию, выраженную в различных пропорциях, но и фиброз. Существует 4 патогистологических типа болезни Ходжкина.

1.Лимфоцитарное преобладание (преобладание лимфоидной ткани). Этот тип составляет около 10% всех случаев болезни Ходжкина

ивстречается главным образом у молодых мужчин. Лимфоцитарному преобладанию свойственны два главных признака: наличие L- и Н-клеток (кукурузных зерен), в то время как классический вариант клеток Рида—Штернберга выявляется крайне редко, в инфильтрате большое количество лимфоцитов и гистиоцитов. Гистиоциты могут формировать мелкие гранулемы.

2.Нодулярный склероз. Это наиболее распространенный тип заболевания, в Европе и Северной Америке составляет 60—70% случаев болезни Ходжкина, в тропических регионах встречается гораздо реже. Заболевают в основном взрослые, чаще женщины. Патогистологическая диагностика основывается на обнаружении группы лимфатических узлов, каждый из которых окружен толстыми фиброзными тяжами. Определяются классические клетки Рида— Штернберга, хотя более характерны клетки лакунарного типа. В опухоли преобладают лимфоциты или имеется смешанно-клеточ- ный тип инфильтрата. Тогда это нодулярный склероз 1-го подтипа. Если в большинстве узлов отмечается заметное лимфоцитарное истощение или выраженный полиморфизм клеток Рида—Штернберга, это нодулярный склероз 2-го подтипа. При любом подтипе встречаются гранулемы или очаги некроза.

3.Смешанно-клеточный тип. Его рассматривают как прототип болезни Ходжкина, однако он распространен в странах третьего мира. В Европе и Северной Америке заболеваемость этим типом не превышает 20% общей заболеваемости болезнью Ходжкина. Поражаются в основном лица среднего возраста. Под микроскопом видно, что рисунок строения лимфатического узла стерт, значительную (иногда довольно большую) часть опухолевой ткани составляют или классические клетки Рида—Штернберга, или клетки Ходжкина. Инфильтрат смешанно-клеточный, представлен не только лимфоцитами, но

иплазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами, выражен и гистиоцитарный компонент, могут встречаться гранулемы эпителиоидного вида. Часто выявляются очаги некроза, а также своеобразное склерозирование в виде “запутанной” сети ретикулярных волокон.

150

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

4. Лимфоцитарное истощение (истощение лимфоидной ткани). На этот тип приходится менее 5% наблюдений болезни Ходжкина. Заболевают, как правило, пожилые люди. Патогистологические отличия от предыдущего типа заключаются в малом количестве лимфоцитов в клеточном инфильтрате и диффузном склерозе ткани пораженного лимфатического узла. Кроме классических клеток Рида—Штернберга, можно увидеть полиморфные клетки, иногда с гигантскими ядрышками.

Выживаемость пациентов в настоящее время зависит не столько от стадии болезни и гистологического варианта, сколько от адекватной терапии. 5-летняя выживаемость пациентов I и II стадий приближается к 100%, при IV стадии — достигает 50%. С другой стороны, интенсивная химио- и радиотерапия может способствовать возникновению острых лейкозов, рака легкого, меланомы, рака молочной железы, неходжкинских лимфом.

Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны (MALTлимфома). Это особая категория В-клеточных опухолей, которые возникают в лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками и слизистыми железами (mucosal-associated lymphoid tissue — MALT), например в слюнных железах, тонкой и толстой кишке, легких. Этот вариант лимфомы встречается также в органах, не имеющих слизистых желез (орбита, молочные железы). Опухолевые клетки напоминают нормальные В-клетки памяти, располагающиеся в маргинальной зоне лимфоидных фолликулов. Такие опухоли характерны для больных синдромом Шегрена, тиреоидитом Хашимото, при инфицировании H. pylori. Обнаружены 2 цитогенетические аномалии: t(1;14), затрагивающая гены BCL10 и IgH, и t(11;18), затрагивающая гены MALT1 и IAP2 .

Волосато-клеточный лейкоз. Новообразование имеет В-клеточ- ное происхождение, опухолевые клетки экспрессируют типичные для В-лимфоцитов СD19 и СD20, а также антигены, не характерные для большинства В-клеток — CD11c, CD103. Именно последние два маркера могут быть использованы в дифференциальной диагностике. Циркулирующие малигнизированные лейкозные клетки обладают тонкими цитоплазматическими отростками, видимыми даже в обычных мазках крови, давшими название этому варианту лейкоза. Болеют, как правило, пожилые мужчины. Выражены спленомегалия и панцитопения, в то время как лейкоцитоз, гепатомегалия и лимфаденопатия нехарактерны. В отсутствие лечения частая причина смерти — инфекционные осложнения. Заболевание хорошо поддается химиотерапии. Применение пуриновых нуклеозидов обеспечивает хороший прогноз.

