09_10_14

394 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

фритический синдром, диффузный мезангио капиллярный гломерулонефрит) характеризу ют утолщение и диффузное удвоение базальной мембраны, пролиферация мезангиальных клеток. Заболевание проявляется нефротическим син дромом (увеличение гломерулярных клеток отличает данную патологию от невоспали тельных первичных гломерулопатий). Мик роскопическая картина мембранозно проли феративного нефрита однотипна. Клубочки с увеличенным количеством клеток (больше за счёт пролиферации мезангиоцитов) имеют под чёркнутую дольчатость сосудистых петель. При серебрении, ЭМ и иммуногистохимически все разновидности мезангиокапиллярного гломе рулонефрита можно подразделить на 3 типа.

Клинически развиваются нефротический синдром и/или нефритический синдром (острое или подострое сниже ние скорости клубочковой фильтрации, изменения осад ка мочи, протеинурия в нефротическом диапазоне). У подавляющего большинства пациентов мезангиокапил лярный гломерулонефрит прогрессирует и приводит к развитию ХПН, несмотря на проводимую терапию.

•Тип 1 (гломерулонефрит с субэндотелиальными депо зитами; МКБ: N00.5 Острый нефритический синд ром, диффузный мезангиокапиллярный гломеруло нефрит) характеризуется субэндотелиальными и мезангиальными отложениями.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев этот тип гломерулонефрита является идиопатическим, у части больных ассоци ирован с вирусами гепатита В и С, Эпстайна–Барр, бактериальным эндокардитом, стрептококковой инфекцией и раком. У некоторых пациентов при этой форме гломерулонефрита обнаруживаются ЦИК, что указывает на участие в патогенезе акти вации комплемента по классическому пути.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически почки плотные, бледные с жёлты ми пятнами в корковом веществе. При длительном течении прогрессивно уменьшаются в размерах.

СМ. Клубочки диффузно увеличены, отмечается мезан гиальная пролиферация, особенно центролобулярная, что подчёркивает дольчатость клубочка (лобулярный гло мерулонефрит) и пролиферация эндотелиальных кле ток. Просветы капилляров при этом резко сужены или совсем не определяются. Наблюдаются также инфильтрация клубочков макрофагами и увеличе ние мезангиального матрикса. Выявляются субэн дотелиальные и мезангиальные отложения, (фукси нофильные) утолщение и удвоение контуров базальной мембраны («трамвайные рельсы при импрегнации серебром») с распространением клеток мезангия и матрикса на периферию капиллярных петель и его рас положение между базальной мембраной и эндотелием. При этом под эндотелием откладывается вещество новой базальной мембраны (интерпозиция мезангия).

Иммуногистохимически в большинстве случаев обнару живаются гранулярные отложения IgG, IgM, С3 (часто с Clq и/или С4) в капиллярных петлях и мезангии.

ЭМ. Видна интерпозиция мезангия, типичны субэндо телиальные и мезангиальные плотные депозиты, иног да можно увидеть и субэпителиальные «горбы». Ножки подоцитов, как правило, сглажены.

Исходы и осложнения. Прогноз — неблагоприятный, у большинства больных процесс прогрессирует. Ис ход — вторично сморщенная почка и ХПН.

•Тип 2 (болезнь плотных депозитов; МКБ: N00.6 Ост рый нефритический синдром, болезнь плотного осад ка) характеризуется наличием лентовидных зон повы шенной плотности, локализующихся в центральных участках утолщённой гломерулярной базальной мем браны.

Этиология и патогенез. Этот гломерулонефрит являет ся аутоиммунным заболеванием, при котором в кро ви больных определяются аутоантитела (IgG С3 не фритический фактор), ответственные за активацию системы комплемента по альтернативному пути. Эти аутоантитела связываются с С3 конвертазой, кото рая активирует С3 с образованием С3b компонента. Конвертаза под действием С3 нефритического фак тора становится устойчивой к инактивации, которая поддерживается также пропердином. Клинические проявления гломерулонефрита типа 2 аналогичны типу 1, ЦИК у пациентов определяются не часто.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически: изменения аналогичны описанным при гломерулонефрите типа 1.

СМ. Изменения клубочков такие же, как при типе 1, хотя увеличение клеточности более разнообразно в разных клубочках. Интерпозиция мезангия (двукон турность базальной мембраны при серебрении) встречается реже.

Иммуногистохимически: в отличие от типа 1, выявля ются только псевдолинейные, часто прерывистые отложения С3 в капиллярных петлях и очень редко Ig и другие компоненты комплемента (Clq, C4).

ЭМ. Патогномоничным являются лентовидные зоны повышенной плотности, локализующиеся в централь ных участках утолщённой гломерулярной базальной мембраны (болезнь электроноплотных депозитов). Электроноплотные отложения появляются также в мембранах капилляров вокруг канальцев и в облас ти эластических мембран артериол.

Исходы и осложнения. Прогноз — неблагоприятный, у большинства больных процесс неуклонно прогрес сирует, несмотря на проводимое лечение. Исход —

вторично сморщенная почка и ХПН.

•Тип 3 (МКБ: N00.5 Острый нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит) характеризуется сочетанием изменений, типичных для типов 1 и 2, часто встречаются субэндотелиальные, мезангиальные и субэпителиальные депозиты при ЭМ.

