Лекции и доклады студентов / Аварийное регулирование

Таблица 2

Экспериментальная модель, иллюстрирующая патогенез «болезней адаптации» (по Г. Селье)

Время воздействия/ группы	I	II	III	IV
Первый день. Воздействие	0,25%-ное кротоновое масло	0,25%-ное кротоновое масло	Адреналэктомия 0,25%-ное кротоновое масло	Адреналэктомия 0,25%-ное кротоновое масло
Третий день. Воздействие	–	Общий стресс	–	Общий стресс
Восьмой день. Воспаление Некроз Воздействие	ххх	Следы	Ххх	ххх
	0	0	0	0
	50%-ное кротоновое масло	50%-ное кротоновое масло	50%-ное кротоновое масло	50%-ное кротоновое масло
Десятый день. Воспаление Некроз	ххххх	х	ххххх	Ххххх
	0	ххххх	0	0

Этот эксперимент позволил прийти к двум заключениям: 1) стресс-реакция носит адаптивный характер; 2) резистентность организма при длительном воздействии любого повреждающего агента, способного вызвать эту реакцию, со временем меняется, что можно проиллюстрировать графиком Г. Селье (рис. 2).

Рис. 2

Стадии общего адаптационного синдрома (Г.Селье)

Реакция тревоги, по мнению Селье, характерна для начальной стадии действия стрессора, суть ее − в генерализованном «призыве к оружию» защитных сил организма. Она представлена двумя фазами: фазой шока, когда происходит нарушение ряда функций, снижается резистентность организма, а если агент является настолько сильным, что длительное его воздействие несовместимо с жизнью, организм погибает уже в первые часы или дни; фазой противошока, когда происходит усиление гормональной активности системы гипофиз − кора надпочечников, которая помогает организму преодолеть эти нарушения и нормализовать нарушенное равновесие. Начальная стадия неизбежно переходит в «стадию устойчивости», если продолжающееся влияние стрессора соизмеримо с адаптацией. Признаки, характерные для реакции тревоги (ГАС), уже исчезают и сопротивляемость выше нормы. Проявления этой второй фазы отличны, зачастую даже противоположны проявлениям, характерным для реакции тревоги. Например, при реакции тревоги клетки коры надпочечников выделяют секреторные гранулы в кровь, и в надпочечниках снижается содержание кортикостероид-содержащих липидов, однако в состоянии устойчивости кора надпочечников особенно богата секреторными гранулами. Тогда как в стадии тревоги наблюдаются гемоконцентрация, гипохлоремия и преобладание катаболических реакций в тканях, в стадии устойчивости имеет место гемоделюция, гипохлоремия, преобладают анаболические реакции с тенденцией к восстановлению веса.

Биохимический анализ стресс-синдрома показал, что гомеостаз зависит от двух типов реакций: синтоксических (от греч. syn – вместе) и кататоксических (от греч. κατά – против). Синтоксические импульсы действуют как тканевые успокоители, создавая состояние пассивной толерантности, которая позволяет симбиотически сосуществовать с повреждающими факторами, то есть организм сосуществует с патогенным агентом и не борется с ним (примерами могут служить такие феномены, как угнетение или торможение отторжения чужеродных тканей. Подавление воспаления может быть полезным, если чужеродный агент сам по себе не опасен и вызывает нарушение только тем, что индуцирует воспаление. Подавление же отторжения трансплантатов может даже спасти жизнь.). Наряду с синтоксическими реакциями, обеспечивающими пассивное сосуществование, существуют реакции активного сосуществования патогенного агента и организма (примером может служить воспаление, основная цель которого заключается в ограничении раздражителя (микробов) с помощью баррикады из воспалительной ткани вокруг него для предупреждения его проникновения в кровь, что может привести к сепсису и даже смерти). Кататоксические агенты вызывают химические изменения (в основном образование и изменения активности печеночных НАДФ-Н-зависимых микросомальных ферментов), которые ведут активное наступление на патогенный агент обычно посредством ускорения его метаболического разрушения.

Вероятно, в ходе эволюции организм приобрел способность защищаться от различных повреждающих факторов с помощью синтоксических или кататоксических реакций, но предполагается его способность регулировать эти свои собственные реакции с помощью химических посредников и нервных импульсов. В качестве таких посредников Г. Селье называет стероидные гормоны.

