6 курс / Эндокринология / Рекомендации_Международной_федерации_сахарного_диабета_Общее_руководство
.pdf
Условия реализации
Необходимо принять четкое и прозрачное решение проводить скрининг с использованием той или иной стратегии либо не проводить его. В случае положительного решения необходимо разработать соответствующие протоколы исследования и методические указания, с учетом местных условий, а также подготовить включаемую в него популяцию и медицинских работников посредством их обучения.
Оценка
Указывается количество медицинских работников и служб, участвующих в проведении данного скринингового исследования, и относительное число охваченных им лиц в данной популяции. Кроме того, оценивается частота выявления недиагностированного диабета и число вновь выявленных и получающих соответствующее лечение больных (в процентах).
Перечень литературы
1.World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva: WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance, 1999: 1-59. http://www.who.int
2.World Health Organization. Screening for Type 2 Diabetes. Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting. WHO/NMH/MNC/03.1 Geneva: WHO Department
of Noncommunicable Disease Management, 2003. http://www.who.int
3.Manley SM, Meyer LC, Neil HAW, Ross IS, Turner RC, Holman RR. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 1-11.
4.Harris MI, Klein R, Welborn TA, Knuiman MW. Onset of NIDDM occurs at least 4-7 yr before clinical diagnosis. Diabetes Care 1992; 15: 815-19.
5.UKPDS Group. UK Prospective Diabetes Study 30: Diabetic retinopathy at diagnosis of type 2 diabetes and associated risk factors. Arch Ophthalmol 1998; 116: 297-303.
6.Suvd B, Gerel H, Otgooloi D, Purevsuren D, Zolzaya G, Roglic G,
et al. Glucose intolerance and associated factors in Mongolia: results of a national survey. Diabet Med 2002; 19: 502-08.
7.Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, De Courten MP, Cameron AJ, Sicree RA, et al. The rising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance: The Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study. Diabetes Care 2002; 25: 829-34.
8.Colagiuri S, Colagiuri R, Na’ati S, Muimuiheata S, Hussain Z, Palu T. The prevalence of diabetes in the Kingdom of Tonga. Diabetes Care 2002; 25: 1378-83.
9.Aspray TJ, Mugusi F, Rashid S, Whiting D, Edwards R, Alberti KG, et al. Essential Non-Communicable Disease Health Intervention Project. Rural and urban differences in diabetes prevalence in Tanzania: the role of obesity, physical inactivity and urban living. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000; 94: 637-44.
Скрининг и диагностика
10.Amoah AG, Owusu SK, Adjei S. Diabetes in Ghana: a community based prevalence study in Greater Accra. Diabetes Res Clin Pract 2002; 56: 197-205.
11.Mbanya JC, Ngogang J, Salah JN, Minkoulou E, Balkau B. Prevalence of NIDDM and impaired glucose tolerance in a rural and an urban population in Cameroon. Diabetologia 1997; 40: 824-29.
12.Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE, Little RR, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. The Third National Health
and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Diabetes Care 1998; 21: 518-24.
13.Schneider H, Ehrlich M, Lischinski M, Schneider F. Bewirkte das flächendeckende Glukosurie-Screening der 60er und 70er Jahre im Osten Deutschlands tatsächlich den erhofften Prognosevorteil für die frühzeitig entdeckten Diabetiker? Diabetes und Stoffwechsel 1996; 5: 33-38.
14.Colagiuri S, Cull CA, Holman RR. Are lower fasting plasma glucose levels at diagnosis of type 2 diabetes associated with improved outcomes? UKPDS 61. Diabetes Care 2002; 25: 1410-17.
15.Glümer C, Jørgensen T, Borch-Johnsen K. Prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in a Danish population: The Inter99 study. Diabetes Care 2003; 26: 2335-40.
16.Lauritzen T, Griffin S, Borch-Johnsen K, Wareham NJ, Wolffenbuttel BHR, Rutten G, et al. The ADDITION study: proposed trial of the costeffectiveness of an intensive multifactorial intervention on morbidity and mortality among people with Type 2 diabetes detected
by screening. Int J Obes 2000; 24 (Suppl 3): S6-S11.