ЭКСТРАКАПИЛЛЯРНЫЙ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Экстракапиллярный пролиферативный гломе рулонефрит (быстропрогрессирующий, подо стрый, злокачественный, гломерулонефрит с

полулуниями и др.; МКБ: N01 Быстро прогрес сирующий нефритический синдром) — тяжёлая форма, при которой большинство клубочков окружают скопления клеток в пространстве кап сулы почечного тельца. Полагают, что первичен разрыв стенки капилляра, через который в по лость эпителиальной капсулы проникают иммун ные комплексы и моноциты, что и является при чиной образования полулуний. Моноциты трансформируются в макрофаги и по наружно му листку эпителиальной капсулы вместе с его клетками формируют скопление эпителиоидных клеток (как при образовании гранулём). Это скопление имеет форму полулуния и постепен но сдавливает капиллярный клубочек, серьёзно затрудняя и даже прекращая образование пер вичной мочи с развитием олигоурии и анурии. Такой гломерулонефрит обычно начинается как очаговый и сегментарный гломерулит. Спавши еся капиллярные петли пропитываются фибри ном. По мере прогрессирования процесса полу луния приобретают фиброзный характер. В финале клубочек полностью облитерируется.

Появление полулуний может быть проявлени ем большого числа заболеваний, поэтому для диагностики необходимо использование и дру гих критериев, отражённых в табл. 14 3.

Этиология и патогенез

В 40% случаев быстропрогрессирующий гло мерулонефрит связан с системными заболева ниями, в 60% — первичное поражение почек (половина из них идиопатические), треть свя зана с АТ к базальной мембране клубочков, остальные с иммунными комплексами.

•Идиопатический (малоиммунный) гломерулонефрит с полулуниями. Диагноз устанавливается после ис ключения участия в патогенезе иммунных комплек сов и при отсутствии васкулита. Иммунные комплек сы в клубочках при этом обнаруживают очень редко или не обнаруживают вовсе.

•Важный патогенетический фактор формирования по лулуний — выход фибрина в просвет капсулы почеч ного тельца, который постоянно обнаруживается при этом типе гломерулонефрита. Применение антикоагу лянтов для лечения экспериментального быстропрог рессирующего гломерулонефрита предохраняет от на копления фибрина в просветах капсул и предотвращает пролиферацию эпителиальных клеток капсулы. Веро ятно, фибрин и другие белки плазмы крови, ответствен ные за формирование полулуний, попадают в просвет капсулы почечного тельца через разрывы в воспалён ных капиллярах клубочков (подтверждается тем, что полулуния часто оказываются связанными с полями сегментарного некроза в клубочках).

•Фибрин и его компоненты являются также стимулом для миграции макрофагов. Такие макрофаги, проли

396 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

ферирующие эпителиальные клетки и ПЯЛ, образу ют «клеточные» полулуния, позднее «фиброзно кле точные» («фиброзно эпителиальные») полулуния, ко торые составляют фибробласты.

•Постинфекционный гломерулонефрит со злокаче ственным течением также характеризуется образова нием полулуний. Гломерулонефрит с полулуниями развивается также при системных заболеваниях (ме зангиокапиллярном гломерулонефрите, IgA нефропа тии, болезни Шёнляйна–Геноха, СКВ и системном васкулите).

Клинически: быстропрогрессирующий гломеру лонефрит (почечная недостаточность, злокаче ственная артериальная гипертензия, отёки, протеинурия).

Патоморфология

Макроскопически: почки увеличены, дряблые; кора широкая, жёлто серая, тусклая с красным крапом, рез ко отграничена от тёмно красных пирамид — «боль шая пёстрая почка», или красная, сливается с пира мидами — «большая красная почка».

СМ (рис. 14 2 на вклейке). Полулуния могут занимать только отдельные сегменты пространства капсулы почечного тельца или полностью окружать клубочек. Их развитие проходит несколько стадий: от клеточ ных полулуний к фиброзно клеточным, а затем фиброз ным. Клетки в клеточных полулуниях имеют разную форму, от веретеновидных до овоидных, часто сме шаны с нейтрофилами и фибрином. Нередко наблю даются фигуры митозов и гигантские многоядерные клетки. В течение нескольких недель в полулуниях развиваются процессы организации с формировани ем соединительнотканного матрикса, который хоро шо выявляется при серебрении. В итоге сегментар ные полулуния включаются либо в капсулу клубочков, либо в клубочки (очаги сегментарного склероза). По лулуния, полностью окружающие клубочки, вызыва ют тотальный склероз. Наблюдаются также отёк, ин фильтрация и склероз стромы, атрофия канальцев.

Исход — вторично сморщенная почка, рано наступает по чечная недостаточность.

АНТИ ГБМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Анти ГБМ гломерулонефрит (МКБ: N05 Не фритический синдром неуточнённый) — ауто иммунное заболевание, разновидность гломе рулонефрита с полулуниями.

