6 курс / Эндокринология / УЛЬТРАЗВУКОВАЯ_ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ_АППАРАТУРА

74

тальмографы, эхокардиографы, эндосонографы и др. Для более детального изучения щитовидной железы разработан специа-

лизированный датчик секторного сканирования (рис.94). Конструктивные особенности этого датчика позволяют производить

1.Богин Ю.Н., Финикова Т.А. Ультразвуковая биолокация—перспективныйметоддиагностикиза- болеваний щитовидной железы и опухолевых образований шеи. Врачебное дело, 1969, N 7, стр. 146

2.ДворяновскийИ.В.Ультразвуковаядиагностика

впедиатрии. Ленинград, 1987.

3.Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В.

Ультразвуковаядиагностикавуронефрологии.М.,Медицина, 1989.

4.Плетнев С.Д., НазаровеН.С., МухтаровД.А., Мазурин В.Г. Ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний. Сов.медицина, 1989, N 3, стр.31.

5.Цыб А.Ф., Паршин B.C. Ульразвуковая диагностика в онкологии. IV Всесоюзн.съезд онкологов, тез.докл.,Ленинград,1986,стр.597.

6.ЦыбА.Ф., ГришинГ.Н., Нестайко Г.В. Ультразвуковая томография и прицельная биопсия в диагностикеопухолеймалоготаза.Москва,1994,281стр.

7.Alasaarela Е., Kofvukangas J. Evaluation of image quality of ultrasound scanners in medical diagnos-

tics. J.UItrasound.Med., 1990, v.9, p.23.

8.Andorf £., Jorgensen C. A prospective comparison of transabdominal and transvaginal ultrasound with surgical findings in gynecologic disease. J. Ultrasound Med., 1990, v.9, p.71.

9.Barker M.K., Kopecky K.K. Endoscopic US in staging of oesophageal and gastric cancer. Radiology, 1991, v.181, p.342.

10.Bassett O., Gimenez G., Mestas J.L. Volume measurement by ultrasonic transverse or saggital crosssectional scanning. Radiology, 1990, v.176, p.290.

11.Besson P., Constant M., Besson-Proye F.

Echographie endocavitaire en cancerologic gynecologique. Ann.Radiol., 1989, v.32, p.435.

12.Bruneton J.N., Caramella £., Fenart D. et al.

Echographie ultrasonore en temps reel de haute defination des tumeurs du corps thyroide. A propos de 379 cas operes. J.Radio!., 1985, v.66, p.59.

13.Bruneton J.N., Normand K. Thyroid Gland. ln:"Ultrasonography of the Neck" (J.N.Bruneton, ed.),

Заключительным этапом ультразвукового исследования больных с патологией щитовидной железы является выполнение им прицельных биопсий [1, 3, 5, 10, 21, 27, 33, 34, 36, 37]. На основании морфологического изучения полученного материала подтверждают или исключают диагноз злокачественности [40, 41, 46, 47, 47, 48], а также производят отличительное разграничение коллоидных узлов, аденом и воспалительных инфильтратов [49-53, 55, 56, 59, 60]. Наконец, прицельную биопсию широко применяют и для верификации диагноза метастазов рака ЩЖ в лимфатические узлы шеи [61-63, 66, 69].

Повышениюдиагностическойэффективности биопсий в значительной мере способствовалоиспользованиеультразвуковых аппаратов реального времени в контроле за движением пункционной иглы [2, 4, 6, 7-14, 16-26, 60-75]. Это обеспечивает возможность непосредственной визуализации пункционной иглы — одну из наиболее давних и, вплоть до конца 80-х годов, не получавшей своего решения проблем прижизненной морфологической диагностики [9, 18, 26, 62, 74].

Так, для выполнения биопсии из внутренних органов, начиная с прошлого века, ши-

роко используют пункционные («толстые»)

иглы различных конструкций (рис.99). Ус-

тановлено, что диагностическая ценность пункционных биопсий — весьма высока. С их помощью получают материал для гистологического анализа, на основании которого верифицируют диагноз злокачественности, определяют степень выраженности анаплазии, устанавливают тканевую принадлежность новообразования и др. Основным ограничением пункционных биопсий толстыми иглами является риск развития грозных, иногда — летальных осложнений [4, 7 , 1 1 , 14]. В этой связи одной из центральных проблем, связанных с необходимостью уменьшения риска осложнений при выполнении биопсий толстыми иглами, была разработка методов визуального контроля за движением этих игл.