17.Engelgau MM, Narayan KMV, Herman WH. Screening for Type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 1563-80.
18.The Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 3160-67.
Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа |
11 |
Предоставление помощи |
02 |
Рекомендации
n Стандартная помощь
ПП1 Необходимая помощь предоставляется всем больным диабетом, с учетом их культурных запросов и пожеланий.
ПП2 Следует содействовать расширению сферы общения больных, всемерно поощряя их стремление получить консультацию специалиста и предоставляя возможность задавать вопросы и высказывать обеспокоенность; не оставлять без внимания ни одну из проблем, представляющих интерес для больного.
ПП3 Необходимо проводить ежегодный анализ всех аспектов контроля диабета и его осложнений для всех пациентов с диабетом 2 типа (см. таблицу ПП1).
ПП4 С каждым больным диабетом согласовывается индивидуальный план лечения:
•этот план подлежит пересмотру ежегодно или, в случае необходимости, чаще,
•план корректируется в соответствии с изменившимися обстоятельствами или пожеланиями пациента, а также с учетом вновь выявленных медицинских показателей.
ПП5 В промежутках между ежегодными коррекциями плана лечения оно должно осуществляться в соответствии с ранее принятым протоколом, при регулярной регистрации их исполнения.
ПП6 Необходимо обеспечить оперативное предоставление консультативной помощи в случае возникновения непредвиденных ситуаций.
ПП7 Каждому больному диабетом должна быть обеспечена адекватная специализированная помощь.
ПП8 Больной должен находиться под наблюдением группы специалистов разного профиля, имеющих специализированную подготовку в области диабета, уровень которой поддерживается в процессе непрерывного профессионального обучения.
ПП9 Каждый пациент должен быть включен в реестр больных диабетом - это обеспечивает возможность вызова больных для контроля развития осложнений в ходе вышеупомянутого ежегодного анализа.
ПП10 В интервалах между визитами больного следует поддерживать контакт с ним по телефону.
ПП11 Следует найти способы привлечения больных диабетом, имеющих опыт контроля собственного заболевания и хорошо знающих накладываемые им ограничения, к содействию работе местной группы специалистов по оказанию специализированной помощи другим пациентам (в сотрудничестве с локальной, региональной или национальной ассоциациями больных диабетом).
ПП12 Данные, получаемые в ходе рутинного обслуживания больных диабетом, следует использовать для повышения качества специализированной помощи и ее дальнейшего развития.
12 |
Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа |
Предоставление помощи
n Расширенная помощь
ППр1 В целом такая же, как и стандартная помощь.
ППр2 Больной сахарным диабетом с помощью соответствующих технологий должен иметь дистанционный доступ к собственным медицинским данным через электронные средства. Кроме того, у него должна быть возможность разрешать тому или иному специалисту доступ к этим данным или отказывать в их использовании.
ППр3 Работник здравоохранения и, возможно, сам больной диабетом должны иметь доступ к системе принятия решений.
n Минимальная помощь
ППм1 Необходимо проводить ежегодный анализ всех аспектов контроля диабета и его осложнений, согласовывать с пациентом индивидуальный план лечения, обеспечивать предусмотренную протоколом специализированную помощь и включать каждого пациента в реестр больных диабетом, как описано в разделе по стандартной помощи.
ППм2 Каждому больному диабетом должна быть обеспечена адекватная специализированная помощь со стороны медицинского работника, получившего соответствующую подготовку для оказания различных форм такой помощи.