Этиология и патогенез

Анти ГБМ нефрит — заболевание, вызываемое АТ против компонентов клубочковой базаль ной мембраны (глобулярного домена коллаге на типа IV). У всех пациентов с этим заболева нием в крови определяются специфические АТ одного типа. Иммунная атака приводит к раз витию быстропрогрессирующего гломеруло нефрита с полулуниями. Среди больных анти

ГБМ нефритом 80% мужчин, средний возраст которых к началу заболевания составляет 29 лет. По причине перекрёстного реагирования АТ с альвеолярными базальными мембранами у многих из пациентов одновременно с почеч ной симптоматикой развиваются лёгочные кро вотечения, иногда угрожающие жизни. Одно временное поражение почек и лёгких — синдром Гудпасчера.

Синдром Гудпасчера — аутоиммунное заболевание, про являющееся лёгочным кровотечением в сочетании с тя жёлым прогрессирующим гломерулонефритом. В крови циркулируют AT к коллагену типа IV (Гудпасчера Аг) базальной мембраны почечных клубочков. Клинически: характерно поражение лёгких (опережает поражение почек) — повторные лёгочные кровотечения с развити ем дыхательной недостаточности; быстропрогрессирую щий гломерулонефрит с развитием почечной недоста точности: гематурия, протеинурия, АТ против Аг базальной мембраны клубочков почки; гриппоподобный синдром: лихорадка, миалгии, артралгии, слабость.

Патоморфология

Специфических для анти ГБМ гломеруло нефрита изменений при макроскопическом, СМ и ЭМ исследовании не существует, и диагноз анти ГБМ нефрита устанавливается только при иммуногистохимическом иссле довании.

Иммуногистохимически характерны линейные отложения IgG и С3 в базальной мембране капиллярных петель клу бочков. Линейные отложения IgG иногда определя ются и при других заболеваниях почек (диабетичес кая нефропатия). Однако при СД линейные отложения не являются отражением специфической иммунной реакции и обычно содержат альбумины и фибрино ген. Диагноз анти ГБМ гломерулонефрита устанав ливают при обнаружении взаимодействия плазмы па циента с нормальными базальными мембранами человека.

Исходы и осложнения аналогичны описанным выше при экстракапиллярном пролифератив ном гломерулонефрите. У большинства паци ентов с анти ГБМ нефритом ремиссия насту пает при иммуносупрессивной терапии и переливании плазмы (улучшение функции по чек и прекращение кровохарканья). Лечение более эффективно на ранних стадиях заболе вания, когда ещё не полностью сформирова ны полулуния и не развилась почечная недо статочность.

БОЛЕЗНЬ БЕРЖЕ

IgA нефропатия (болезнь Берже; МКБ: N02 Ре цидивирующая и устойчивая гематурия) — за болевание аутоиммунной природы. Как осо бая форма была выделена менее 30 лет назад,

когда появилась возможность иммунофлюо ресцентного исследования. Характеризуется появлением IgА в мезангии при отсутствии клинических поражений других органов. В не которых странах — основная форма гломеру лонефрита.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез болезни Берже неясны. Считают, что главную роль в патогенезе игра ют иммунные комплексы, содержащие IgA, ко торые находят у взрослых больных IgA нефро патией. У большинства пациентов (70%) в крови обнаруживаются агрегаты из IgA и фибронектина. Кроме осаждения ЦИК в мезангии, возможно и их образование на месте. При болезни Берже также обнаружены аутоантитела к ядерным Аг и компо нентам клубочка. Антигенная гипотеза связывает возникновение IgA нефропатии с вирусными, бак териальными и пищевыми Аг. Возможность учас тия инфекционных агентов объясняет частоту ре цидивов гематурии после перенесённых инфекций респираторных путей и ЖКТ. Роль пищевых Аг мо гут подтвердить развитие нефропатии у больных с глютенчувствительной энтеропатией (целиакией), а также обнаружение в мезангии некоторых бел ков молока. Иммунные комплексы, содержащие IgA, активируют в мезангии комплемент по аль тернативному пути (в мезангии обнаруживаются IgA, С3 и пропердин, a Clq и С4, ответственные за классический путь активации, не определяются). Определённую роль в развитии IgA нефропатии иг рает и генетическая предрасположенность: у неко торых пациентов выявлено увеличение частоты HLA–DR4.

Клинически: IgA нефропатия наиболее часто встре чается у молодых мужчин, пик заболеваемости при ходится на возраст от 15 до 30 лет. Выделяют 2 фор мы заболевания: рецидивирующая макрогематурия (у 90% больных) и бессимптомная микрогематурия со слабой протеинурией. Иногда заболевание про является ОПН, ХПН, тяжёлой артериальной гипер тензией или нефротическим синдромом (менее 20%), которые и определяют неблагоприятный про гноз.

Патоморфология

Макроскопически: почки бледные, плотные, с жёл тым крапом в коре.

СМ. В большинстве случаев основным и единствен ным проявлением патологии клубочков являются

мезангиальная пролиферация, а также расширение мезангиальных пространств и накопление матрик са. В тяжёлых случаях в клубочках — сегментарные некрозы, полулуния и склероз. Обычны также «ги

алиновый материал» в мезангии (иммунные депози ты и диффузные, иногда неправильно распределён ные отложения IgA) или его набухание (может быть единственным признаком повреждения).

Иммуногистохимически обнаруживают гранулярные мезангиальные отложения IgA часто в сочетании с С3–компонентом комплемента и с IgG (редко). От ложения IgA в стенках капилляров клубочков об наруживают в тяжёлых случаях, что определяет ме нее благоприятный прогноз.

