4 курс / Фак. Хирургия / ЛПФ-Факультетская-хирургия-КХБ-№1

разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли тонкого кишечника.

Какое ущемление привело к возникновению перитонита?

Эталон ответа: ретроградное.

Задание 42. Ситуационная задача.

У больной 65 лет, несколько лет страдающей приступами желчнокаменной болезни,

очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно и временно купировались приемом спазмолитиков. При пальпации там же определялось значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялось. Температура нормальная,

лейкоцитов в крови 5,6х109/л.

Предполагаемый диагноз?

Эталон ответа: желчно-каменная болезнь, водянка желчного пузыря.

Задание 43. Ситуационная задача.

Худощавой молодой женщине выполняют лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Операция протекает легко. Желчный пузырь,

наполненный камнями, удален от шейки. Общий желчный проток по данным УЗИ не расширен,

желтухи в анамнезе не было. На следующий день у больной отмечались сильные боли в правом подреберье, что, учитывая простоту и малую травматичность операции, вызывало некоторое удивление. Однако на 3-й день у больной была обнаружена желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Состояние больной продолжало ухудшаться, желтуха интенсивно нарастала. Механический характер ее сомнений не вызывал, однако вопрос о повторном вмешательстве обсуждался вяло, пока на 5-й день у больной в брюшной полости не стала определяться жидкость.

Что могло послужить причиной этого состояния?

Эталон ответа: ятрогенное повреждение общего желчного протока.

Задание 44. Ситуационная задача.

Больная 56 лет, тучная женщина, оперирована на 3-й день от начала заболевания по поводу острого холецистита, нарастающей механической желтухи. Желчный пузырь флегмонозно изменен, деформирован спайками, «нафарширован» камнями. Произведена холецистэктомия. Общий желчный проток расширен до 4см в диаметре. При зондировании его определяется камень в области фатерова сосочка. Камень вколочен. Многократные попытки удалить его через рану холедоха в супрадуоденальном отделе не увенчались успехом. Операция

затянулась. Ввиду тяжелого состояния больной и значительных технических трудностей,

связанных с ее тучностью, от операции трансдуоденальной холедохотомии решено отказаться.

Как нужно закончить операцию?

Эталон ответа: выполнить внутреннее или наружное дренирование холедоха.

Задание 45. Ситуационная задача.

У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 20 лет страдающей желчнокаменной болезнью и сахарным диабетом, появились резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, рвота, температура 38 . Боли держатся уже 3 суток. Язык сухой,

обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер. Живот слегка вздут. Резкая болезненность в правом подреберье и значительное мышечное напряжение. Остальные отделы живота безболезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга локализован в правом подреберье. Пульс

96 в минуту. Лейкоцитов в крови 12,0х109/л. Сахара в крови 8,46 ммоль/л.

Ваш диагноз?

Эталон ответа: желчно-каменная болезнь, острый холецистит.

Задание 46. Ситуационная задача.

Вратарь 22 лет получил сильный удар мячом в эпигастральную область. Через час доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии. Жалуется на резчайшие нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер.

Появилось затрудненное дыхание. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен.

Выражен акроцианоз. Покрыт липким потом. Пульс слабого наполнения, 140 в минуту. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области.

Симптом Щеткина-Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Эритроцитов в крови 4,5х1012/л, гемоглобин

140г/л.

Ваш диагноз?

Какие дополнительные исследования помогут подтвердить диагноз?

Эталон ответа: травма поджелудочной железы, возможно ее разрыв с формированием гематомы. Необходимо выполнить компьютерную томографию.

Задание 47. Ситуационная задача.

В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром ощутила резчайшие боли в эпигастральной области опоясывающего характера. Появилось затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Температура 37ºС. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы не отходят. Раньше ничем не болела. Доставлена через 2 ч от начала заболевания. При осмотре состояние тяжелое, больная бледна, выражен акроцианоз, кожа покрыта холодным потом.

Пульс 140 в минуту. Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания. Перистальтика вялая. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Живот мягкий при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона положительные. Лейкоцитов в крови

12,0х109/л. Диастаза мочи 1024 ед.

Ваш диагноз?

Эталон ответа: острый панкреатит.

Задание 48. Ситуационная задача.

Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита,

наличие желтухи, которая появилась 1,5 месяца назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета,

тургор кожи резко понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В

правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. По данным компьютерной томографии – 12-ти перстная кишка оттеснена кпереди объемным образованием.

Что является причиной желтухи?

Эталон ответа: рак головки поджелудочной железы.

Задание 49. Ситуационная задача.