Таблица ПП1
Краткий перечень показателей, подлежащих оценке при ежегодном анализе каждого пациента с диабетом 2 типа
Оцениваемый показатель
Объем знаний по самостоятельному управлению диабетом
Изменения образа жизни и пожелания пациентов (включая характер питания, физическую активность и курение)
Психологическое состояние
Навыки самоконтроля и наличие соответствующих принадлежностей
Изменения веса тела Контроль глюкозы крови
Контроль артериального давления Контроль концентрации липидов Риск сердечно-сосудистых заболеваний Нарушение эрекции, нейропатия Состояние стопы Состояние глаз Функция почек
Консультации для планирующих беременность женщин
Режим медикаментозной терапии
Раздел Руководства
Обучение
Управление образом жизни
Психологическая помощь Самоконтроль
Управление образом жизни Контроль уровня глюкозы, Клинический мониторинг Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний Поражение нервов Уход за ногами Скрининг поражения глаз Поражение почек Беременность
–
Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа |
13 |
Предоставление помощи
Обоснование
Пациент, у которого диагностирован сахарный диабет 2 типа, нуждается в быстрой и постоянной помощи. Кто, где и когда предоставляет такую помощь, зависит от местных условий, однако в любом случае она должна осуществляться на регулярной основе. Общие принципы помощи больным диабетом включают ежегодный анализ всех аспектов контроля диабета и его осложнений, согласование с пациентом и регулярную коррекцию индивидуального плана лечения, а также обеспечение специализированной помощи усилиями группы специалистов разного профиля, сконцентрированными на данном пациенте.
Доказательная база
Различные системы структурной организации помощи больным сахарным диабетом с трудом поддаются сравнению в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Большинство литературных источников, в которых рассматривается данная проблема, имеет описательный характер, а предоставляемая больным диабетом помощь зачастую весьма многообразна. Во многих учреждениях диабетологического профиля в различных странах мира ряд аспектов организации специализированной помощи не имеет прочной доказательной базы, но принят в качестве адекватной клинической практики. Систематический доказательный обзор помощи больным диабетом 1 типа был предпринят в методических указаниях, разработанных Канадской диабетической ассоциацией [1] и Национальным институтом качественной клинической практики (НИККП) Великобритании [2].
Вобоих руководствах подчеркивается важность мультидисциплинарного подхода к лечению диабета, причем в канадском руководстве цитируется систематический обзор Рендерса с соавторами (Renders et al.) [3]. В сообщении [2] подробно освещена роль медицинских сестер, имеющих специальную подготовку для обучения взрослых больных различным аспектам контроля заболевания, а также роль диетологов и подиатров в оказании соответствующей специализированной помощи. Несмотря на отсутствие данных РКИ, касающихся ежегодного анализа всех аспектов контроля диабета и его осложнений, последний положен в основу многих структур контроля качества помощи
больным диабетом [2, 4]. Обоснование необходимости такого анализа применительно к отдельным аспектам диабетологической помощи приводится в некоторых разделах настоящего Руководства.
Вметодических указаниях Канадской диабетической ассоциации предпочтение отдается организационной структуре, обеспечивающей повышение эффективности диабетологической помощи посредством создания баз данных, из которых пациент может получать напоминание о данных ему врачебных предписаниях и которые обеспечивают передачу необходимой информации [1, 5]. С другой стороны, в методических указаниях НИККП подчеркивается, что система напоминаний через базу данных уже подразумевается в рекомендациях по проведению ежегодного анализа всех аспектов контроля диабета и его осложнений [2]. В последнем руководстве отмечается также важное значение телемедицины (от консультации по телефону до передачи изображений) и рекомендуется использовать эту технологию для повышения эффективности лечения и улучшения исхода сахарного диабета [2, 6]. Одновременно обраща-
ется внимание на перспективность применения телемедицины в сельских и отдаленных районах.
В указанных методических рекомендациях специально не рассматриваются протоколы помощи больным диабетом. В то же время в статье Дэвидсона (Davidson) приводится обзор исследований, включая РКИ, в которых больные получали консультации медицинских сестер и фармацевтов согласно
принятым протоколам через соответствующие базы данных, что повышало успешность лечения и улучшало исход заболевания в сравнении с “обычной” помощью, принятой в системе здравоохранения США [7, 8].
Литература по планированию лечения сахарного диабета и регистрации/доступности его результатов пациентам все еще носит описательный характер и не содержит содержательного анализа исходов терапии. Тем не менее, по заключению Национальной сетевой службы Великобритании, даже эта информация может оказаться полезной для улучшения состояния больных диабетом [9].