ЭМ: увеличение мезангиального матрикса и мезанги альной клеточности, а также электроноплотные де позиты в мезангии (типично расположение этих де позитов непосредственно под парамезангиальной базальной мембраной).

Исходы и осложнения. Прогноз вариабельный: заболевание имеет доброкачественное течение. 20 летняя выживаемость — около 50%. У мень шей части больных (20%) развивается почечная недостаточность, в этих случаях проводимое ле чение безуспешно, а больным показана транс плантация почки. IgА часто обнаруживается в трансплантате после пересадки, однако функ ция его при этом не ухудшается. Факторы, пре допределяющие плохой прогноз: пожилой воз раст в начале заболевания, выраженная протеинурия, артериальная гипертензия и об наружение полулуний или сегментарного скле роза при биопсии почки.

IGM НЕФРОПАТИЯ

У части больных мезангиально пролифератив ным гломерулонефритом при иммунофлюорес центном исследовании определяются отложе ния только IgM. Такие случаи клинически протекают более тяжело, часто с развитием не фротического синдрома, резистентного к стеро идной терапии, быстрым развитием артериаль ной гипертензии и формированием почечной недостаточности. Эти особенности клиники по зволили выделить с недавнего времени IgM не фропатию как отдельную разновидность мезан гиопролиферативного гломерулонефрита.

ДИФФУЗНЫЙ ФИБРОПЛАСТИЧЕСКИЙ

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Диффузный фибропластический (терминаль ный) гломерулонефрит (диффузный склероз поч ки) — последняя стадия развития многих форм, её характеризуют полный склероз большинства клубочков (за счёт резкого увеличения мезанги ального матрикса) и гиалиноз (за счёт гипер

398 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

продукции материала базальной мембраны) (рис. 14 3 на вклейке). В меньшей степени он зависит от разрастания фибрилл коллагена. На блюдается также интерстициальный фиброз. Клинически: признаки протеинурии и ХПН.

ДРУГИЕ ФОРМЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ

Другие формы гломерулонефритов (МКБ: N08* Гломерулярные поражения при болезнях, клас сифицированных в других рубриках) характе ризуют диффузная или очаговая пролифера ция мезангиоцитов, очаговое утолщение базальной мембраны капилляров, её очаговое удвоение. Такие изменения получили название мезангиопролиферативного гломерулонефрита, они являются морфологическим эквивалентом большого числа различных заболеваний с раз ным патогенезом, клиническим течением и прогнозом.

•Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

может быть проявлением наследственных гло мерулопатий (синдрома Олпорта или болез ни тонкой гломерулярной мембраны), оста

точных явлений после перенесённого ост рого гломерулонефрита, других первичных (болезнь Берже, IgM нефропатия) или вто ричных (СКВ, болезнь Шёнляйна–Геноха) гломерулонефритов.

Клинически: признаки хронического воспаления клубоч ков (протеинурия, гематурия, артериальная гипертен зия, изменение скорости клубочковой фильтрации).

Патоморфологическиеизменения: пролиферация мезан гиальных клеток и матрикса.

•Такой же перечень различных заболеваний можно составить и для такой формы, как

очаговыйсегментарныймезангиопролифератив ныйгломерулонефрит.

Клинически: слабо или умеренно выраженные при знаки воспаления клубочков (изменения осадка мочи и снижение скорости клубочковой фильтра ции различной степени).

Патоморфологические изменения — сегментарные уча стки пролиферации и некроза занимают менее 50% клубочков, иногда с образованием полулуний. Не которые диагностические критерии гломерулопатий, сопровождающихся мезангиальной пролиферацией, отражены в табл. 14 4.

Амилоидная нефропатия

Амилоидная нефропатия (почечный амилоидоз; МКБ: E85 Амилоидоз, N08* Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках) характеризуется отложени ем в почках различных внеклеточных белков, которые имеют общие морфологические свой

ства, специфически окрашиваются конго крас ным и имеют характерное свечение в поляри зованном свете. Амилоидоз развивается при многих заболеваниях, амилоид может отклады ваться в разных тканях, вызывая сдавление их структур и нарушение функций. Почки прак тически всегда поражаются при системном ами лоидозе, в первую очередь происходит пораже

ние клубочков. В результате повышается про ницаемость клубочкового фильтра и возникает протеинурия.

Этиология и патогенез амилоидоза рассмотре ны в главе 2 «Повреждения» (раздел «Стромаль но сосудистые дистрофии»).

Клинически амилоидоз почек проявляется не селективной протеинурией (т.е. и альбумины, и глобулины примерно поровну представлены в моче). Приблизительно у 60% пациентов тя жёлая протеинурия приводит к развитию не фротического синдрома, гематурия развивает ся редко. Постоянно наблюдают нефрогенную артериальную гипертензию.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При развитии амилоидной нефропатии разли чают несколько стадий: латентную; протеину рическую; нефротическую; азотемическую (уре мическую).

Макроскопически: в протеинурической стадии наблюдаются увеличение и уплотнение почек, поверхность их бледно cерая или жёлто серая; на разрезе имеет характерный сальный блеск, кора широкая, матовая, пирамиды — серо ро зовые (большая сальная почка) . В нефротичес кой стадии почки большие, плотные, воско видные, серо розового цвета, граница между корковым и мозговым веществом стёртая (боль шая белая почка). В азотемической стадии поч ки обычных размеров или несколько умень шены, очень плотные, с множеством рубцовых западений на поверхности (амилоидно сморщен ная почка).