Целесообразность применения визуального контроля при выполнении про-

Рис. 99. Толстые и тонкие иглы для выполнения биопсий из щитовидной железы. Слева — толстые иглы для трепанбиопсии диаметром 16д и 18д. Справа — три тонкие иглы для аспирационной биопсии (21д и две крайние иглы — 23д).

цедурыполучениябиопсийногоматериала стала особенно очевидной после внедрения в клиническую практику тонких («аспирационных»)игл[15, 16, 18, 20, 22, 29, 57]. Начало их использования связывают с именем F.Franzen [31, 32]. Предложенная им тонкая игла с мандреном открыла новую эру в прижизненной диагностике опухолей. Franzen показал, что с помощью игл такой конструкции можно аспирировать тканевой сок со взвешенными в нем клеточными элементами. Цитологический анализ мазка в этих случаях позволяет не только установить признаки злокачественности, но и определить степень выраженности анаплазии, судить о тканевой структуре опухоли и о других признаках, необходимых для морфологической верификации диагноза [15, 16, 18, 19, 22, 23, 25, 26, 28, 30].

К настоящему времени серийно выпускается несколько модификаций толстых и тонких биопсийных игл. Важнейшими характеристиками этих игл является их калибр и особенности их конструкции. В зависимости от величины внутреннего диаметра и строения режущей поверхности этих игл способы получения материала из очага поражения отличаются друг от друга.

В последние годы наибольшее применение получили иглы 23-27-го калибров [2, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14]. Эти иглы являются атравматичными и, в связи с этим, риск развития осложнения при их использовании практически отсутствует [15-20, 22-26, 29-32, 3439, 42-45, 48-54, 57-69]. Кроме того, иглы Chiba настолько тонки (наружный диаметр 0,7 мм), что проводимая с их помощью процедура получения аспирационного материала может быть выполнена под местной анестезией и, даже, без применения анестетиков.

Однако, при использовании этой методики значительно возрастает роль правильного и точного наведения тонкой иглы в «мишень» [16-19, 23-25, 28-32, 37-44, 49-62, 66-

75]. Площадь кончика тонкой иглы очень невелика и, при неточном попадании ее, дляцитологическогоанализаполучают неадекватныйматериал,неотражающий характер изменений в очаге поражения

[2,6,9, 12,73,75].

Успехи в области повышениядиагностическойточностибиопсиинеразрывно связаны с совершенствованием методовконтролязавыполнениемэтойдиагностическойпроцедуры[29, 37, 42, 43, 58]. Особую роль в совершенствовании методики получения материала для цитологического анализа сыграло использование

ультразвуковыхустановок,работающих

врежиме реального времени:

1.Они позволяют визуализировать все органы, кровеносные сосуды и крупные нервные стволы, которые «встречаются» на пути биопсийной иглы при прохождении ее к «мишени». Это является основой для профилактики осложнений, риск которых не может быть исключен при применении «слепых» биопсий, особенно — толстыми иглами [3, 12, 18, 26, 37, 53].

2.Возможность визуализации движущихся структур с помощью ультразвуковых установок, работающих в режиме реального времени, обеспечивает динамический контроль за иглой на всех этапах выполнения биопсии [4, 7, 18, 26, 29, 36, 51, 75].

3.Наконец, точная визуализация очага поражения, из которого должен быть получен материал для морфологического исследования, даже при его очень небольших размерах (5 мм и менее) позволяет произво-

дить наведение иглы в «мишень» с достаточно высокой степенью надежности [6, 12, 27, 38, 49, 54, 66, 72].

Таким образом, вскоре после применения ультразвукового метода в клинической практике, было сформулировано положение о целесообразности использования эхолокационного контроля за движением биопсийной иглы. Однако первые сообщения о применении «ультразвуком контролируемой» биопсии в диагностике заболеваний щитовидной железы и других внутренних органов были мало обнадеживающими. Идея использования сонографии в качестве метода контроля за ходом выполнения прицельных биопсий была осуществлена лишь после появления первых серийных ультразвуковых установок, работающих в режиме «реального времени». Приборы данного класса позволяют получать динамическое изображение движущихся структур — и это их свойство было использовано для визуализации игл на разных этапах их прохождения к «органу-мишени». Были сконструированы ультразвуковые датчики с электронными преобразователями угла отражения ультразвуковых волн. Их применение позволяет производить одновременную визуализацию и биопсийной иглы, и патологически измененного участка. Это стало основой для выполнения биопсии с высокой точностью, получая материал из исследуемого участка.