У больного, имеющего длительный «язвенный» анамнез, внезапно возникли сильнейшие боли в животе. Он вынужден был осторожно лечь и лежал неподвижно; при малейшем движении боли усиливались. Была однократная рвота. Через полчаса боли почти полностью прошли. Больной самостоятельно ушел домой. На следующий день пришел к врачу, так как у него повысилась температура до 37,5ºС и оставались небольшие боли в правом подреберье. При пальпации живот мягкий, безболезненный, за исключением правого подреберья, где имелась умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и слабо выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Ортнера положительный. Печеночная тупость сохранена. Пульс

80 в минуту. Язык влажный. При рентгеноскопии органов брюшной и грудной полости патологии не обнаружено. Лейкоцитов в крови 8,6х109/л.

Каков ваш диагноз?

Эталон ответа: прикрытая перфоративная язва желудка.

Задание 50. Ситуационная задача.

В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии; с

периодическими приступами клонических судорог. По словам родственников, он много лет

страдал «заболеванием желудка». За последний месяц у больного ежедневно была обильная рвота, и он сильно похудел. При осмотре: больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигментация кожи и определяется «шум плеска».

Какой диагноз может быть поставлен?

Эталон ответа: стеноз выходного отдела желудка в стадии декомпенсации.

Задание 51. Ситуационная задача.

Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, он на несколько секунд потерял сознание. Больной бледен. В эпигастральной области при пальпации небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет.

Какое осложнение язвенной болезни вы заподозрили?

Эталон ответа: желудочное кровотечение.

Задание 52. Ситуационная задача.

Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка.

Особенно больших неприятностей заболевание ему не причиняло. Однако последний месяц больной отмечает усиление болей в эпигастральной области, появился неприятный запах изо рта, зловонная отрыжка, жидкий стул, возникают позывы на стул после каждого приема пищи.

В кале стали встречаться кусочки непереваренной пищи. Больной резко похудел. Температура нормальная. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и непереваренной пищи.

Что произошло с больным?

Эталон ответа: в результате пенетрации язвы желудка в поперечную ободочную кишку образовался желудочно-толстокишечный свищ.

Задание 53. Ситуационная задача.

У больного, которому 10 дней назад была ушита перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, стала постепенно повышаться температура и появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании. При осмотре отмечается, что мягкие ткани в правом подреберье как бы выбухают, кожа здесь несколько пастозна. При пальпации определяется значительное увеличение печени и резкая болезненность в правом подреберье, здесь же выявляется слабоположительный симптом Щеткина – Блюмберга.

Температура 38,5 – 39оС, носит гектический характер. Больной потерял аппетит, стал адинамичным. При ультразвуковом исследовании: в правом реберно-диафрагмальном синусе определяется жидкость.

Какое осложнение развилось у больного?

Эталон ответа: поддиафрагмальный абсцесс.

Задание 54. Ситуационная задача.

Больной 35 лет поступил в хирургическое отделение с клинической картиной язвенного желудочного кровотечения. Это кровотечение у него третье за 2 года. После применения ряда консервативных мероприятий кровавая рвота прекратилась, гемоглобин поднялся с 60 до 108

г/л. Общее состояние улучшилось. Но через 2-3 часа вновь появилась обильная кровавая рвота.

Гемоглобин снизился до 93 г/л и затем до 58 г/л.

Каков ваш диагноз?

Какова ваша тактика в лечении данного больного?

Эталон ответа: продолжающееся желудочное кровотечение. Нужно остановить кровотечение с помощью эндоскопа, при неэффективности – лапаротомия, гастротомия,

прошивания кровоточащего сосуда.

Задание 55. Ситуационная задача.

Больной 42 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии, длящиеся 1-3 года. Три месяца назад у больного появились боли в поясничной области, иногда носящие опоясывающий характер. В остальном течение заболевания не изменилось. При рентгенологическом исследовании определяется глубокая ниша, располагающаяся по задней стенке ближе к малой кривизне желудка.

Какова причина изменения характера болей?

Эталон ответа: пенетрация язвы в поджелудочную железу.

Задание 56. Ситуационная задача.

Больному 50 лет. Почувствовал себя больным 11/2 месяца назад. Появилась дисфагия,

которая быстро нарастала, вскоре присоединилась одышка, усиливающаяся при наклоне больного вперед. При фиброгастроскопии с биопсией диагностирован рак кардиального отдела желудка. Протяженность опухоли небольшая. По данным УЗИ - в других органах никакой патологии выявить не удалось, в том числе и увеличенных подключичных лимфатических узлов. Единственно, что обращало на себя внимание, это некоторая одутловатость лица. При наклоне туловища вперед лицо приобретало синюшно-багровую окраску, отмечалось значительное набухание шейных вен, которое длительно сохранялось и в вертикальном положении.