Светооптическая микроскопия. Амилоидоз почки иллюстрирован на рис. 14 4 и 14 5 (см. на вклейке).

•В латентной стадии наблюдаются утолщение

и двухконтурность гломерулярной мембраны ка пилляров. Цитоплазма эпителия канальцев и их просветы содержат большое количество белковых гранул, отложения белков находят в строме мозгового вещества.

•В протеинурической стадии отложения ами лоида в клубочках преимущественно мезан гиальные, что вызывает их диффузное рас ширение без увеличения клеточности. Это быстро приводит к облитерации просветов ка пилляров. Наблюдается отложение амилои да и в артериолах. В строме мозгового веще ства развивается склероз.

•В нефротической стадии отложения амилои да приобретают вид узловых масс эозинофиль ного материала, что может напоминать диа бетический гломерулосклероз. Однако (в отличие от диабетического гломерулосклеро за) амилоид окрашивается конго красным, а также даёт зеленоватое свечение в поляризо ванном свете при этой окраске. Амилоид об наруживается в капиллярных петлях большин ства клубочков, в артериолах и артериях, в

мембранах канальцев. Просвет канальцев рас ширен, забит цилиндрами, в эпителии их также много липидов. Наблюдается диффуз ный склероз стромы мозгового вещества.

•В конечной стадии амилоидоза структуры клу бочков облитерируются, и клубочки выгля дят как крупные аморфные эозинофильные ша рики. Склероз стромы охватывает и корковое, и мозговое вещество.

Иммуногистохимия. АТ против κ и Х цепей и сывороточного белка SAA дают возможность им муногистохимически отличать 2 формы амило идоза. Часто в клубочках иммуногистохимичес ки обнаруживаются также Ig и другие белки плазмы крови (неспецифическое отложение).

ЭМ представляет надёжный метод для иден тификации амилоида, который имеет вид ли нейных фибрилл. Впервые фибриллы можно увидеть в мезангиальных полях, при этом ма лые ножки подоцитов отделены от базальной мембраны и сглажены. Эпителиальные клетки отодвинуты фибриллами амилоида, которые часто направлены перпендикулярно к базаль ной мембране. Тяжесть повреждения эпители альных клеток коррелирует с уровнем протеи нурии.

Исходы и осложнения. Развиваются ОПН или ХПН, инфекции (пневмония, рожа, паротит), инфаркты, кровоизлияния, сердечная недоста точность. Прогноз неблагоприятный.

Реноваскулярная гипертония

Реноваскулярная гипертония (МКБ: I15.0 Ре новаскулярная гипертензия) — синдром, свя занный со стенозом или полной облитерацией просвета почечных артерий. Приводит к воз никновению артериальной гипертензии, кото рая излечима при восстановлении проходимо сти сосудов. В большинстве случаев (90–95%) причина патологии — атеросклероз. С этим свя зана наибольшая частота развития синдрома у пожилых мужчин (после 55 лет).

400 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

Этиология и патогенез. Патогенез артериальной гипертензии при стенозе почечных артерий свя зан с гиперплазией юкстагломерулярного аппа рата, в результате которой развивается повы шение продукции ренина, ангиотензина II и альдостерона, задержка натрия и воды, чем и объясняется повышение АД.

Клиническая картина. Основной симптом — по вышение АД.

Патоморфология

Если стеноз почечной артерии возникает вследствие атеросклероза, атеросклеротическая бляшка располагается обычно в области устья, приводя к сужению проксимальной части со суда. Левая артерия поражается чаще, чем пра вая. Иногда развитие стеноза почечных арте рий связано с формированием аневризмы брюшного отдела аорты.

Размеры почки уменьшаются незначительно. Клубочки, артериолы и артерии выглядят нор мальными. Часто определяются очаги каналь цевой атрофии. Наблюдаются гиперплазия, повышенная зернистость и удлинение юкста гломерулярного аппарата. При длительном су ществовании реноваскулярной гипертензии в артериях почек могут возникнуть изменения, вызванные повышенным АД.

Исходы и осложнения. Прогноз вариабельный. Остро наступающая ренальная гипертония об ратима при восстановлении кровотока в ише мизированной почке. Более чем в половине случаев лечебный эффект достигается хирур гической реваскуляризацией, ангиопластикой или нефрэктомией. При длительном течении развиваются нефроцирроз и ХПН.

Фибромускулярная дисплазия

Фибромускулярная дисплазия (МКБ: Q27.2 Другие пороки развития почечной артерии) — патологический процесс, характеризующийся фиброзом и фибромускулярным стенозом по чечной артерии неатеросклеротической приро ды, чаще развивающимися у молодых женщин. Представляет важную причину развития рено васкулярной артериальной гипертензии. Сте ноз часто распространяется и на ветви почеч ной артерии, что делает реваскуляризацию невозможной.

Этиология: мутации гена коллагена COL3A1 (OMIM 135580, локус 2q31, ).

