6 курс / Эндокринология / Эндемический_зоб_Дубинина_И_И_,_Берстнева_С_В_

Эпидемиологические исследования, проведенные сотрудниками Эндокринологического научного центра РАМН и местными органами здравоохранения с 1991 по 1999 г., показали, что в Российской Федерации практически не имеется территорий, население которых не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). Было выявлено, что распространенность эндемического зоба у детей в центральной части России составила 15-25%, а по отдельным регионам - до 40%. Среднее потребление йода россиянами составляло 40-80 мкг в сутки, что в 2-3 раза меньше рекомендуемой нормы. При этом средний показатель экскреции йода с мочой находилась в диапазоне от 25 до 89 мкг/л. Медиана йодурии в г. Рязани составила 51-58 мкг/л, что соответствует легкой степени йодной недостаточности.

Профилактика йодной недостаточности

Учитывая высокую распространенность зоба и крайне негативный эффект дефицита йода на нынешнее и будущее поколение россиян, необходимость ликвидации йододефицитных заболеваний признана чрезвычайно актуальной и социально значимой проблемой для Российской Федерации.

Рекомендованные нормы потребления йода для различных групп населения представлены в таблице 3.

Для преодоления недостаточности йода в мире используются методы массовой, групповой и индивидуальной йодной профилактики.

Массовая йодная профилактика включает в себя использование в питании населения йодированной поваренной соли (ГОСТ, соответствующий международным рекомендациям, предусматривает внесение термостабильного йодата калия из расчета 40±15 мг йода на 1 кг поваренной соли, что при среднем потреблении 7-10 г соли в день обеспечивает поступление в организм суточной дозы йода).

Ряд авторов рекомендует йодирование других пищевых продуктов (хлеба, воды, молока) как дополнительный метод профилактики йодной недостаточности.

11

Рецептура и гигиенический сертификат йодированного хлеба: на 100 кг муки – добавляют 60 мг йодида калия. Из расчета суточного потребления 500 г хлеба – ежедневное поступление йодида калия будет составлять около 250 мкг/сут.

Таблица 3

Содержание йода в отдельных продуктах питания

Таблица 4

Физиологические уровни потребления йода (мкг/сутки)

12

Кроме того, согласно рекомендациям ВОЗ и принятому Консенсусу по лечению и профилактике эндемического зоба, отдельные группы населения (дети, подростки, беременные и кормящие матери) как средство групповой и индивидуальной профилактики йодного дефицита должны использовать йодсодержащие препараты (йодид калия 100/200 мкг/сут.).

Рекомендации по проведению йодной профилактики у детей первого года жизни в зависимости от характера вскармливания (грудное, искусственное) и возраста ребенка представлены в таблице 4.

Таблица 5

Йодная профилактика у детей первого года жизни в зависимости от характера вскармливания и возраста ребенка

13

Мониторинг степени тяжести зобной эндемии и эффективности проводимой профилактики йодной недостаточности

Проведение мероприятий по профилактике дефицита йода требует регулярного мониторирования и оценки эффективности национальных и региональных программ ликвидации йодной недостаточности. Мониторинг позволяет решать конкретные задачи: на начальном этапе позволяет диагностировать йодный дефицит в регионе и оценить степень его выраженности. Если программа уже внедрена, эпидемиологические исследования помогают определить эффективность мероприятий, провести их коррекцию и зарегистрировать ликвидацию йодного дефицита .

Вцелом в Европе произошли положительные сдвиги на пути решения проблемы ликвидации йододефицитных заболеваний. В 14 странах Западной и Центральной Европы (Австрия, Болгария, Хорватиия, Финляндия, Германия и др.) достигнут нормальный уровень потребления йода, в ряде стран проблема йододефицита близка к разрешению (Греция, Польша, Сербия). В то же время йодный дефицит по-прежнему сохраняется в таких разных по экономическому развитию странах, как Бельгия, Босния, Дания, Франция, Румыния, Словения, Россия и других.

ВРоссии, несмотря на некоторое снижение частоты эндемического зоба у школьников в ряде федеральных округов, его распространенность остается достаточно высокой (соответствующей легкой или, реже – средней степени тяжести зобной эндемии), что свидетельствует о неполной эффективности проводимых профилактических мероприятий.

Вг. Рязани в 2004г. проведен ремониторинг степени тяжести зобной эндемии и оценка эффективности проводимой в

городе профилактики йодной недостаточности. Согласно рекомендациям ВОЗ, у детей препубертатного возраста были определены:

обследования (результаты эховолюмометрии оценивали с учетом

14

пола и площади поверхности тела согласно предложениям ВОЗ

2001г., Zimmermann М. В.);

3) ренальная экскреция йода с вычислением медианы йодурии.

Обследованы учащиеся 8-10 лет средних школ г. Рязани. Отбор обследуемых проведен кластерным методом. Клинически обследовано 584 ребенка в возрасте (286 девочек и 298 мальчиков), УЗИ щитовидной железы проведено 408 детям (213 девочкам и 195 мальчикам). Ренальная экскреция йода исследована у 158 детей (10-11 человек от кластера). Также было проведено анкетирование в семьях детей с целью выявления дополнительных источников поступления йода в организм ребенка. В 99,2% случаев респондентами явились матери обследованных.