Сопутствующие соображения
Ввиду разнообразия систем здравоохранения отдельных государств рекомендации, включенные в данный раздел Руководства, имеют весьма общий характер. Их практическое использование требует проявления гибкости и приспособляемости.
Перераспределение недостаточно эффективно используемых ресурсов (например, лепрозориев) может дать дополнительные возможности для улучшения медицинской помощи определенным категориям больных. Там, где нельзя использовать базы данных, перечни больных диабетом можно составлять в форме обычного журнала регистрации. Понятие телемедицины охватывает широкий круг методов, начиная от простого телефонного звонка специалисту для получения консультации до сложнейших технологий передачи информации, - любое достижение в области средств коммуникации или возможность доступа к ним создает предпосылки для совершенствования системы обслуживания больных диабетом. Логическим развитием этого подхода является оказание помощи больным в поиске их собственных медицинских данных через информационные системы и, возможно, через доступ к инструментам принятия решений, что может способствовать повышению качества диабетологической помощи.
Условия реализации
Для организации помощи больным в соответствии с вышеизложенными рекомендациями необходимо прежде всего:
•создать систему регистрации, напоминания и записи информации с целью гарантированного обеспечения необходимой помощью всех больных диабетом и
•обеспечить наличие специалистов, имеющих соответствующую подготовку для оказания адекватной медицинской помощи.
Столь же необходимы простые коммуникационные технологии и обслуживающий их персонал. Использование более сложных телемедицинских систем и других высоких информационных технологий не только предполагает наличие соответствую-
14 |
Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа |
Предоставление помощи
щих компьютерных программ и аппаратуры, но и предъявляет повышенные требования к ее обслуживанию и квалификации специалистов.
Оценка
Оценке подлежат наличие и правильность заполнения структурированных форм как компонента системы регистрации врачебных предписаний и напоминания о них пациентам, включенным в перечень больных диабетом. Дополнительно оценивается относительное число больных, выявленных в данной популяции и получающих тот или иной вид помощи (например, контроль гликемии, исследование глазного дна или измерение артериального давления) на протяжении 12 месяцев. Указывается количество и состав медицинских работников, обслуживающих больного, и их профессиональная подготовка. Отмечается наличие соответствующих средств связи и протоколов, а также характер их использования.
Перечень литературы
1.Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S14-S16. http://www.diabetes.ca
2.The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
3.Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner EH, Eijk JThM van, Assendelft WJJ. Interventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care 2001; 24: 1821-33.
4.European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 716-30. http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/guidelines
5.Griffin S, Kinmonth AL. Diabetes care: the effectiveness of systems for routine surveillance for people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2000 (2) CD000541.
6.Klonoff DC. Diabetes and telemedicine. Is the technology sound, effective, cost-effective and practical? Diabetes Care 2003; 26: 1626-28.
7.Davidson MB. The case for “outsourcing” diabetes care. Diabetes Care 2003; 26: 1608-12.
8.Davidson MB. More evidence to support “outsourcing” of diabetes care. Diabetes Care 2004; 27: 995.
9.Department of Health. National Service Framework for Diabetes: Delivery Strategy. London: Department of Health, 2002. http://www.doh.gov.uk/nsf/diabetes/research
Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа |
15 |
Обучение |
03 |
|
Рекомендации
n Стандартная помощь
ОБ1 Структурированное обучение больных должно стать неотъемлемой составной частью системы помощи всем больным диабетом 2 типа:
•начиная с момента установления диагноза, а в дальнейшем -
•на постоянной основе, с учетом результатов ежегодной оценки изменяющихся потребностей каждого больного, или
•по его (ее) просьбе.
ОБ2 Групповое обучение больных диабетом должно проводиться командой соответствующим образом подготовленных специалистов разного профиля; в тех случаях, когда групповое обучение невозможно или нецелесообразно, проводятся индивидуальные занятия с больными. Целесообразно также включать в обучение членов семьи или друзей пациента.
ОБ3 В состав обучающей команды должны входить медицинские работники, имеющие специальную подготовку в области диабета и опыт обучения больных.