Клинически: расслоение аорты, инсульты, хро мота, инфаркт миокарда, артериальная гипер тензия вследствие гиперплазии почечной ар терии.

Патоморфология. Под термином «фибромуску лярная дисплазия» объединены несколько типов изменений почечных артерий. Чаще всего про цесс характеризуется двухсторонним фиброзом средней оболочки дистальных двух третей по чечных артерий и их крупных ветвей. В некото рых случаях участок фиброза средней оболочки расположен между проксимальными двумя тре тями почечных артерий, что создаёт картину бус на ангиограммах. Такие изменения могут быть и двух и односторонними. Интима при этом не изменена. Примерно в 10% случаев единствен ное изменение артерий — повышение клеточ ности средней оболочки на коротком участке, которое сопровождается развитием стеноза. Редко в качестве основного изменения артерий разви вается фиброплазия интимы, проявляющаяся накоплением неорганизованной клеточной фиб розной ткани. Часто отмечается удвоение внут ренней эластической мембраны.

Исходы и осложнения. Прогноз зависит от фор мы поражения артерий. Состояние пациентов с фиброзом средней оболочки обычно не ухуд шается, в то время как при гиперплазии сред ней оболочки часто наблюдаются прогресси рование процесса и исход в нефросклероз и почечную недостаточность.

Инфаркты пoчeк

Инфаркты почек (МКБ: N28.0 Ишемия или инфаркт почки) — участки некроза почечной ткани, появившиеся в результате внезапного нарушения кровоснабжения. Размер инфаркта зависит от калибра поражённого сосуда. Из редка наблюдается двухсторонний кортикаль ный некроз — частичный или полный некроз коры обеих почек при сохранности мозгового вещества. Наиболее часто корковый некроз раз вивается при преждевременной отслойке пла центы, шоке различной этиологии (гиповоле мическом или эндотоксиновом), отравлении этиленгликолем.

Этиология и патогенез. Повреждения, развиваю щиеся при инфарктах, — ишемические по про исхождению, связаны с артериальной обструк цией. В большинстве случаев в основе обструкции лежит эмболия или тромбоз ветвей почечных артерий. Инфаркты, захватывающие почку це ликом при окклюзии главной почечной артерии,

встречаются редко, в таких условиях почка пол ностью утрачивает свои функции.

•Основные источники эмболов: 1) пристеночные тромбы, сопровождающие инфаркт миокарда; 2) зас тойные тромбы при нарушениях сердечного ритма; 3) тромботические наложения на клапанах сердца при эндокардитах; 4) части разрушающихся атеросклеро тических бляшек аорты. Миграция эмболов в сосуды почек приводит к резкому нарушению кровоснабже ния и развитию инфарктов.

•Причиной окклюзии ветвей почечных артерий может быть тромбоз, осложняющий атеросклеротические изменения артерий или изменения при узелковом полиартериите.

•Просветы мелких ветвей почечных артерий могут быть резко уменьшены при злокачественной гипертензии, склеродермии, гемолитико уремическом синдроме.

•Окклюзия мелких сосудов эритроцитами при серпо видно клеточной анемии также может стать причи ной почечных инфарктов, особенно в области сосоч ков почек. Снижение кровотока ведёт к развитию инфарктов в ткани почек.

•Геморрагические инфаркты почек развиваются в ре зультате тромбоза почечных вен, который может ос ложнять тяжёлую дегидратацию или развиваться у больных с септическим тромбофлебитом и состоя ниями, связанными с гиперкоагуляцией. Эмболия атероматозными массами при атеросклерозе разви вается спонтанно или бывает спровоцирована анги ографией.

Клиническая картина. Инфаркт почек прояв ляется острыми болями в области поясницы или живота и гематурией.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически: ишемический некроз выгля дит как очаг бесструктурной массы серова то жёлтого цвета, различного размера, кли новидной формы, основанием обращён в сторону капсулы органа. Острый инфаркт окаймлён геморрагической зоной. Заживаю щий инфаркт выглядит как чётко очерчен ный западающий участок склероза.

Микроскопически: все структуры в зоне повреж дения некротизируются, в участках старых инфарктов обнаруживаются облитерирован ные клубочки, атрофичные канальцы, ме жуточный фиброз и лимфоцитарная инфиль трация. Дистрофическое обызвествление обычно обнаруживается в старых инфарктах. Возможна пролиферация эпителиальных кле ток капсул клубочков, вплоть до образова ния полулуний.

Исходы и осложнения. Исход зависит от калибра и количества поражённых сосудов. Повторные инфаркты приводят к развитию нефросклероза

(нефроцирроза), который ничем не отличается от нефросклероза при хроническом пиелонеф рите. Если при этом утрачен значительный объём почечной паренхимы, то развиваются артериаль ная гипертензия и почечная недостаточность.

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ

ПОРАЖЕНИЯ

Тубулоинтерстициальные поражения — груп па заболеваний, характеризующихся преиму щественным поражением интерстициальной ткани и канальцев почки.

ОСТРЫЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

Острые тубулоинтерстициальные нефриты (МКБ: N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит) — группа заболеваний, для которых характерно иммунное воспаление преимуще ственно межуточной ткани почек с последую щим вовлечением в процесс паренхимы (каналь цев), отсюда термин — тубулоинтерстициальный нефрит. Сопровождается отёком и/или фибро зом. Различают острую и хроническую формы. Для обеих характерны инфильтрация лимфо цитами, плазмоцитами при небольшом коли честве нейтрофилов. Интерстиций отёчен при острых формах и фиброзирован при хроничес ких. Тубулоинтерстициальный нефрит подраз деляют на первичный (при отсутствии измене ний в клубочках) и вторичный (при сочетании с клубочковыми поражениями).

Этиология и патогенез

Выделяют следующие причины острого тубу лоинтерстициального нефрита.

•Токсические (реакция на ЛС, особенно антибиотики, сульфаниламиды и анальгетики, а также диуретики [гипотиазид, фуросемид], НПВС; тяжёлые металлы).

•Инфекционные (вирусы, бактерии, микоплазмы, ток соплазмы, лептоспиры, бруцеллы).

•Иммунологические (например, осложнения трансплан тации).

•Ангиогенные (васкулиты).

•Онкогенные (лейкозы, злокачественные лимфомы).

•Метаболические (гиперкальциноз, гипокалиемия).

•Наследственные.

Впатогенезе основное значение имеют имму нопатологические механизмы (иммунокомплек сный, антительный, клеточный иммунный ци толиз). Часто находят АТ к базальной мембране

402 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

канальцев или отложение иммунных комплек сов в канальцевой базальной мембране либо в перитубулярных капиллярах.

Клиническая картина. Острый лекарственный ту булоинтерстициальный нефрит развивается че рез 2–40 дней (в среднем 15 дней) после приёма определённых ЛС и представляет проявление реакции гиперчувствительности. У пациентов возникают лихорадка, эозинофилия, гематурия, незначительная протеинурия, стерильная пиурия и кожная сыпь в 25% случаев. Приблизительно в 50% случаев наблюдается повышение сыворо точного креатинина или ОПН с олигурией. После отмены ЛС через несколько месяцев все показа тели возвращаются к норме.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически: почки увеличены в разме рах, отёчны.

Микроскопически: отёк интерстиция и инфиль трация лимфоцитами, макрофагами (лимфо гистиоцитарный) и плазмоцитами (плазмоци тарный) или эозинофилами (эозинофильный). Иногда в интерстиции можно увидеть гигант ские клетки и гранулёмы (гранулематозный — при применении метициллина и тиазида). Кле точный инфильтрат располагается периваску лярно и, проникая в межканальцевые простран ства, разрушает нефроциты. Канальцевые изменения — дистрофия и некроз, очаговое слу щивание клеток с последующей регенерацией. Просветы канальцев растянуты, содержат ци линдры. Клубочки и кровеносные сосуды обыч но выглядят нормальными.

При ЭМ и иммунофлюоресцентных исследова ниях можно увидеть линейные отложения IgG и С3 вдоль базальной мембраны канальцев при отсутствии клубочковых изменений.

Исходы и осложнения. Исходы вариабельны, за висят от причины и длительности воздействия этиологического агента. Лекарственный тубу лоинтерстициальный нефрит может закончить ся благополучно через несколько месяцев пос ле отмены ЛС. Возможно развитие ОПН.

ХРОНИЧЕСКИЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

Хронический интерстициальный нефрит (фиб роз; МКБ: N11 Хронический тубулоинтерстици альный нефрит) — группа заболеваний, харак теризующихся диффузным интерстициальным фиброзом с атрофией канальцев и клеточной инфильтрацией. Иногда хронический интерсти

циальный нефрит развивается в исходе острого, но в большинстве случаев возникает первично.

Этиология и патогенез. Хронический интерсти циальный нефрит обусловлен воздействием следующих факторов: 1) бактериальные ин фекции; 2) обструкция мочевыводящих путей; 3) аналгетическая нефропатия; 4) радиацион ные повреждения; 5) синдром Шёгрена; 6) сар коидоз (неказеозные гранулёмы с гигантски ми клетками); 7) нефронофтиз. В патогенезе основная роль принадлежит иммунопатологи ческим реакциям (в основном, клеточный им мунный цитолиз).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически: почки уменьшены, уплотне ны, поверхность неровная.

СМ. Склероз (особенно периваскулярный) и лимфоцитарная инфильтрация стромы, дис трофия эпителия канальцев.

ЭМ. Базальная мембрана канальцев фенестри рована и утолщена.

Исходы и осложнения. В исходе развивается раз личной степени нефросклероз. Как осложне ние развивается ХПН.

ОСТРЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ НЕКРОЗ

Острый канальцевый некроз (некротический нефроз, некронефроз; МКБ: N17.0 Острая по чечная недостаточность с тубулярным некро зом) — остро развивающееся заболевание с преимущественным некротическим поражени ем эпителия канальцев почки, приводящим к ОПН. Острый канальцевый некроз — наибо лее частая причина ОПН. По этой причине иногда понятия ОПН и канальцевый некроз считают эквивалентными. По причине возник новения некротический нефроз делят на ише мический и токсический.

Этиология и патогенез

•Причины ишемического острого канальцевого некроза (вазомоторная нефропатия):

†резкое снижение АД (шок; уменьшение ОЦК; аку шерские осложнения: отслойка плаценты, послеро довое кровотечение, аборт); сосудистые причины (стеноз почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы брюшной аорты);

†значительная потеря электролитов и обезвожива ние (длительная рвота, профузная диарея, ожоги, обезвоживание в результате больших операций, дли тельное применение диуретиков, слабительных средств).