О действии синтоксических стероидов, обеспечивающих пассивное сосуществование, известно, что, относясь к глюкокортикоидам, они подавляют воспалительную реакцию, кроме того, они изменяют чувствительность клеток и тканей к образующимся при попадании в организм патогенного агента биологически активным веществам, а также к химическим веществам, выступающим в качестве такого агента, путем:

1) изменений в распределении этих веществ и мембранной проницаемости;

2) конкуренции препарат − стероид в месте нахождения рецептора;

3) блокирующих или конформационных изменений рецепторов стероидами;

4) редукции соотношения свободного и связанного с плазменным белком препарата. Степень защиты примерно параллельна глюкокортикоидной потенции (например, дексаметазону, триамсинолону, кортизолу, кортизону).

Активные процессы обеспечения сосуществования контролируются провоспалительными гормонами – например, минералокортикоидами (альдостерон).

Кататоксические стероиды стимулируют защитные реакции, которые ускоряют обменную биотрансформацию токсических агентов посредством стимулирования, активации или снижения распада ферментов (в основном печеночных микросомальных в метаболизме препаратов с образованием менее токсичных веществ). Природные стероиды не проявляют выраженной кататоксической активности в концентрациях, близких к физиологическим, иначе это препятствовало бы осуществлению нормальных функций. Но они могут ускорять свой собственный распад при введении их в организм в ненормально высоких количествах. Для большинства наиболее широко используемых в клинике кататоксических стероидов для проявления выраженного защитного действия необходимо 24 часа, для получения максимального эффекта – 48–96 часов и более. Кататоксические стероиды имеют широкий спектр защитной активности против многочисленных препаратов (от анестетиков до судорожных агентов, от противовоспалительных до антикоагулянтных агентов), пестицидов, канцерогенов, витаминов, гормонов. Даже смертельные повреждения почек хлоридом ртути могут быть сняты определенными кататоксическими стероидами. Примерами кататоксических стероидов могут быть этилэстренол, спиронолактон, дексаметазон, прегненолон-16-альфа-карбонитрил. Последний характеризуется только кататоксическими свойствами, другие же имеют свойства и других гормонов: этилэстренол – анаболическое действие, спиронолактон – антиминералокортикоидное, дексаметазон – глюкокортикоидное.

Что касается четвертой группы стероидов, то о ней в настоящее время мало что известно, многое носит гипотетичный характер, и поэтому мы на ней не останавливаемся в нашей лекции.

Выделение синтоксических и кататоксических реакций по-новому заставило посмотреть на проводимую терапию различных заболеваний.

Природных гомеостатических механизмов обычно достаточно для поддержания нормального уровня сопротивляемости. Однако, когда организм встречается с необычно тяжелыми требованиями, обычный гомеостаз уже недостаточен. «Термостат защиты» должен быть установлен на более высоком уровне. Для обозначения указанного явления Г. Селье предложил термин «гетеростаз» (от греч. «гетерос» – другой), имея в виду установление нового равновесного состояния с участием агентов, активирующих синтоксические и кататоксические реакции. При недостаточности этих механизмов природные кататоксические и синтоксические агенты могут быть в готовом виде введены врачом. Гетеростаз не обладает прямым лечебным действием, но может ускорять образование необычно большого количества кататоксических или синтоксических агентов с тем, чтобы достичь постоянства внутренней среды несмотря на чрезвычайно высокие требования, которые не могут быть удовлетворены без посторонней помощи,

Наиболее четкое различие между гомеостазом и гетеростазом состоит в том, что первый поддерживает нормальное равновесное состояние физиологическими путями, а второй переводит это равновесие на новый, более высокий уровень сопротивляемости с помощью искусственного вмешательства извне, то есть установление нового состояния равновесия достигается путем экзогенной, фармакологической стимуляции существующих адаптивных механизмов. Посредством химической обработки этот процесс способствует повышению образования природных неспецифических (многоцелевых) средств в организме. Более того, любая плановая или вынужденная тренировка тела с помощью внешних воздействий также повышает сопротивляемость от гомеостатического до гетеростатического уровня.

Гетеростаз совершенно отличается от лечения лекарствами (например, антибиотиками, анальгетиками, средствами нейтрализации кислот), которые действуют прямо и специфически, а не усиливают собственные неспецифические защитные силы организма.