ОБ4 Необходимо обеспечить обучение всех больных диабетом, принимая во внимание их этническую принадлежность, культурный уровень, психосоциальный статус и степень инвалидизации; обучение должно проводиться непосредственно на местах либо на базе местных диабетических центров, в том числе на разных языках.
ОБ5 В процессе преподавания следует использовать методы активного обучения (развивая у больного заинтересованность в приобретении новых знаний, объем и характер которых должны соответствовать его индивидуальному опыту) и адаптировать их к пожеланиям пациента и его (ее) манере усвоения учебного материала.
ОБ6 Для повышения эффективности обучения и совершенствования его методов необходимо использовать современные коммуникационные технологии.
n Расширенная помощь
ОБр1 Расширенная помощь предоставляется таким же образом и в том же объеме, что и стандартная помощь, но включает, сверх того, возможность индивидуальных консультаций по просьбе больного через систему персональных контактов.
n Минимальная помощь
ОБм1 Минимальная помощь предоставляется таким же образом и в том же объеме, что и стандартная помощь, но не мультидисциплинарной группой специалистов, а одним соответствующим образом подготовленным работником.
ОБм2 Следует изыскивать способы максимального повышения эффективности обучения с помощью имеющихся в распоряжении ограниченных средств.
16 |
Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа |
Обоснование
Обучение больных, в широком смысле этого понятия, составляет основу диабетологической помощи и в том или ином объеме должно проводиться при каждом контакте больного с обслуживающими его специалистами. Это затрудняет выделение конкретных аспектов обучения, которые в наибольшей степени способствуют его общей эффективности. Тот общепризнанный факт, что 95% всей диабетологической помощи больные оказывают себе самостоятельно или получают от членов своих семей, находит отражение и в современном термине “программы обучения больных самостоятельному управлению диабетом”. Известно, что информированность больных о сахарном диабете сама по себе совершенно недостаточна, чтобы побудить их изменить поведение и образ жизни и тем самым способствовать улучшению качества контроля заболевания [1, 2]. Это диктует необходимость разработки и внедрения новых подходов, придающих первостепенное значение активному усвоению больными учебного материала.
Доказательная база
Систематический обзор доступной информации имеет первостепенное значение для оценки качества представления данных и методического обеспечения многочисленных исследований в данной области; его результаты указывают на необходимость продолжения этой работы и позволяют определить ее возможную стратегию [3, 7]. Технический доклад НИККП по применению моделей обучения больных диабетом представляет собой скорее обзор, нежели метаанализ данной проблемы, поскольку в нем нашли отражение различия в планировании и продолжительности рассматриваемых исследований, выборе конечных точек и способах представления результатов [4].
Вэтом докладе отсутствуют материалы по обучению пациентов самостоятельному уходу за ногами, однако содержится обзор данных по остальным, общим и конкретным, аспектам самостоятельного управления сахарным диабетом 2 типа. Результаты восьми клинических испытаний (6 РКИ и 2-х ККИ - контролируемых клинических исследований) свидетельствуют о том, что общие аспекты самостоятельного управления диабетом слабо сказываются на клиническом состоянии больных диабетом, хотя количество долгосрочных наблюдений еще невелико. В восьми исследованиях (7 РКИ и 1 ККИ) эффективности целенаправленного обучения (т.е. сконцентрированного на одном или двух аспектах самостоятельного управления диабетом) установлено, что такой подход позволяет, в известной степени, добиться cнижения уровня глики-
рованного гемоглобина (HbA1c), хотя его влияние на другие клинические показатели практически отсутствует; отчасти это объясняется небольшой продолжительностью исследований. Рассматривались также результаты четырех исследований (3-х РКИ и 1 ККИ), включавших больных диабетом 1 и 2 типов, в которых был получен ряд доказательств положительного влияния обучения на эффективность гликемического контроля и качество жизни; вместе с тем данные о его благотворных последствиях на протяжении длительного периода отсутствуют. Сходная картина вырисовывается в других обзорах, подтверждающих слабую связь между обучением больных и качеством гликемического контроля [5-7].
Вдокладе НИККП отмечается, что в большинстве исследова-
Обучение
ний, в которых были получены обнадеживающие результаты, использовались групповые формы обучения [4].