Как называют совокупность выявленных у больного симптомов?

Эталон ответа: синдром сдавления верхней полой вены.

Задание 57. Ситуационная задача.

У больного 24 лет, перенесшего в недавнем прошлом амебную дизентерию и прошедшего курс лечения с последующим выздоровлением, появились нарастающие, довольно

интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Поднялась температура и стала носить интермиттирующий характер. Появились изнуряющие ознобы. Больной стал прогрессивно терять в массе. При обследовании определяется болезненная значительно увеличенная печень. Стул и мочеиспускание в норме. Лейкоцитов в крови 17,0х109/л.

Ваш диагноз?

Эталон ответа: амебный абсцесс печени.

Задание 58. Ситуационная задача.

Больной 42 лет поступил в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2 лет такое кровотечение начинается в 3-й раз. В анамнезе – гепатит «С». При осмотре - выраженная венозная сеть на животе в виде

«головы медузы». Пальпируется большая селезенка и плотный край печени у реберной дуги.

Каков ваш диагноз?

Эталон ответа: цирроз печени, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Задание 59. Ситуационная задача.

В срочном порядке вам пришлось оперировать больную 56 лет по поводу острой кишечной непроходимости. Состояние больной средней тяжести. До операции подозревалась спаечная непроходимость, но ревизия брюшной полости показала, что непроходимость вызвана опухолью слепой кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10х8см,

подвижна. Ниже ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а тонкий кишечник резко растянут, переполнен кишечным содержимым и газами.

Какое оперативное пособие можно выполнить в данном случае?

Эталон ответа: обходной анастомоз.

Задание 60. Ситуационная задача.

Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера,

вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено.

Рентгенологически-имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут.

Ваш диагноз?

Эталон ответа: острая кишечная непроходимость (заворот кишки).

Задание 61. Ситуационная задача.

Больная 26 лет спустя 5 суток после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита пожаловалась на боли внизу живота, вначале возникавшие периодически, а затем принявшие постоянный характер. У больной появилось вздутие живота,

прекратилось отхождение газов и кала, в то время как накануне после клизмы у нее был стул и отошли газы. Появилась рвота. Общее состояние больной заметно ухудшилось, она стала вялой,

адинамичной, черты лица заострились. Язык суховат, живот вздут больше в правой половине,

при пальпации – мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Перистальтические шумы не выслушиваются. Пульс 112 в минуту. Температура нормальная. Лейкоцитов в крови 8,6х109/л. При пальцевом ректальном исследовании патологии не установлено. Попытки разрешить парез с применением средств, стимулирующих кишечник,

к успеху не привели. Состояние больной продолжает ухудшаться.

Какое осложнение возникло у больной?

Эталон ответа: ранняя послеоперационная механическая кишечная непроходимость.

Задание 62. Ситуационная задача.

Больная 56 лет поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больной было средней тяжести.

Температура 38,1о С. Пульс 92 в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появились одышка и рвота,

температура повысилась до 40оС. Пульс стал 120 в минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,0х109 до

25,0х109/л. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всей правой половине живота.

Что произошло с больной?

Эталон ответа: перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита.

Задание 63. Ситуационная задача.

При лапаротомии у пациента 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли тонкой кишки значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина, в брюшной полости во всех отделах около 500 мл гнойно – фибринозного выпота.

Червеобразный отросток изменён гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие

до 0,5 см в диаметре, между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по

50 мл гноя.

Ваш интраоперационный диагноз?

Эталон ответа: острый гангренозный аппендицит, распространённый гнойно – фибринозный перитонит, абсцессы брюшной полости.

Задание 64. Ситуационная задача.

Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и правой поясничной области. Тошноты и рвоты не было. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8ºС, пульс 92 в минуту. Обращает внимание вынужденное положение больного на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу правым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при очень глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Определяется резко положительный симптом Пастернацкого справа. Симптом Ровзинга положительный, симптом Ситковского отрицательный. Дизурических явлений нет. Моча не изменена. Лейкоцитов в крови 14,3х109/л.

Какое заболевание можно предполагать у больного?

С какими заболеваниями приходится проводить дифференциальный диагноз?

Эталон ответа: острый аппендицит (ретроцекальное расположение червеобразного отростка). Дифференциальный диагноз следует проводить с паранефритом, пиелонефритом.

Задание 65. Ситуационная задача.

У больного оперированного 5 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 37,8ºС. Пульс учащен, язык влажный. Живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Печень выходит из-под реберной дуги на 6 см.