Учение Г. Селье о гетеростазе представляет собой теоретическое обоснование широкому применению в клинике неспецифической гормональной терапии. Кроме того, оно обосновывает существование целой группы веществ, получившей название адаптогенов, которые в последнее время интенсивно изучаются.

Наши соотечественники Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина и М.А. Уколова, основываясь на методических подходах Г. Селье, попробовали использовать значительно более слабые воздействия, но многократно и выявили еще две реакции адаптации: тренировки и активации.

Реакция тренировки – возникает на действия слабых раздражителей (малые дозы) и протекает в три этапа: стадия тренировки, стадия перестройки и стадия тренированности. При действии слабых, пороговых раздражений в ЦНС развивается возбуждение, быстро сменяющееся охранительным торможением. Биологическая целесообразность этого феномена состоит в снижении возбудимости, реактивности по отношению к слабому раздражителю, на который целесообразно не отвечать. В эндокринной системе, с одной стороны – увеличение секреции глюкокортикоидов и АКТГ, хотя и не столь значительное, как стресс, а с другой – столь же умеренное увеличение секреции минералокортикоидов и функциональной активности щитовидной железы и половых желез.

При повторении пороговых раздражителей развивается стадия перестройки, в основе которой лежит «тренировка» нервных регуляций, тренировка охранительного торможения. Пороговыми постепенно становятся воздействия, значительно большие по своей абсолютной величине. Перестраивается эндокринная система, обмен веществ. При достижении третьей степени тренированности организм становится резистентными по отношению к уже достаточно большей величине раздражения за счет повышения активности защитных систем. Секреция АКТГ и глюкокортикоидов возвращается к норме. Функциональная активность щитовидной железы умеренно повышена. Повышена секреция минералокортикоидов и отчетливо повышена секреция гонадотропных гормонов гипофиза и гормонов половых желез. Обмен веществ находится на низком, энергетически выгодном уровне, преобладает анаболический тип обмена.

Рис. 3

Различные реакции организма на раздражитель (Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина и М.А. Уколова)

При действии раздражителей средней силы происходит развитие «реакции активации». По-видимому, раздражения средней силы являются оптимальными для возбуждения защитной деятельности организма. На такое раздражение наиболее целесообразно реагировать путем первичной активации защитных систем организма (стадия первичной активации). В мозгу развивается умеренное возбуждение. Секреция АКТГ и глюкокортикоидов близка к верхней границе нормы, повышается секреция минералокортикоидов, СТГ, ТТГ и гонадотропных гормонов гипофиза, увеличивается функциональная активность щитовидной железы и половых желез, однако это увеличение не носит характера патологической гиперфункции. Процессы обмена умеренно повышены и хорошо уравновешены. Активируются защитные системы организма. При повторении раздражений средней силы происходит своеобразная тренировка процесса возбуждения, в результате которой исходная возбудимость, реактивность умеренно повышается на фоне преобладания процесса возбуждения. Активность защитных систем организма стойко повышена в течение довольно длительного времени (стадия стойкой активации). Гормональный фон изменяется мало. В обмене веществ происходят фазовые изменения, поддерживающие состояние активации. Уровень энергетического обмена при этой реакции менее экономен, чем при реакции тренировки, но в отличие от стресса не приводит к истощению.

Особенности изменения резистентности при всех трех типах реакции авторы иллюстрируют графиками.

Признавая спорность многих положений этой теории, некоторые противоречия, мы привели работу данных авторов для того, чтобы показать, как происходит дальнейшая разработка взглядов выдающегося канадского патолога.

Было бы несправедливо, анализируя стресс, ограничиться только его адаптивной ролью. Любая защитная реакция не может быть всегда целесообразно действующей. Поэтому нет ничего удивительного в том, что стресс может служить патогенетической основой развития болезней. Стадия истощения, которая может возникнуть при стрессе, уже характеризует собой переход адаптивной реакции в патологию. Селье выделяет целую группу заболеваний, в развитии которых главную роль играют неспецифические стресс-эффекты, вызываемые патогенным фактором, и называет их болезнями адаптации или стресс-болезнями. На наш взгляд, второе из предложенных им названий более удачно. При типичных стресс-болезнях в основе расстройств лежит недостаточность, избыточность или порочность реакции на стрессоры (например, неадекватные нервные или гормональные реакции). Это можно проиллюстрировать на примере нарушения баланса между гормонами, участвующими в реализации стресс-реакции (рис. 4).