Контролируемые ультразвуком прицельные биопсии в настоящее время широко применяются в различных областях диагностической медицины [1,2,4, 6-9, 11-20, 2226, 28-30, 34-39, 45-52]. С помощью эхолокационного наведения тонкие иглы направляются в патологически измененные участки с достаточно высокой эффективностью [4, 8, 12, 16, 17, 18, 20, 22, 24]. Прицельные биопсии широко применяют и при исследовании поверхностно расположенных органов (молочная железа, печень), для взятия материала из которых ранее использовали «слепые биопсии». В этих случаях прицельные биопсии также оказались диагностически более эффективными [11, 13, 15,22,23, 26, 30].

Контролируемая ультразвуком тонкоигольная пункционная биопсия (УЗТПАБ) получила широкое применение и в

82

диагностике заболеваний щитовидной железы [3, 5, 10, 21, 27, 33, 37, 40, 41, 46, 47, 50, 55, 59, 60, 70, 71, 75]. УЗ-ТПАБ стала

естественным, завершающим этапом ультразвукового исследования, основнойцельюкоторогоявляетсявыяснение природы патологических изменений тиреоидной паренхимы [10, 27, 40, 47, 59,

71, 75]. С помощью УЗ-ТПАБ получают отчетливые дифференциально-диагностиче- ские критерии, позволяющие произвести отличительное разграничение злокачественных опухолей щитовидной железы от аденом и коллоидных узлов [3, 5, 10,21, 33, 41, 50]. Выполнение этой диагностической процедуры позволяет установить природу тканевого компонента в аденоматозно перерожденных и в карцинозно-трансформирован- ных кистах [37, 46, 55, 60, 70, 75]. На основании цитологического анализа аспиратов получают дополнительные критерии для диагностики тиреоидитов [27, 33, 46], болезни Грейвса [5, 71, 75] и автономных аденом щитовидной железы [21, 47, 50].

Для выполнения прицельных биопсий, наряду с обычными ультразвуковыми датчиками, применяют и специально сконструированные приборы — ультразвуковые пункционные датчики (рис.100). Аппараты для

выполнения прицельных биопсий под ультразвуковым контролем можно разделить на несколько разновидностей. В зависимости

отихцелевогоназначениявыделяютнаружныеивнутриполостныеультразвуковыепункционныедатчики. Убольныхс

заболеваниями щитовидной железы применяются наружные пункционные датчики. Установки для выполнения прицельных биопсий отличаются друг от друга и в зависимости от конструкции ультразвукового датчика. В настоящее время серийно выпускаются пункционные приборы с линейными, секторными и биплановыми датчиками для ультразвукового сканирования.

В диагностике заболеваний щитовидной

железы наибольшее клиническое применение получили приборы, содержащие секторный датчик с радиальной ориентацией ультразвуковых волн (см. рис.

1006). При выполнении прицельных биопсий с помощью датчиков этой конструкции вначале распознается патологически измененный участок и, с помощью видеомонитора, определяется его расстояние от места пункции. Некоторые приборы для выполнения УЗ-контролируемой биопсии, наряду с вмонтированным в него секторным датчиком, содержат направляющее устройство с изменяющимся углом по отношению к плоскости сканирования (рис.101). До сих пор вопрос о преимуществах использования для прицельных биопсий обычных ультразвуковых томографов и ультразвуковых пункционных датчиков у больных с патологией щитовидной железы окончательно не решен.

По нашему мнению, использование ультразвуковых пункционных датчиков для выполнения биопсии из щитовидной железы нецелесообразно по двум причинам:

1. При его использовании увеличивается расстояние между очагом поражения и местом пункции. Это является причиной большей травматизации ткани щитовидной железы.

2. Использование ультразвукового пункционного датчика требует применения пункционных игл большей длины. Это связано с введением иглы через направляющее устройство.

В этой связи, по мере накопления опыта, мы отказались от применения ультразвуковых пункционных датчиков. По нашему мнению, более целесообразно выполнять биопсии под контролем датчика механического секторного сканирования (SM-705 (7,5 МГц)

83

фирмы Toschiba, см. рис.100а).

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что к началу 80-х годов была успешно решена проблема «прицельных» биопсий. В результате совместных усилий специалистов в области инженерной технологии и исследователей в области диагностической радиологии был разработан метод направленной биопсии, контролируемой ультразвуком. Наиболее широкое применение этот метод получил в диагностике заболеваний щитовидной железы. Он стал естественным продолжением ультразвукового исследования больных, особенно — пациентов с объемными образованиями этого органа.