Среди обследованных школьников увеличение щитовидной железы по данным пальпации выявлено у 84 человек (14,4%) – у 19,2% девочек и 9,7% мальчиков.

По данным УЗИ частота тиреомегалии составила 13,9% (у 10,8% девочек и 17,4% мальчиков). Полученные показатели, согласно классификации ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD (1994 г.), указывают на легкий уровень зобной эндемии и йодной недостаточности.

Экскреция йода с мочой исследована у 158 детей (10-11 человек от кластера). Медиана йодурии составила 132 мкг/л, а частота проб с пониженным содержанием йода (менее 100 мкг/л)

– 22,7% (52-98 мкг/л). Полученное распределение показателей экскреции йода с мочой указывает на нормализацию данного показателя и, следовательно, на достаточную эффективность первого этапа профилактики йодной недостаточности в г. Рязани

(табл. 5, рис. 1).

Таким образом, анализ показателей йодного обеспечения и индикаторов тяжести зобной эндемии в г. Рязани показал:

1.На фоне проведения йодной профилактики произошло снижение частоты зоба с 18,4% до 14,4% (по УЗИ – 13,9%), что соответствует легкой степени йодной недостаточности.

2.Показатель йодурии увеличился по сравнению с 1999 г. в 2,4 раза (с 51-58 до 132 мкг/л) и достиг нормальных значений.

15

Таблица 6

Зобная эндемия: индикаторы, критерии тяжести и мониторинг йодной профилактики в г. Рязани

Рис. 1. Эффективность профилактики йодной недостаточности.

Результаты ремониторинга зобной эндемии и йодной

16

недостаточности в г. Рязани свидетельствуют о том, что программа йодной профилактики, проводимая в г. Рязани с 1999 г., в целом, достаточно эффективна, но наличие природной йодной недостаточности и сохранение в регионе легкой степени зобной эндемии (14,4%, по данным УЗИ – 13,9%), требует постоянного проведения адекватных профилактических мероприятий. Не исключается участие других струмогенных факторов в формировании зобной эндемии.

Для более детального анализа причинных факторов распространенности зобной эндемии и выяснения вопроса регулярности проведения массовой и индивидуальной йодной профилактики был выполнен социальный маркетинг по изучению возможных дополнительных источников поступления йода в организм ребенка и уровня мотивации населения на проведение профилактики йодной недостаточности. Проведено анкетирование в семьях обследованных детей препубертатного возрата (n=584).

По данным анкетирования установлено, что 22,2±1,7% семей совсем не проводят йодную профилактику. Употребляют йодсодержащие пищевые добавки (в т.ч. йодированную соль) и препараты 77,8±1,7% семей. Процент семей, регулярно использующих в питании йодированную соль, составил всего 22,2±1,7% (стандарт, рекомендованный ВОЗ, - 90%). Недостаточным был и такой альтернативный источник поступления йода, как употребление привозных морепродуктов, т.к. только 15,2±1,4% семей указали на их использование с частотой, достаточной для компенсации физиологических потребностей в этом микроэлементе (7 и более раз в месяц). Следует отметить, что уровень потребления йодсодержащих биологически активных добавок (БАД) (17,7±1,5%) был достоверно выше, чем рекомендуемых эндокринологами препаратов «Йодомарин 100/200» или «Йодид 100/200» (5,7±0,9%) (рис. 2).

17

Рис.3. Эффективность употребления йодсодержащих продуктов и препаратов.

Таким образом, сравнительный анализ эффективности применения йодсодержащих продуктов (в том числе йодированной соли) и препаратов показал достаточную эффективность морепродуктов (при условии использования их с адекватной частотой – не менее 7 раз в месяц), йодированной соли (в меньшей степени) и, при проведении индивидуальной йодной профилактики, препарата «Йодомарин 100». Постоянное (ежедневное) употребление поливитаминов и биологически активных добавок не может быть рекомендовано в качестве индивидуальной йодной профилактики, так как не приводит полностью к ликвидации йододефицита и нормализации показателя экскреции йода с мочой (частота проб менее нормы в указанной группе школьников составила 23,80%), а также не исключает возможность развития гипервитаминоза.

19

Употребление детьми только йодированной соли также недостаточно для коррекции дефицита йода: частота проб менее нормы в этой группе составила 18,8%, что говорит о необходимости проведения индивидуальной и групповой йодной профилактики у детей препубертатного возраста фармакологическими препаратами, содержащими физиологические дозы йода, согласно рекомендациям ВОЗ.

Природные и антропогенные струмогены (гойтерогены)

Основная причина формирования эндемического зоба - дефицит йода в окружающей среде. Наряду с этим, на сегодняшний день известны и другие зобогенные факторы как природного, так и антропогенного происхождения, которые неблагоприятно влияют на структуру и функцию щитовидной

20