•Чаще всего к ишемическому некронефрозу приводят шок или гипогидратация.

•Причины токсического острого канальцевого нефроза:

†экзогенные токсины: тяжёлые металлы [ртуть, сви нец, висмут, хром, уран, платина (включая проти вораковое ЛС цисплатин)];

†ЛС (антибиотики, чаще всего аминогликозиды; суль фаниламиды; средства для наркоза — хлороформ, барбитураты; рентгеноконтрастные препараты);

†кислоты (серная, соляная, фосфорная, щавелевая);

†органические растворители [этиленгликоль (входит в состав антифриза), четырёххлористый углерод (ока зывает также гепатотоксическое действие), диоксан];

†укусы ядовитых змей и насекомых;

†тяжёлые инфекции (холера, брюшной тиф, пара тиф, дизентерия, сепсис, геморрагическая лихорад ка с почечным синдромом, лептоспироз);

†массивный гемолиз и миолиз (гемоглобинуричес кий и миоглобинурический нефрозы); переливание несовместимой крови, синдром длительного раздав ливания, электротравма, обширные ожоги и тяжё лые операции;

†эндогенные интоксикации (кишечная непроходи мость, перитонит, гепаторенальный синдром, ток сикозы беременных).

•Почки чувствительны по отношению к воздействию токсинов, циркулирующих в крови. Возможно, это связано с тем, что приблизительно 25% сердечного выброса приходится на почечный кровоток, при этом создаются условия для большего воздействия цирку лирующих в крови агентов именно на почечную ткань. Кроме того, эпителий канальцев при выполнении кон центрационной функции контактирует с фильтрующи мися токсинами в значительно большей дозе. Эпите лиальные клетки почечных канальцев имеют высокий уровень энергообмена, что необходимо для выполне ния ими транспортной функции. Любые токсины при водят к повреждению клеточного окисления или ме таболизма в этих чувствительных клетках.

•Развитие острого канальцевого некроза связано с ме ханизмами шока любой этиологии (травматического, токсического, гемолитического, бактериального) и на рушением почечной гемодинамики. При падении АД происходят спазм сосудов коры и сброс основной мас сы крови в вены мозгового вещества по шунтам. В связи с этим развиваются острая ишемия коры и пол нокровие мозгового вещества с нарушением лимфоот тока и развитием отёка интерстиция. Основной фак тор, ответственный за увеличение уровня мочевины в крови и сывороточного креатинина, — уменьшение скорости клубочковой фильтрации (утечка фильтрата через повреждённую стенку канальцев имеет меньшее значение). В снижении скорости клубочковой фильт рации главную роль играют обструкция канальцев и вазоконстрикция (на уровне приносящих артериол). Обструкция канальцев цилиндрами повышает давле ние внутри канальцев (проксимальнее места обструк ции) и в просветах капсул клубочков, что сопровожда ется уменьшением транскапиллярного давления и снижает фильтрацию. Констрикция артериол также ведёт к уменьшению фильтрационного давления в ка

пиллярах клубочков и скорости клубочковой фильтра ции. В развитии вазоконстрикции может играть роль высвобождение ренина, поскольку уменьшается реаб сорбция ионов натрия и хлора в проксимальных ка нальцах, и высокая их концентрация обнаруживается в области плотного пятна. Поступление ионов каль ция в ГМК сосудов также может приводить к вазокон стрикции.

Клиническая картина. Развиваются характерные изменения деятельности почек (олигурия, ану рия, гиперазотемия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия) и симптомы нарастающей азо темии: адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота. По мере нарастания азотемии (обычно уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и электро литных нарушений появляются мышечные по дёргивания, сонливость, заторможенность, уси ливается одышка вследствие ацидоза и отёка лёгких и развиваются уремическая кома и смерть.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Патоморфология некротического нефроза при ведена на рис. 14 6. Выделяют следующие ста дии острого канальцевого некроза: начальная (шоковая), олигоанурическая, стадия восста новления диуреза.

Макроскопически в различные стадии внешний вид почки одинаков: набухшие, увеличенные, отёкшие, капсула напряжена, легко снимает ся. Широкая бледно серая кора резко отгра ничена от полнокровных тёмно красного цвета пирамид. В интермедиарной зоне и лоханке — кровоизлияния.

Микроскопически: изменения зависят от ста дии заболевания.

Патологическаяанатомия ишемическойи нефро токсической ОПН. Классические изменения — фокальный некроз эпителия канальцев с его от слоением от базальной мембраны и закупоркой просвета канальцев цилиндрами, состоящими из интактных или дегенерирующих эпителиальных клеток, остатков клеток, мукопротеина Тамма– Хорсфолла и пигментов. Скопление лейкоцитов в vasa recta наблюдается часто; клубочки и сосу ды почек остаются интактными. Некроз наибо лее выражен в прямой части (pars recta) прокси мальных канальцев, но может быть также выражен в толстом восходящем колене петли Хенле. При нефротоксической ОПН морфоло гические изменения наиболее выражены в из витых и прямых проксимальных канальцах. Не кроз эпителиальных клеток менее выражен.