По данным НИККП, стоимость обучения больных диабетом зависит от типа предлагаемой программы, начиная с трехдневного обучения на базе диабетологического учреждения. Данные о соотношении затрат и выгод при обучении больных диабетом в целом немногочисленны. Известно, однако, что стоимость программ обучения относительно невелика, поэтому даже небольшое улучшение качества жизни или снижение смертности оправдывает расходы на обучение больных.
Сопутствующие соображения
При всей фрагментарности доступных данных обзор имеющихся методических рекомендаций показывает, что в основу их положены некие общие принципы. Первостепенное значение для планирования обучения больных диабетом имеет оценка их индивидуальных потребностей, тогда как его содержание в целом определяется потребностями обслуживаемой популяции. Консультации по вопросам питания (см. раздел “Управление образом жизни”) или уходу за ногами (см. раздел “Уход за ногами”), так же как по любым другим аспектам помощи больным диабетом, должны основываться на принципах обучения больных, изложенных в настоящем Руководстве. Как показало многоцентровое исследование контроля сахарного диабета
и частоты его осложнений (DCCT), обучение является обязательной предпосылкой интенсификации диабетологической помощи (больным с диабетом 1 типа). В исследовании UKPDS было установлено, что консультации по организации питания накануне рандомизации включенных в него больных оказали заметное влияние на клиническое состояние последних. В связи с вышеизложенным обучение больных рассматривается в качестве важной составной части специализированной диабетологической помощи.
Условия реализации
Первостепенное значение для практической реализации указанных рекомендаций имеют подбор медицинского персонала и его подготовка в свете принципов обучения больных и стратегий изменения образа их жизни. Получив такую подготовку, эти специалисты разрабатывают структурированные программы обучения, используя соответствующие учебные материалы и принимая во внимание культурный уровень данной популяции. Немаловажное значение имеет выбор подходящего и легкодоступного места для проведения занятий, а также обеспеченность средствами связи, например телефоном. Следует учитывать уровень грамотности обучаемых и их способность воспринимать учебный материал.
Оценка
НИККП предлагает параметры, которые могут быть использованы для оценки обучения вновь выявленных взрослых больных сахарным диабетом [4]. Они включают наличие группы специалистов разного профиля, соответствующих помещений и учебных пособий, а также плана занятий, адаптированного к потребностям определенной аудитории. Обучение должно
Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа |
17 |
Обучение
предлагаться и проводиться сразу после установления диагноза “сахарный диабет“ с последующей ежегодной оценкой изменяющихся потребностей больных; в случае необходимости проводится дополнительное обучение.
Перечень литературы
1.Brown SA. Meta-analysis of diabetes patient education research: variations in intervention effects across studies. Res Nurs Health 1992; 15: 409-19.
2.Glasgow RE, Osteen VL. Evaluating diabetes education. Are we measuring the most important outcomes? Diabetes Care 1992; 15: 1423-32.
3.Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness of self-mana- gement training in type 2 diabetes. A systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2001; 24: 561-87.
4.NICE. Technology Appraisal 60. Guidance on the use of patienteducation models for diabetes. London, National Institute for Clinical Excellence, 2003. http://www.nice.org.uk
5.Piette JD, Glasgow RE. Education and home glucose monitoring. In: Gerstein HC, Haynes RB (eds) Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, Ontario: BC Decker, 2001: 207-51.
6.Gary TL, Genkinger JM, Gualler E, Peyrot M, Brancati FL. Meta-ana- lysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. The Diabetes Educator 2003; 29: 488-501.
7.Warsi A, Wang PS, LaValley MP, Avorn J, Solomon DH. Self-manage- ment education programs in chronic disease. A systematic review and methodological critique of the literature. Arch Intern Med 2004; 164: 1641-49.
Другие полезные источники информации:
Обучение больных сахарным диабетом - это обширная сфера деятельности, и многие работники здравоохранения не знакомы с современными принципами, лежащими в ее основе. Перечисленные ниже документы могут оказаться полезными для тех, кому предстоит разрабатывать учебные материалы (планы занятий) или приобретать навыки работы в данной области.