Рис. 4

Механизмы развития «болезней адаптации»

Однако как нет чистых стрессоров (агентов, вызывающих только неспецифические ответы и не обладающих собственными специфическими влияниями), так и нет чистых болезней адаптации. Неспецифические компоненты участвуют в патогенезе каждой болезни, но нет болезней, обусловленных стрессом в чистом виде. Основание для отнесения болезни в эту категорию прямо пропорционально роли, которую в развитии заболевания играет плохая приспособляемость к стрессу. Например, при ряде заболеваний (пептическая язва, гипертония, хирургический шок, некоторые нервно-психические расстройства) стресс может быть самым важным патогенетическим фактором, и в силу этого они могут быть отнесены к стресс-болезням. В других случаях (острые летальные отравления, травматические повреждения спинного мозга, большинство врожденных уродств) стресс играет небольшую роль, вообще не имеет значения, и их уже нельзя отнести к болезням адаптации.

Таким образом, последствия стресс-реакции для организма могут быть как положительные, так и отрицательные. В связи с этим Г. Селье рекомендовал два типа стрессорных эффектов; а именно: «эустресс» (от греческого «эу» – хороший) и «дис- стресс» (от латинского «дис» – плохой), в зависимости от того, сочетается ли он с желательным или нежелательным эффектом, что в свою очередь зависит от условий. Но где же четкая грань между этими формами? Великий французский драматург Мольер умер на сцене в момент своего триумфа и по всем признакам должен был бы испытывать эустресс.

Биологическим законом является то, что человек (подобно низшим животным) должен бороться и работать ради какой-то цели. По мнению Г. Селье, мы должны использовать наши природные способности для того, чтобы наслаждаться эустрессом, называемым достижением цели. Для достижения этого состояния наша деятельность должна непрерывно приносить результаты, плоды нашей работы должны накапливаться, чтобы обеспечить наши потребности в будущем. Исходя из такой посылки, Г. Селье сформулировал три правила, которые, по его мнению, позволяют достигнуть эустресса:

1. Найти личный природный уровень стрессов. Люди различаются по количеству и качеству работы, которую они считают необходимым выполнять, встречаясь с запросами ежедневной жизни, чтобы обеспечить их безопасность и счастье. Только с помощью планомерного самоанализа человек может установить, чего же он хочет; слишком много людей страдает всю жизнь только потому, что слишком консервативны, чтобы решиться на радикальные изменения вопреки традициям.

2. Альтруистический эгоизм. Эгоистическое накопление расположения, уважения, поддержки и любви наших ближних является самым эффективным путем для выхода сдерживаемой нами энергии и создает приятный, красивый или полезный багаж. То есть − «Если я заболею, к врачам обращаться не стану. Обращусь я к друзьям...».

3. Заслужи любовь ближнего. Этот девиз вступает в конфликт с библейской заповедью «возлюби ближнего своего», противоречащей биологической природе человека, но кто обвинит его в том, что он хочет обеспечить свой собственный гомеостаз и счастье, накапливая сокровища благожелательности других людей по отношению к нему?

Однако не менее важно и наряду со стремлением достигнуть эустресса попытаться снизить последствия дистресса. Среди методов, используемых для защиты против повреждающих эффектов дистресса, некоторые способы используются людьми как средство отвлечения от повседневной рутины, в то время как другие являются более формальными – терапевтическими. Наиболее важны среди них следующие: отдых и развлечения, психотерапия, отвлеченные размышления, «расслабления», сон, гипноз, психоанализ, иглоукалывание и прижигание, остерапия, бальнеотерапия, УВЧ, физиотерапия, диета, частые приемы небольших порций пищи, жевательная резинка, психотропные лекарства (транквилизаторы, анальгетики, анестетики, стимуляторы ЦНС), витамины, блокаторы вегетативной нервной системы, женьшень, элеутерококк, алкоголь, курение.