151

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Грибовидный микоз и синдром Сезари. Эти опухоли построены из CD4+ Т- лимфоцитов и характеризуются поражением кожи, относятся к Т-клеточным лимфомам. При грибовидном микозе в коже появляются бляшковидные образования, под микроскопом в эпидермисе и верхних слоях дермы определяется сначала очаговый, затем массивный линейный инфильтрат из опухолевых Т-лимфоци- тов с удлиненным извитым ядром. В случае прогрессирования в процесс вовлекаются лимфатические узлы и различные органы. Синдром Сезари — лейкемическая фаза заболевания, при которой эритродерма сочетается с циркуляцией опухолевых Т-лимфоцитов — клеток Сезари в крови. Опухоль практически не поддается лечению, но растет довольно долго, средняя продолжительность жизни 8—9 лет.

Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых. Это Т-клеточное новообразование связано с инфицированием ретровирусом — вирусом Т-клеточного лейкоза человека 1-го типа (HTLV-1). Заболевание эндемично для Южной Японии и стран Карибского бассейна, спорадически встречается в других странах. Характерны поражение кожи, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гиперкальциемия и лимфоцитоз с наличием лимфоцитов CD4+. Опухоль отличается агрессивным течением, средняя продолжительность жизни 8 мес.

Периферические Т-клеточные лимфомы. Гетерогенная группа опухолей, объединяющая до 15% Т-клеточных лимфом, которые, как правило, трудно точно типировать. Все лимфомы характеризуются переходом в лейкемическую фазу, плохо поддаются лечению.

Миелоидные новообразования. Миелоидные новообразования возникают при злокачественной трансформации стволовой гемопоэтической клетки в костном мозге и характеризуются проявлением моноклональных пролифератов, вытесняющих и замещающих нормальные костномозговые клетки. В группу миелоидных новообразований входят следующие заболевания: острые миелобластные лейкозы — опухоли, возникающие при блокировке созревания миелоидных клеток на ранних стадиях. Незрелые миелоидные клетки (миелобласты) накапливаются в костном мозге, вытесняют нормальные клетки и, как правило, проникают в кровоток; хронические миелопролиферативные заболевания, при которых злокачественный клон сохраняет способность к терминальной дифференцировке, но характеризуется усиленным нерегулируемым ростом. При таких заболеваниях количество форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов) в периферической крови увеличено; миелодиспластические синдромы характеризуются цитологическими отклонениями и дефектами созре-

152

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

вания (дифференцировки) элементов костного мозга, хотя некоторая способность клеток опухоли к созреванию и сохраняется. В результате

впериферической крови отмечаются цитопения (отличие от миелопролиферативных заболеваний) и наличие неполноценных костномозговых клеток — предшественников.

Острый миелобластный лейкоз. Острый миелобластный лейкоз встречается во всех возрастных группах, но в основном у взрослых, средний возраст больных 50 лет. Клинические признаки и проявления характерны для любого острого лейкоза. Миелобласты вытесняют нормальные клетки из костного мозга. Наблюдается инфильтрация опухолевыми клетками — миелобластами органов пациентов, костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфатических узлов и кожи. В большинстве случаев миелобласты можно отличить от лимфобластов при обычной окраске по Романовскому — Гимзе. Для них характерен нежный ядерный хроматин, 3—5 ядрышек, мелкие азурофильные гранулы в цитоплазме, наличие палочек Ауэра в цитоплазме (особенно характерно для промиелоцитов). Клетки, имеющие миелоидную дифференцировку, дают положительную реакцию на миелопероксидазу, а имеющие моноцитарную дифференцировку — на неспецифические лизосомальные эстеразы.

Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок (пиоидный костный мозг). Селезенка и печень в результате лейкозной инфильтрации увеличиваются, но больших размеров не достигают. То же можно сказать и о лимфатических узлах. Весьма характерна инфильтрация бластными клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в связи с чем возникают некрозы и изъязвления в полости рта, миндалинах, зеве, желудке. В почках встречаются как диффузные, так и очаговые опухолевые инфильтраты. В 1/3 случаев развивается лейкозная инфильтрация легких (“лейкозный пневмонит”), в 1/4 случаев — лейкозная инфильтрация оболочек мозга. Резко выражены явления геморрагического диатеза. Кровоизлияния наблюдаются в слизистых и серозных оболочках, в паренхиме внутренних органов, нередко

вголовном мозге. Умирают больные от кровотечений, присоединившейся инфекции, сепсиса. Острый промиелоцитарный лейкоз отличается злокачественностью, быстротой течения и выраженностью геморрагического синдрома (тяжелые тромбоцитопения и гипофибриногенемия). Для лейкозных клеток, инфильтрирующих органы и ткани, характерны ядерный и клеточный полиморфизм. Почти все больные этой формой острого лейкоза погибают от кровоизлияния

вмозг или желудочно-кишечных кровотечений.

153