Симптом Грекова – Ортнера положителен. В легких везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны легочной паренхимы не найдено. В

плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови 16,0х109/л.

О каком осложнении вы подумали?

Эталон ответа: поддиафрагмальный абсцесс.

Задание 66. Ситуационная задача.

Больной 65 лет оперирован по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи. При ревизии кишечника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной. Была произведена резекция кишечника.

Что заставляет считать ущемленную кишку нежизнеспособной?

Эталон ответа: цвет кишки, отсутствие перистальтики и пульсации.

Задание 67. Ситуационная задача.

Вы оперируете больную с острым флегмонозным калькулезным холециститом. После холецистэктомии вы провели холангиографию на операционном столе и убедились, что в желчных протоках камней нет. Во время операции обратили внимание на значительно увеличение поджелудочной железы и, вскрыв сальниковую сумку, увидели, что поджелудочная железа отечна, а на брюшине, покрывающей ее, большое количество бляшек жирового некроза.

Вы обратили внимание, что в брюшной полости имеется небольшое количество жидкости геморрагического характера.

Как вы расцениваете обнаруженные в брюшной полости изменения?

Эталон ответа: холангиогенный острый панкреатит.

Задание 68. Ситуационная задача.

Больного 24 лет в течение года беспокоят ноющие боли в эпигастральной области и наличие нечетко пальпируемого, сферической формы образования в глубине эпигастральной области размером 15х20 см. Образование слегка пульсирует, шума над ним не выслушивается.

Окружность живота постепенно увеличивается. В анамнезе больного была тяжелая тупая травма живота, однако дело обошлось без оперативного вмешательства. Общее состояние больного особенно не страдает. Диспепсических расстройств, расстройств стула и мочеиспускания нет. Диастаза мочи повышена. В общем клиническом анализе крови и биохимических исследованиях крови патологии не обнаружено.

Какое заболевание можно предполагать у больного?

Эталон ответа: травматическая киста поджелудочной железы.

Задание 69. Ситуационная задача.

Больной 63 лет, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4

месяца сильно похудел и ослаб. Утром у него появились головокружение и резкая слабость,

была однократная рвота небольшим количеством жидкости цвета кофейной гущи. Днем был стул – кал дегтеобразный. После этого был доставлен в хирургическое отделение.

Какое осложнение наступило?

Эталон ответа: рак желудка, желудочное кровотечение.

Задание 70. Ситуационная задача.

38-летняя больная жалуется на боли в эпигастрии и параумбиликальной области,

которые возникают приблизительно через 2 часа после еды. Нередко они возникают и ночью.

После рвоты боли проходят. О каком заболевании Вы подумали?

Эталон ответа: язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Задание 71. Ситуационная задача.

38-летняя больная жалуется на боли в эпигастральной и параумбиликальной области,

возникающие приблизительно через 2 часа после еды. Нередко они возникают и ночью. После рвоты боли проходят.

Какие диагностические тесты необходимо провести?

Эталон ответа: эндоскопическое и рентгенологическое исследование желудка и 12-

перстной кишки.

Задание 72. Ситуационная задача.

У больного-алкоголика после приема спиртного появилась рвота с примесью алой крови,

которой предшествовала обильная рвота содержимым без крови.

О каком заболевании можно думать прежде всего?

Эталон ответа: синдром Меллори-Вейса.

Задание 73. Ситуационная задача.

В приемный покой доставлена больная 36 лет с жалобами на острую боль в правой половине живота с иррадиацией в правое бедро и низ живота, задержку месячных на 3 дня.

Боли сопровождаются тошнотой и рвотой. Слабо выражены симптомы Пастернацкого и раздражения брюшины. Поведение больного беспокойное. Протеинурия до 0,033%,

микрогематурия - 6-8 эритроцитов в поле зрения.

В пользу какого заболевания больше данных?

Эталон ответа: острого гинекологического заболевания.

Задание 74. Ситуационная задача.

У больного 29 лет периодически возникали приступообразные боли в правой половине живота, в правом подреберье и правой подвздошной области. Боли имели тупой характер. В

последнее время участились приступы болей в правой половине живота, боли стали иррадиировать в правую половину мошонки, в головку полового члена. Больной отмечает императивные позывы на мочеиспускание.

В пользу какого заболевания больше данных?

Эталон ответа: мочекаменной болезни.

Задание 75. Ситуационная задача.

У больного с "острым животом" при лапароцентезе получена жидкость. Проведена проба Фроткина (к 2 мл экссудата добавлено 5 капель 10% раствора йода), жидкость окрасилась в темно-коричневый цвет.

Что у больного?

Эталон ответа: острый панкреатит.

Задание 76. Ситуационная задача.