Лечение стрессовыми гормонами, такими как АКТГ, катехоламинами и кортикоидами, особенно эффективно против стресса, вызываемого определенными агентами. Хотя в данном случае трудно говорить о специфической терапии стресса как такового, за исключением случаев, когда дефицит этих гормонов привел к общему снижению сопротивляемости, что может быть исправлено экзогенным введением гормональных препаратов.

Можно также сказать, что нет ни одного лекарства, которое бы оказывало надежное неспецифическое антистрессорное действие независимо от патогенного стрессорного агента. Имеются данные, что такие препараты, как транквилизаторы, адренергические или холинергические блокаторы, антагонисты серотонина и другие, действуют как антистрессоры благодаря их способности блокировать некоторые механизмы стрессовой реакции. Но в этом случае мы имеем дело не с истинным антистрессорным эффектом, а с избирательным выключением того или иного проявления стресса. Ведь неоправданно говорить об антистрессорном эффекте препарата просто потому, что лекарство специфически защищает от вызванных стрессом пептических язв или бессонницы.

В последние годы такие средства, как женьшень и элеутерококк (экстрагируемые из некоторых распространенных в Азии и используемых в восточной медицине растений), стали называть в качестве препаратов, оказывающих неспецифическое антистрессорное действие. У нас в стране особенно активно эти представления развивает профессор И.И. Брехман. Однако нужны дополнительные исследования, прежде чем эти предположения получат надежное подтверждение.

Весьма перспективными в профилактике отрицательных последствий стресса представляются различные психотерапевтические методы, а также популярные в народе физические упражнения, горячие ванны, финская баня, которые, по-видимому, иногда помогают в борьбе с дистрессом в повседневной жизни. Показаны, например, биохимические изменения в организме, которым сопутствует освежающее расслабление, вызываемое такими различными непрямыми средствами, как атлетика, расслабляющее созерцание, чашка кофе или даже психотропные лекарства (например, транквилизаторы). Однако следует помнить, что избыточное или неадекватное использование любого из перечисленных средств может вызвать значительные повреждения.

Завершая краткую характеристику некоторых общих положений концепции Г. Селье, необходимо прокомментировать ряд моментов критики, адресованной в адрес ученого.

1. Часто Г. Селье обвиняют в том, что он недооценивает роль нервной системы в развитии адаптивных реакций. Однако в большинстве своих работ Г. Селье отмечает, что нервная система играет в этих процессах главную роль, но подчеркивает, что он как исследователь изучал механизмы эндокринной регуляции, о чем пишет в своих трудах.

2. Часто обвиняют Г. Семье в кондиционализме на том основании, что он выпячивает обусловливающие факторы в своем учении. При знакомстве же с его работами складывается впечатление, что мы имеем дело со своеобразным методическим приемом, позволяющим привлечь внимание читателя к этой проблеме.

3. Иногда говорят, что Г. Селье расширительно трактует понятие «стресс», сравнивая его три стадии с тремя периодами жизни: детство (с его низкой сопротивляемостью и высокой реактивностью на любое раздражение), зрелость (во время которой организм приспосабливается к большинству встречающихся агентов и его сопротивляемость повышается) и старость (характеризуется потерей адаптационной способности и конечным истощением). И по этому вопросу Г. Селье внес ясность, написав в одной из своих работ, что он предполагает лишь существование взаимосвязи между стрессом и старением, то есть речь не идет о постановке знака равенства между стрессом и жизнью.

4. Нельзя признать правильной трактовку Селье о «болезнях адаптации», так как адаптацией заболеть нельзя и не может быть поражения адаптационных механизмов вообще. Если же говорить честно, то это критика неудачного термина, касающегося той патологии, которая сама по себе не вызывает сомнения. Но у Селье есть и более удачный термин для нее – «стресс-болезни».

В заключение раздела следует указать на большие заслуги Г. Селье перед медициной и биологией:

1. Им показана важная роль неспецифических адаптивных реакций в патологии.

2. Описаны ГАС и MAC.

3. Показана роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в адаптации организма.

4. Показано, что нарушения в адаптивных реакциях могут привести к тяжелой соматической патологии.

5. Его учение создало теоретическую базу для проведения неспецифической гормональной терапии в клинике.

Механизм развития общего адаптационного синдрома по Г. Селье представлен на рисунке 5.

Рис. 5

Схема общего адаптационного синдрома (по Г. Слье, 1960)

17