•IDF Consultative Section on Diabetes Education. International Curriculum for Diabetes Health Professional Education. Brussels: IDF, 2002. www.idf.org
Этот всеобъемлющий документ касается обучения работников здравоохранения, специализирующихся на оказании помощи больным сахарным диабетом, и предназначен для проводящих такое обучение лиц (хотя может быть полезен
идля других специалистов).
•European diabetes Policy Group 1999. A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus. Diabet Med 1999; 16: 716-730. www.staff.ncl.ac.uk.philip.home/guidelines
Данное формальное руководство, принятое на основе консенсуса, всего на трех страницах описывает подход к обучению больных диабетом (независимо от его продолжительности) и кратко характеризует содержание и основные вопросы такого обучения.
•Diabetes Education Study Group of the European Association for the Study of Diabetes. Basic Curriculum for Health Professionals on Diabetic Therapeutic Education. 2001. www.desg.org
В этой простой для понимания брошюре шаг за шагом описываются основные знания и навыки, которыми должны обладать все лица, заинтересованные во внедрении средств
иметодов обучения с целью оказания помощи больным сахарным диабетом.
•WHO Working Group Report. Therapeutic Patient Education: Continuing education program for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1998.
Данный документ также касается уровня компетентности, необходимого для “терапевтического обучения больных”, и одновременно освещает отдельные детали работы, связанной с реализацией программ всестороннего обучения.
18 |
Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа |
Психологическая помощь |
04 |
Рекомендации
n Стандартная помощь
ПП1 Общаясь с больным диабетом, следует полностью встать на его (ее) позицию, исходя из центральной роли пациента в контроле собственного заболевания (см. также разделы “Обучение” и “Управление образом жизни”).
При этом следует избегать наставнического тона, действовать беспристрастно и независимо от субъективных соображений.
ПП2 Необходимо установить социальное положение больного, выяснить его предпочтения и воззрения, касающиеся диабета и необходимости его самоконтроля, а также беспокоящие его проблемы.
Периодически, посредством расспросов или других апробированных методов (см., например, ВОЗ-5 [1]) оценивают общее состояние пациента и его психологический статус (включая нарушение познавательных способностей).
Выявленные отклонения и их клиническую значимость обсуждают с пациентом и, в случае необходимости, передают соответствующую информацию другим специалистам мультидисциплинарной группы.
ПП3 Консультируют больного диабетом в контексте текущего обучения и контроля заболевания.
ПП4 В случае необходимости прибегают к помощи психиатра, знакомого с проблемой диабета. Показанием к такому обращению служит наличие у данного больного расстройства адаптации, выраженного депрессивного или тревожного состояния, изменений личности, зависимости или нарушения умственной работоспособности.
n Расширенная помощь
ППр1 При общении с больным диабетом следует придерживаться тех же принципов, что и при оказании стандартной помощи.
ППр2 В состав мультидисциплинарной группы, обслуживающей больного диабетом, включается психолог.
ППр3 Периодическую оценку психического статуса пациента и обсуждение ее результатов проводят так же, как при оказании стандартной помощи, дополняя ее, как описано в [2-4], с использованием автоматизированной оценочной системы на базе компьютерной программы. Наличие в составе мультидисциплинарной группы психолога и/или психиатра позволяет получить более полную (нейро)психологическую характеристику состояния пациента (при наличии соответствующих показаний).
ППр4 Консультации проводятся так же, как при оказании стандартной помощи, с той лишь разницей, что консультативная помощь дополняется рекомендациями специалиста по психическому статусу, который принимает участие в совещаниях членов мультидисциплинарной группы и сообщает им свое мнение по вопросам, касающимся поведения пациента.
Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа |
19 |
Психологическая помощь
n Минимальная помощь
ППм1 При общении с больным диабетом следует придерживаться тех же принципов, что и при оказании стандартной помощи.
ППм2 Следует обращать особое внимание на наличие у пациента проявлений умственного расстройства, изменений эмоционального состояния и поведения, а также социальных отношений, которые могут усложнять самоконтроль диабета, особенно в тех случаях, когда он проводится на субоптимальном уровне.
