6 курс / Эндокринология / Эндокринная_патология_и_беременность_Соколова_Т_М_,_Макаров_К_Ю_

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие………………………………………………………………………………5

Введение…………………………………………………………………………………..6

1.Сахарный диабет……………………………………………………………….7

2.Влияние сахарного диабета на течение беременности. ………………………..8

3.Показания к прерыванию беременности при сахарном диабете……………9

4.Алгоритм ведения беременных с сахарным диабетом. …………………....9

5.Болезни щитовидной железы. ……………………………………………….14

6.Болезни надпочечников………………………………………………………16

7.Синдром Кушинга………………………………………………………….....16

8.Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)………16

9.Болезни гипофиза……………………………………………………………..17

10.Синдром Шихана…………………………………………………………….17

11.Задания в тестовой форме …………………………………………………..19

12.Эталоны ответов на тестовые задания……………………………………...20

13.Список литературы …………………………………………………………21

4

Предисловие

Страна переживает трудный период смены экономических формаций. Ломка политического строя, несостоятельность экономики, ухудшение экологической ситуации, несбалансированное, а порою и недостаточное питание, участившиеся стрессовые ситуации в быту и общественнопроизводственной сфере, широкое распространение алкоголизма и наркомании и др. существенно отразились на демографической ситуации: смертность превысила рождаемость. Затянувшееся ухудшение социальноэкономических условий жизни в стране неблагоприятно сказалось на здоровье населения, в том числе и женщин молодого, детородного возраста. Хроническими болезнями страдает 70% беременных женщин, у 86% во время беременности возникают острые заболевания (анемия, пиелонефрит и проч.). Вынужденно повысился интерес врачей-акушеров к патологии внутренних органов, поскольку экстрагенитальная патология не только определяет во многих случаях состояние женщины в гестационном периоде, но с нею связано 17-20% материнской смертности.

Надеемся, что это издание поможет студентам в освоении сложных вопросов акушерства и гинекологии и подготовки к практической деятельности врачаакушера – гинеколога.

Введение

Беременные с заболеваниями эндокринной системы являются многочисленным контингентом больных с экстрагенитальной патологией, осложняющей течение гестационного периода.

Значительной перестройке во время беременности подвергается эндокринная система в связи с деятельностью новой железы внутренней секреции

— сначала желтого тела беременности и позднее — плаценты. Появление в организме женщины новой железы внутренней секреции — плаценты приводит к выделению в материнский кроваток сложного комплекса гормонов: эстрогенов, прогестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лактогена, глюкокортикоидов и многих других. Значительные изменения во время беременности происходят в гипоталамусе, гипофизе, щитовидной, околощитовидных железах, надпочечниках.

Сахарный диабет является одним из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний. При сахарном диабете происходит нарушение всех видов обмена веществ (углеводного, белкового и жирового), микроциркуляции.

Терапевту, эндокринологу и акушеру-гинекологу необходимо знать особенности ведения беременных с эндокринопатиями чтобы свести к минимуму риск беременности для здоровья женщины и её будущего ребенка.

5

ЭНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Цель занятия: изучить особенности течения и ведения беременности, родов и раннего послеродового периода у женщин с эндокринной патологией, знать показания и противопоказания для пролонгирования беременности, знать сроки и предпочтительные методы госпитализации и родоразрешения.

Студент должен знать: классификацию,особенности течения и ведения беременности, родов и раннего послеродового периода у женщин с эндокринопатиями, влияние на плод, принципы лечения, сроки и методы родоразрешения.

Студент должен уметь: обследовать больную с эндокринной патологией, оценить степень тяжести; определить противопоказания к сохранению беременности, выбрать сроки и метод родоразрешения.

Сахарный диабет - это заболевание, в основе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в разных органах и тканях. Сахарный диабет является одним из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний.

Проблема ведения беременности у женщин страдающих сахарным диабетом актуальна во всем мире. Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода, увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность.

В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:

сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД);

сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД);

сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

Чаще всего встречается ИЗСД. Заболевание, как правило, обнаруживают у девочек еще в детстве, в период полового созревания. ИНСД встречают у женщин старшего возраста (после 30 лет), и он протекает менее тяжело. ГД диагностируют крайне редко.

Первые недели беременности. Течение сахарного диабета у большинства беременных остается без изменений, или наблюдают улучшение толерантности к углеводам (эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшено периферическое усвоение глюко-

6

зы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина.

Вторая половина беременности. Благодаря повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, повышается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение инсулина.

К концу беременности, из-за снижения уровня контринсулярных гормонов, вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и дозы вводимого инсулина.

Вродах у беременных сахарным диабетом возможна, как высокая гипергикемия, состояние ацидоза, так и гипогликемическое состояние.

Впервые дни послеродового периода уровень гликемии падает, в дальней-

шем к 4-5 дню нарастает.

Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша. Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как поздний гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевыводящих путей. Течение родов осложняет наличие крупного плода, что является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарастание гипоксии плода, развитие функ- ционально-узкого таза, затрудненное рождение плечевого пояса, развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери и плода.

Влияние сахарного диабета на течение беременности.

Влияние на мать

увеличение частоты выкидышей 15-31%, чаще в конце 2 триместра за счет склеротических изменений сосудов плаценты и малого таза.

гестоз развивается в 85 % случаев и выше, особенно у женщин с СД 1 типа. Характерно раннее возникновение гестоза, его тяжелое течение и повышенный риск развития смертельных исходов.

многоводие у 20-48 % женщин, имеет двоякий генезза счет полиурии плода в ответ на избыточное снабжение глюкозой. Так и за счет избыточного образования околоплодных вод амнионом в ответ на повышение концентрации утяжеление течения гипертонической болезни, а также предрасполагает возникновению артериальной гипертензии.

предрасполагает к развитию инфекции мочевых путей.

развитие ретино-, нефро- и нейропатии зависит от длительности, тяжести и степени компенсации СД.

Влияние на плод

недостаточная компенсация повышает риск ВПР. Которые являются самой частой причиной гибели новорожденных. Чаще поражаются ЦНС, сердце, кости, ЖКТ и мочевые пути. Причина пороков - гипоксическое повреждение ткани желточного мешка в течение 1-4-6 недель, обусловленное гипергликемией.

7

в 3 триместре возможно развитие ЗВРП ( вследствии недостаточной функции плаценты) вплоть до его гибели макросомия плода – увеличение его массы. Патогенез до конца не установ-

лен. Вероятно, она обусловлена избыточным отложением жира в подкожной клетчатке и увеличением размеров печени плода вследствие гипергликемии. Размеры головки и головного мозга остаются в пределах нормы, а размеры плечевого пояса резко увеличиваются, что может стать причиной затруднения выведения плечиков в родах, характерен синдром каудальной регрессии – недоразвитие нижней части туловища и конечностей.

на фоне частых эпизодов гипергликемии отмечаются случаи задержки созревания легких плода, связанное с нарушением синтеза лецитина в легких, который является основным компонентом сурфактанта. С этим связано случаи респираторного дистресс - синдрома новорожденного.

Все эти изменения входят в понятие диабетическая фетопатия:

-выраженный гипертрихоз;

-синдром каудальной регрессии;

-макросомия плода;

-изменение внутренних органов;

-незрелые легкие;

-диспропорция между головкой и туловищем.

Течение родов:

преждевременное или раннее излитие о/п вод, вследствие многоводия и связанные с этим осложнения (длительный безводный период, аномалии родовой деятельности).

слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения матки водами или крупным плодом.

гипоксия плода.

клинически узкий таз за счет анатомического сужения таза (характерны поперечно суженные тазы) и крупного размера плода. Неблагоприятные вставления головки.

гысокий травматизм матери и плода.

гровотечения, обычно гипотонические, за счет неполноценного сокращения перерастянутого миометрия.

гнойно-септические осложнения после родов

Показания к прерыванию беременности при сахарном диабете

(приказ МЗ РФ № 302 от 28.12.93 г.)

1.Сахарный диабет с наклонностью к кетоацидозу.

2.Сахарный диабет, осложненный пролиферативной ангиоретинопатией, ретинопатией, нефросклерозом с гипертензией и азотемией.

3. Сочетание сахарного диабета с туберкулезом в активной форме.

4.Сочетание сахарного диабета с резус-отрицательной кровью.

5.Повторная гибель детей с пороками развития у больных сахарным диабетом.

Не рекомендуется пролонгировать беременность, если:

1.Возраст старше 38 лет.

8

2. При уровне гликозилированного гемоглобина в ранний период беременности более 12%.

3. При развитии диабетического кетоацидоза на ранних стадиях беременности.

Вопрос о возможности беременности, ее сохранение или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12 недель.

Одним из главных условий ведения беременных, страдающих сахарным диабетом, является компенсация сахарного диабета. Инсулинотерапия при беременности обязательна даже при самых легких формах сахарного диабета.

Алгоритм ведения беременных с сахарным диабетом

раннее выявление среди беременных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета; планирование семьи у больных сахарным диабетом:

своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности; планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;

строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде; профилактика и лечение осложнений беременности; выбор срока и метода родоразрешения;

проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных; дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.

У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:

I-ая госпитализация - в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактическо-го лечения, компенсации сахарного диабета (желательно в 4-6 недель беременности):

полное клиническое обследование,

коррекция доз инсулина, выбор тактики лечения,

обучение женщины в Школе диабета,

уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета,

решение вопроса о возможности вынашивания беременности,

выявление и лечение акушерской патологии, обследования состояния фетоплацентарного комплекса: УЗИ матки, при возможности - гормональное обследование, консультация генетика.

II-ая госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности,

9

что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.

III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете

строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды - не более 6,7 ммоль/л); тщательный метаболический контроль;

соблюдение диеты - в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем, 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ; тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

физическая нагрузка может по-разному отражаться на течение заболевания. Умеренная ежедневная нагрузка способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине. Любые резкие изменения физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета. В таких ситуациях для предупреждения декомпенсации изменяют калорийность питания и дозу инсулина. В период пребывания в лечебном учреждении больной советуют придерживаться привычного двигательного режима. Больным, ранее работавшим в ночные часы, рекомендуют перейти на нормальный режим. При невозможности адаптации к нормальному режиму меняют схему инсулинотерапии.

Подбор схемы инсулинотерапии:

-начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом веса женщины и срока беременности;

-начальная суточная доза инсулина в I триместре беременности должна быть равна 0,6 ед/кг, во II триместре -~ 0,7 ед/кг и в III триместре — 0,8 ед/кг;

-2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином;

-примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3

— на инсулин средней длительности действия;

-в состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препараты обеих групп входят в равном количестве;

-во избежание ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина средней длительности действия рекомендуется вводить за 30 мин до легкой закуски перед сном.

Важнейшее условие успешного лечения — обучение больных самостоятельному контролю уровня глюкозы крови и самостоятельному

10