1.Abou-Nema Т., Ayyach К., Tibblin S. Role of aspiration biopsy cytology in the diagnosis of cold solitary thyroid nodules. Br.J.Surg., 1987, v.74, p.203.

2.Adolfsson J., Skoog L., Lowhagen T. Franzen transrectal fine-needle biopsy versus ultrasound-guided transrectal core biopsy of prostate gland. Acta Oncool., 1991, v.30,p.159.

3.Anderson J.B., Webb A.J. Fine-needle aspiration biopsy and the diagnosis of thyroid cancer. Surgery, 1987, v.74, p.292.

4.Andersson Т., Erickson В., Lindgren P.G. et al. Percutaneous ultrasonography-guided cutting biopsy from liver metastases of endocrine gastrointestinal tumors. Ann.Surg., 1987, v.206, p.728.

5.Andreka В., et al. Accuracy of fine-needle aspiration cytology of cold thyroid nodules. Radiobiol. Radiother. 1987, Bd.28, s.626.

6.Ajzen S.A., Goldenberg S.L., Allen G. et al.

Palpable prostatic nodules: comparison of US and digital guidance for fine-needle aspiration biopsy. Radiology, 1989,v.171,p.521.

7.Bazzocchini M. Ultrasonic-guided fine-needle biopsy of osteolytic lesions. Radiol.Med.(Toronto), 1988, v.76,p.23.

8.Berger M.S. Ultrasound-guided stereotaxis biopsy using a new apparatus. J.Neurosurgery, 1986, v.65, p.550.

9.Bondestam S., Kreula J. Needle tip echogenicity: a study with real time ultrasound. Radiology, 1989, v.24, p.555.

10.Borner W., Becker W. Stellenwert von Sziqtigraphie, Sonographie und Zytologie in der Diagnostik von SchilddrusenKrankheiten.KrankenhausArzt.1985,Bd.58, s.277.

11.Brady P.G. A comparison of biopsy techniques insuspectedliverdisease. Gastrointest.Endoscopy, 1987, v.33, p.289.

12.Brander B. Ultrasonically continuously guided

renal biopsy. Uremia Invest, 1985/86, v.9, p.297.

13.Bret P.M. Hepatocellular carcinma: diagnosis by percutaneous fineneedle biopsy. Gastrointest.Radiol., 1988, v.34, p.235.

14.Brown S. Comparison of fine-needle aspiration biopsy and tru-cut biopsy performed under ultrasound guidance. Transplant.Proc, 1988, v.20, p.545.

15.Caruthers B.S. Fine-needle aspiration biopsy of breast lesions. Postgrad.Med., 1988, v.84, p.46.

16.Casamassima F. Percutaneous needle biopssy guided by ultrasound in the diagnosis of intraabdominal masses.Rays, 1987,v.12,p.53.

17.Charnooneau J.W., Reading C.C., Welch T.J.

CT and sonographically guided needle biopsy: current techniques and new innovations. AJR, 1990, v. 154, p. 1.

18.Chua R.V. CT-guided aspiration biopsy using E- Z-EM needle. Indian Med., 1987, v.80, p. 1182.

19.Civardi G. Echographically guided percutaneous fine-needle puncture in the diagnosis of renal masses suspected malignancy. Recenti Prog.Med., 1986, v.77, p.420.

20.Civardi G., Fornari F., Cavanna L. et al. Ultrasonically guided fine aspiration biopsy: A useful technique forthediagnosisofabdominalmalignancies. Eur.J.Cancer Clin.Oncol., 1986, v.22, p.225.

21.Domagala W. Diagnosis of metastatic renal cell and thyroid carcinomas by intermediate filament typing and cytologyof tumorcells. Acta Cytol. 1988, v.32, p.415.

22.Davis D.H. Computed assisted stereotactic biopsy of intracranial lesions in pediatric patients. Pediatr.Neurosci., 1988, v.14, p.31.

23.Denning D.P., Farha J., McBoyle M.E. Role of needle localization of nonpalpable breast lesions. Am.J.Surg., 1987, v.154, p.593.

24.Dichey J.E., Haaga J.R., Stellato Th. et al.

Evaluation guided percutaneous biopsy of the pancreas. Surg.Gynecol.Obstet., 1986, v.163, p.497.

25.Droese M. Aspirationszytologie der Schilddruse.