ППм3 В случае необходимости следует, по возможности, прибегать к помощи местного специалиста по психическому здоровью.
Обоснование
Поддержание психического здоровья само по себе является важной задачей медицинского обслуживания, а психологические факторы имеют значение практически для всех аспектов помощи больным диабетом. Обнаружение сахарного диабета становится пожизненной психической травмой как для самого больного, так и для его родственников. Диабет можно рассматривать как дополнительный фактор риска возникновения психических расстройств, поэтому распространенность последних среди больных этой категории, по-видимому, значительно шире, чем в общей популяции. Изменение психического состояния приносит пациенту страдания и серьезно мешает осуществлению повседневного самоконтроля основного заболевания, ухудшая его качество и повышая стоимость [5-7]. Следует выявлять больных с тяжелыми нарушениями психического состояния и направлять их к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и назначения необходимого лечения.
К числу средств и методов, с помощью которых врач может непосредственно или косвенно способствовать нормализации нарушенного поведения и психических расстройств с целью коррекции и улучшения эмоционального состояния больного диабетом (и, следовательно, качества его жизни), относятся: 1) общение с пациентом, 2) оценка и мониторинг его состояния и 3) оказание консультативной помощи.
Доказательная база
Психосоциальные аспекты сахарного диабета нашли отражение (с большей или меньшей степенью полноты) в методических руководствах Канадской диабетической ассоциации (КДА) [8], Шотландской интерколлегиальной рекомендательной сети (ШИРС) [9], Национального института качественной клинической практики Великобритании (НИККП) (для больных диабетом 1 типа) [10] и Института совершенствования клинических систем США (ИСКС) [11], а в 2005 году (впервые) также в стандартах диабетологической помощи, разработанных Американской диабетической ассоциацией (АДА) [12]. Установлено, что депрессивные состояния у больных сахарным диабетом встречаются вдвое чаще, чем в общей популяции [13], однако в практических условиях выявляются далеко не у всех пациентов [14].
Под эгидой Немецкой диабетической ассоциации (НДА) были изданы методические рекомендации по оказанию психологической помощи взрослым больным сахарным диабетом,
разработанные с использованием доказательной базы и определяющие объем информации о пациенте, который служит показанием к проведению психотерапии по поводу того или иного расстройства [15].
В ряде РКИ были получены данные об эффективности терапии антидепрессантами (в смешанной группе больных сахарным диабетом 1 и 2 типов с тяжелыми депрессивными состояниями) и при лечении нарушений умственной работоспособности (у больных диабетом 2 типа в состоянии тяжелой депрессии). Появляется все больше сведений о том, что психологическое консультирование вносит существенный вклад в улучшение психического состояния больных диабетом и способствует более тщательному выполнению ими врачебных предписаний [16]. Систематические обзоры и метаанализ показывают, что
психологическая помощь в целом положительно сказывается на качестве контроля гликемии у больных диабетом 2 типа [17].
Сопутствующие соображения
Люди, поставленные перед необходимостью бороться с диабетом, чаще сталкиваются с психологическими проблемами, а при наличии таких проблем испытывают больше трудностей при самоконтроле основного заболевания. Во время относительно непродолжительной консультации, предоставляемой больному врачом-диабетологом, редко удается выявить эмоциональное расстройство, поскольку установление такого диагноза возможно только на основе формального или структурного подхода. Кроме того, для этого врач должен иметь хотя бы минимальную соответствующую подготовку, а в более серьезных случаях - возможность направлять больного к специалисту по психическим заболеваниям, имеющему опыт работы в области сахарного диабета.
Скрининг на наличие психологических проблем в качестве компонента рутинной диабетологической помощи - при условии, что он сопровождается адекватным лечением или консультативным обслуживанием, - может быть использован, чтобы содействовать обретению больным уверенности и психологического комфорта.
Условия реализации
Признание важности психологических факторов и улучшения способности больных с диабетом контролировать собственное заболевание предполагает согласие всех членов многодисциплинарной группы относительно необходимости выявления
20 |
Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа |