6 курс / Эндокринология / Персонализированная_эндокринология_в_клинических_примерах_И_И_Дедова

Таким образом, ребенку на основании полученных результатов был установлен диагноз «витамин D-зависимый рахит 2А типа», назначена терапия кальцитриолом (3-6 мкг/сут) и препаратами кальция (167 мг/кг в сутки). На фоне лечения спустя 8 мес удалось достичь клинической компенсации заболевания: ребенок начал самостоятельно ходить, улучшилась динамика роста, нарушения дыхания полностью купировались, выраженность деформаций скелета значительно уменьшилась; нормализация лабораторных показателей была зафиксирована через 16 мес (см. табл. 8.4).

Гипофосфатемический рахит

Гипофосфатемический рахит, или витамин D-резистентный рахит, - гетерогенная группа наследственных заболеваний, характеризующихся развитием рахитических изменений костной ткани вследствие повышенного выведения фосфора из организма.

Известно, что фосфор совместно с кальцием принимает участие в минерализации костной ткани, обусловливая прочность костей. Кроме того, фосфор необходим для синтеза молекул аденозинтрифосфата, построения мембран клеток организма. При гипофосфатемическом рахите организм ежедневно теряет фосфор в связи с нарушением его обратного всасывания в почках, что и приводит к развитию картины рахита.

На настоящее время известно, что развитие наследственных форм гипофосфатемического рахита обусловлено дефектами в различных генах, наиболее часто у пациентов выявляются мутации в гене PHEX. Ген PHEX локализован на Х-хромосоме и принимает участие в регуляции реабсорбции фосфора в почках (Phosphate regulating gene with Homology to Endopeptidases located on the X chromosome, MIM 300550). По данным зарубежных исследований, распространенность Х-сцепленного доминантного гипофосфатемического рахита [X-linked hypophosphatemia (XLH), MIM 307800] в результате дефектов гена PHEX

составляет 1 на 20 000 новорожденных. Другие формы гипофосфатемического рахита (аутосомно-доминантный; аутосомно-рецессивный; Х-сцепленный рецессивный) встречаются редко, и распространенность их неизвестна.

Пациент Е. наблюдается в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с возраста 5 лет.

Девочка была рождена от нормально протекавшей беременности, в срок, с нормальными показателями массы тела и роста (50 см, 3100 г, оценка состояния при рождении по шкале Апгар - 8-9 баллов). На первом году жизни у ребенка имелась диффузная мышечная гипотония. Деформаций скелета у родителей и близких родственников пациента не было.

В возрасте 1 года 5 мес девочка начала самостоятельно ходить, однако походка была по типу утиной. К 2 годам сформировалась варусная деформация ног, которая в последующем прогрессировала. При обследовании по месту жительства было выявлено повышение активности ЩФ до 1950 ЕД/л (норма - 186-352 ЕД/л), уровень кальция и фосфора в крови не исследовался. По данным рентгенологического исследования были выявлены расширение и неоднородность зон метафизов обеих локтевых костей. Ребенку был поставлен диагноз «алиментарный

рахит» и назначен витамин D3. На фоне проводимой терапии деформации ног прогрессировали, с 3 лет отметилась задержка роста. Ребенок находился под наблюдением педиатра, ортопеда и генетика с диагнозом «алиментарный рахит. Хондродисплазия (?)».

С 3,5 лет у ребенка появился частый кариес, в 3,8 года выпало два молочных зуба по причине прикорневых абсцессов. При длительной ходьбе девочка предъявляла жалобы на боль в ногах, ребенок не мог длительно ходить и бегать, предпочитая малоподвижные игры.

В связи с отсутствием положительного результата на фоне терапии препаратами витамина D3 и усугублением рахитических деформаций скелета пациентка была госпитализирована в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в возрасте 5 лет. При осмотре: рост - 90,7 см (-4,38 SD), масса тела - 14 кг (+1,5 SD), скорость роста составила 2,47 см в год (-3,88 SD). Обращали на себя внимание выраженная О-образная деформация нижних конечностей (расстояние между медиальными мыщелками бедренных костей - 19 см), диспропорциональное телосложение за счет укорочения нижнего сегмента, рахитические «браслетки» в области запястий, долихоцефалическая форма черепа и сколиоз

(рис. 8.21).

По результатам проведенного обследования были выявлены гипо-фосфатемия (фосфор в сыворотке - 0,67 ммоль/л), гиперфосфатурия (TRP - 71%, TmP/GFR - 0,47 ммоль/л), ВГПТ (ПТГ - 83 пг/мл), нормокальциемия (кальций общий - 2,53 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,17 ммоль/л). По данным рентгенографии определялся характерный признак рахита - размытость зон метафизов локтевых и лучевых костей с бокаловидными вдавлениями. Аналогичная рентгенологическая картина была выявлена при исследовании костей нижних конечностей.

По совокупности полученных результатов, а также анамнеза заболевания ребенку был поставлен диагноз «гипофосфатемический рахит». Молекулярно-генетическое исследование выявило наличие мутации c.58C>T p.R20X гена PHEX, на основании чего окончательный диагноз звучал как Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит.

Ребенку была назначена терапия препаратом фосфорного буфера (стартовая доза - из расчета 40 мг/кг в сутки по элементарному фосфору) в сочетании с альфакальцидолом (стартовая доза

- 0,5 мкг/сут).

Дискутабельным остается вопрос об оперативной коррекции деформации ног при гипофосфатемическом рахите, а именно о возрасте и виде вмешательства.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 8.21. Пациентка Е., 5 лет

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 8.22. Рентгенограмма костей нижних конечностей, временный эпифизиодез

Известно, что проведение корригирующих остеотомий в раннем детском возрасте на открытых зонах роста имеет до 100% риск рецидива деформаций. Однако, учитывая выраженную деформацию ног у данной пациентки, совместно с детскими травматологамиортопедами было принято решение о проведении временного эпифизиодеза 8-об-разными пластинами на зоны роста костей нижних конечностей (рис. 8.22). Данный способ коррекции является менее травматичным, применим на открытых зонах роста и рекомендован по результатам большинства зарубежных исследований.

На фоне терапии препаратами фосфора и альфакальцидола у пациентки увеличилась физическая активность, скорость роста составляла в среднем 5,3 см в год, что соответствовало возрастной норме. Спустя 8 мес от временного эпифизиодеза наблюдалась умеренно выраженная положительная динамика - деформации ног незначительно уменьшились, однако окончательный вывод об эффективности проводимой терапии можно будет сделать через 5-7 лет.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Глава 9. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

9.1. ПРЕДИСЛОВИЕ

Е.А. Пигарова, Л.К. Дзеранова

Центральный несахарный диабет (ЦНД) является тяжелым метаболическим заболеванием, при котором из-за недостатка синтеза или секреции вазопрессина происходит потеря воды с выведением больших объемов разбавленной мочи. Причиной служит целый ряд заболеваний, нарушающих функциональную целостность гипоталамо-нейроги-пофизарной системы.

У многих пациентов ЦНД вызван деструкцией или дегенерацией нейронов супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса. Известно, что причинами этих поражений могут быть местные воспалительные и аутоиммунные заболевания, сосудистые заболевания, гистиоцитоз Лангерганса, саркоидоз, герминома, краниофарин-гиома, опухоли гипофиза, травмы гипофизарной области в результате операции или несчастного случая, метастазы и нарушения развития срединных отделов головного мозга. В редких случаях причиной заболевания выступают генетические дефекты в гене AVP (изолированный ЦНД) или

генах WFS1 и CISD2 (при ЦНД в рамках синдрома Вольфрама).

Заболеваемость ЦНД составляет 1 на 25 000 населения, и менее 5% случаев заболевания связано с наследственными формами.

Клиническое обследование и особенности дебюта заболевания могут дать важные ключи к постановке окончательного диагноза. Основными симптомами ЦНД являются постоянная полиурия и полидипсия. Чаще у детей младшего возраста может иметь место сильное обезвоживание, сопровождающееся рвотой, запором, повышением температуры тела, раздражительностью, нарушениями сна, никтурией/энурезом, задержкой роста и развития.

В плане первого этапа диагностики важна регистрация объемов или сбор суточной мочи для подтверждения полиурии, а также проведение целого ряда базовых исследований, включающих электролиты (натрий, калий, кальций, глюкозу) и осмоляльность плазмы, мочи, оценку функций почек. Очень важно проведение функциональных тестов (пробы с сухоядением и пробы с десмопрессином) в качестве исследования второго этапа.

Проба с сухоядением заключается в исследовании реакции организма на ограничение жидкости. У здорового человека должно наблюдаться концентрирование мочи при сохранении параметров крови в диапазоне нормальных. Развитие же дегидратации организма на фоне продолжающейся потери воды с мочой свидетельствует о наличии несахарного диабета. Диагностика ЦНД основана на демонстрации гиперосмоляльности плазмы (более 300 мОсм/кг) при одновременной гипоосмоляльности мочи (менее 300 мОсм/кг).

Проба с десмопрессином очень важна для определения центрального или нефрогенного генеза несахарного диабета. Предпочтительно сразу после пробы с сухоядением пациенту дать десмопрессин в таблетках в дозе 0,1 мг под язык до полного рассасывания или 10 мкг

десмо-прессина интраназально, после чего в анализах мочи через 2 и 4 ч оценить прирост осмоляльности по сравнению с исходным уровнем. Прирост более 50% свидетельствует о наличии центрального варианта несахарного диабета.

Как только диагноз ЦНД установлен, в качестве третьего этапа исследования в обязательном порядке проводится визуализация гипота-ламо-гипофизарной области с помощью МРТ. Патогномоничным для ЦНД является отсутствие гиперинтенсивного сигнала от задней доли гипофиза на сагиттальных Т1-взвешенных изображениях без контрастирования. МРТ выявляет опухоли и инфильтративные образования области гипофиза и гипоталамуса, но в ряде случаев на ранних этапах развития опухоли или инфильтративного процесса не выявляется какихлибо патологических изменений, кроме исчезновения сигнала от задней доли гипофиза, что

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

обусловливает необходимость динамического МРТ-исследования в первые годы после дебюта ЦНД.

Препаратом выбора для лечения несахарного диабета является дес-мопрессин, синтетический аналог эндогенного гормона вазопресси-на, обладающий в 2000-3000 раз меньшей вазопрессорной активностью. Десмопрессин можно применять внутрь, интраназально или парентерально. При интраназальном или пероральном приеме максимальная концентрация в плазме крови достигается через 40-60 мин,

а клинический эффект наступает через 0,5-2 ч. Длительность действия колеблется от 6 до 24 ч и зависит от индивидуальной чувствительности к препарату и пути применения. Существует широкий разброс индивидуальных доз, необходимых для контроля диуреза. Ежедневные дозы пероральных препаратов колеблются от 100 до 1600 мкг в два, три, четыре приема, лиофилизированных подъязычных таблеток - от 60 до 720 мкг, а интраназальных форм - порядка 10-40 мкг. Как показывает клиническая практика, наиболее удобная форма десмопрессина - лиофилизированные подъязычные таблетки, что обусловлено быстрым началом действия препарата при всасывании со слизистой оболочки подъязычной области, стабильностью действия препарата вне зависимости от приема пищи и состояния слизистой оболочки носа (острая респираторная вирусная инфекция, аллергический ринит и др.), а также возможностью коррекции дозы путем деления таблетки. Начинать терапию следует с минимальной дозировки и увеличивать дозу по мере необходимости. При необходимости смены препарата подбора дозы заново не требуется, достаточно воспользоваться перерасчетом суточной дозировки, используя следующую формулу: 10 мкг десмопрессина интраназально - 100 мкг та-блетированного десмопрессина внутрь - 60 мг десмопрессина в виде лиофилизированных таблеток для подъязычного приема. В 80% случаев коррекции дозы не требуется. Повышение дозы препарата относительно подобранной требуется редко и может отмечаться в случаях повышения объема съеденной пищи, что обусловлено, по-видимому, большим поступлением электролитов. Снижение потребности в дес-мопрессине возможно в жаркую погоду, при повышенном потоотделении, что обусловлено значимой потерей натрия с потом, а также при декомпенсации надпочечниковой недостаточности, когда дефицит глюкокортикоидов вызывает нарушение выведения свободной жидкости. Во время беременности доза десмопрессина практически не меняется, но из-за повышения частоты мочеиспускания, обусловленного действием прогестерона в I триместре и давлением матки на мочевой пузырь в III триместре, внимание при оценке компенсации ЦНД должно быть обращено на ощущение жажды, а не на учащение мочеиспусканий.

Доза и препарат десмопрессина могут быть подобраны только в соответствии с индивидуальными особенностями всасывания и чувствительности к препарату. При этом правильно подобранная доза позволяет пациентам вернуться к полностью нормальной жизни.

9.2. БЛОК КЛИНИЧЕСКИХ ПРИМЕРОВ

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВЫСОКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ДЕСМОПРЕССИНУ У ПАЦИЕНТКИ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ НЕСАХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

При развитии ЦНД повреждение нейрогипофиза, как указывалось ранее, может заключаться в механическом разрушении его структур, например, при объемных образованиях гипоталамо-гипофизарной области, нейрохирургических оперативных вмешательствах или черепно-мозговой травме, и представляет собой наиболее частую причину ЦНД. Воспали- тельно-инфильтративные изменения в структурах нейрогипофиза, такие как саркоидоз, гистиоцитоз Лангерганса, лимфоцитарный инфундибуло-нейрогипофизит, изолированный аутоиммунный ЦНД, встречаются в сумме немного реже, хотя ввиду трудностей диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний, в особенности выделения

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

аутоиммунных форм поражения гипоталамо-гипофизарной области, эти процессы могут иметь большую распространенность, чем считается в настоящее время.

Появление МРТ расширило возможности диагностики причин ЦНД. Тем не менее у 30-50% пациентов этиологию заболевания выявить не удается. Большей частью это характерно для пациентов с дебютом ЦНД до начала использования МРТ головного мозга, поскольку МРТпроявления воспалительных и аутоиммунных заболеваний гипофиза, как правило, со временем исчезают бесследно или оставляют после себя гипотрофиче-ские изменения гипофиза различной степени (частично пустое турецкое седло или пустое турецкое седло).

Основными проявлениями ЦНД являются выраженная жажда и полиу-рия (от 3 до 30 л/сут), которые резко нарушают самочувствие пациентов. ЦНД - это практически всегда хроническое заболевание, за исключением случаев его возникновения после оперативного вмешательства на головном мозге или черепно-мозговой травмы, когда ремиссия заболевания возможна в 60-75% случаев. Именно поэтому очень важно назначение эффективной терапии, которая позволила бы пациенту вернуться к нормальному образу жизни.

Ниже представлен клинический случай пациентки с длительным анамнезом ЦНД без выявленной причины заболевания, с высокой чувствительностью к препарату десмопрессина в виде интраназального дозированного спрея.

Пациентка И., 48 лет, обратилась в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с жалобами на выраженную сухость во рту, жажду, избыточное отделение светлой мочи (до 12 л в сутки), повышение АД максимально

до 180/150 мм рт.ст. с адаптацией к 140-130/110 мм рт.ст., сердцебиение и избыточную массу тела.

Анамнез жизни был примечателен перенесенными больной в младенческом возрасте стафилококковым сепсисом, холецистэктомией в возрасте 40 лет, а также наличием большого числа хронических сопутствующих заболеваний алиментарно-метаболического (хронический панкреатит, хронический гастродуоденит, жировой гепатоз, дис-липидемия IIа, гиперурикемия) и воспалительно-аллергического (хронический тонзиллит, хронический вазомоторный ринит, правосторонний полипозный этмоидит, крапивница, конъюнктивит и отек Квинке на различные лекарственные препараты) характера, артроза коленных суставов с варусной деформацией. Наследственность не отягощена. Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, цикл нерегулярный, с тенденцией к удлинению до 35-47 дней; была одна беременность в возрасте 35 лет, которая закончилась выкидышем на раннем сроке; с 45 лет менструации отсутствуют. Данные объективного обследования: рост - 161 см, масса тела - 100 кг, ИМТ - 38,6 кг/м2. Гипер-стенического телосложения. ПЖК развита избыточно, распределена равномерно. Стрий и гиперпигментаций не выявлено. Перкуссия и пальпация внутренних органов - без патологии. Варусная деформация коленных суставов. Из анамнеза известно, что заболевание началось резко в возрасте 4,5 года, когда появились жажда и полиурия, началась непропорциональная росту прибавка массы тела. ЦНД диагностирован в возрасте 7 лет на основании постоянно низкой плотности мочи (1000-1001 г/л) в анализе мочи по Зимницкому и исключения СД. Был назначен Адиурекрин*x с выраженным положительным эффектом, через несколько лет переведена на терапию адиуретином (точные дозы препаратов не помнит). МРТ головного мозга проведена впервые в возрасте 36 лет и выявлена картина частично пустого турецкого седла с наличием функциональных нарушений нейрогипофиза (отсутствием типичного гиперинтенсивного сигнала от задней доли гипофиза на Т1-взвешенных изображениях). В возрасте 41 года переведена на лечение таблетированным препаратом десмопрессина по 0,2 мг 2 раза в сутки, препарат принимала регулярно, но не всегда соблюдала рекомендации относительно его приема натощак из-за частого дробного питания для предупреждения обострения имеющихся хронических заболеваний желудочнокишечного тракта. В связи с этим нередко отмечала вариабельность действия препарата на

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

проявления ЦНД. Обратилась в отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» для обследования и подбора адекват-

ной терапии ЦНД. При обследовании в отделении по результатам гормонального анализа (ТТГ, свободный Т4, ИФР-1, кортизол, ПРЛ, ЛГ, ФСГ) данных о нарушении секреции гормонов передней доли гипофиза не получено, повышенными уровнями ЛГ и ФСГ подтверждена естественная менопауза. Проведен оральный глюкозотолерантный тест с определением уровня глюкозы и инсулина - выявлена выраженная инсулинорезистентность (индекс НОМА - 3,8) без нарушения утилизации глюкозы. Пациентке в целях снижения массы тела рекомендованы гипокалорийная диета и регулярные физические нагрузки (ходьба в быстром темпе не менее 30-40 мин в сутки, плавание 2 раза в неделю), а также назначен метформин в дозе 850 мг 2 раза в сутки. В целях компенсации водно-электролитного

обмена таблетированный десмо-прессин заменен спреем назальным дозированным в дозе 10 мкг (1 доза) с определением длительности действия первой дозы препарата, которая составила 24 ч. В дальнейшем пациентка продолжила лечение препаратом в той же дозировке - 10 мкг/сут. Было отмечено, что действие препарата начиналось через 5-15 мин после его применения, а продолжительность действия составляла 24-25.

Обсуждение

Дебют несахарного диабета нередко развивается остро, иногда больные могут даже точно указать день появления симптомов. К сожалению, диагностика заболевания очень часто запаздывает на несколько лет. ЦНД без лечения может приводить к таким осложнениям, как расширение мочевыводящих путей, гидронефроз, что обусловливает необходимость выведения больших объемов мочи и в дальнейшем приводит к повышенному риску мочевых инфекций. Еще одним осложнением декомпенсированного ЦНД является перерастяжение и увеличение размеров желудка из-за необходимости приема больших количеств воды, при этом в некоторых случаях после назначения патогенетической терапии десмопрессином нарушаются механизмы насыщения, что приводит к перееданию и увеличению массы тела с дальнейшим развитием ожирения и его осложнений. Примечательно, что наиболее выраженную прибавку массы тела пациентка стала отмечать после начала лечения ЦНД и напрямую связывала действие этого «гормонального препарата» с повышением массы тела. В настоящее время у женщины имеются ожирение II степени, проявления метаболического синдрома (инсулинорезистентность, АГ, дислипидемия, гиперури-кемия) и (как отражение повышенной нагрузки на суставы ног) артроз коленных суставов с варусной деформацией. Нельзя исключить, что

проблемы репродуктивной сферы также были вызваны избыточной массой тела. Подбор адекватной терапии для лечения ЦНД нередко является непростой задачей для лечащего врача. Выбор формы и, соответственно, пути приема препарата индивидуален для каждого больного и зависит от наличия сопутствующих заболеваний слизистой оболочки носа или желудочно-кишечного тракта. Но даже без явной патологии со стороны органа введения препарата эффективность различных форм десмопрессина может сильно различаться, что связано с особенностями кишечной и/или интраназальной адсорбции у каждого конкретного пациента. Можно предположить, что препятствием для эффективной терапии таблетированным десмопрессином у данной больной было несоблюдение приема препарата натощак из-за частого дробного питания. При этом назначение десмопрессина в виде интраназального спрея имело большую эффективность, что отмечено в динамике анализа мочи по Зимницкому (табл. 9.2).

Таким образом, своевременная диагностика заболевания и ранняя инициация терапии очень важны для лиц с ЦНД и позволяют избежать неблагоприятных осложнений. В представленном клиническом примере назначение десмопрессина в форме интраназального

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

спрея позволило добиться компенсации водно-электролитного обмена на фоне снижения дозы принимаемого препарата.

Список рекомендованной литературы

1.Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии. 4.I. Нейроэндокринология: методические рекомендации. М.: Литтерра, 2008.

28с.

2.Дедов И.И., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я. Открытое проспективное клиническое исследование по оценке эффективности и безопасности применения десмопрессина в форме назального спрея у пациентов с центральным несахарным диабетом: фармакоэкономические аспекты // Леч. врач. 2010. № 9. С. 2-5.

3.Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Несахарный диабет // Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 673-677.

4.Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения // Леч. врач. 2006. № 10. С. 42-47.

5.Пигарова Е.А. Заболевания нейрогипофиза. Гл. 12. Клиническая нейроэндо-кринология / под ред. И.И. Дедова. М.: Принт, 2011. С. 239-256.

6.Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я. Алгоритмы диагностики и лечения гипоталамо-гипофизарных заболеваний: учебное пособие / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Принт, 2011. 28 с.

7.Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я. Центральный несахарный диабет: дифференциальная диагностика и лечение: методические рекомендации / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Анита-Пресс, 2010. 36 с.

8.Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я. Клинический случай применения Пресайнекса у пациента с центральным несахарным диабетом вследствие гистиоцитоза Лангерганса // Эффективная фармакотер. в эндокринологии. 2011. № 1. С. 13-17.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НАРУШЕНИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА КАК ПЕРВОГО СИМПТОМА РАСПРОСТРАНЕННОГО МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Особенности кровоснабжения задней доли гипофиза - преимущественно артериальное, а не венозное, как у аденогипофиза, - делают его более уязвимым для метастатических процессов. Именно поэтому нейрогипофиз более чем в 2 раза чаще поражается метастазами, чем аденогипофиз, а возникновение ЦНД у больного, имеющего в анамнезе онкологическое заболевание, в 90% случаев связано с метастазированием злокачественной опухоли. Наиболее часто метастазируют в гипофиз рак молочной железы, легких, простаты и почек, а также лимфомы. Аденомы гипофиза вызывают клиническую картину ЦНД только в 1% случаев, тогда как развитие ЦНД при метастазах в гипофизе встречается в 40-60% случаев.

Низкая частота ЦНД при аденомах гипофиза, по-видимому, обусловлена их медленным ростом, приводящим к постепенному вытеснению ней-рогипофиза кзади и кверху, что способствует сохранению его функции. При метастазировании опухолей в гипофиз инфильтративный рост и преимущественное поражение нейрогипофиза обусловливают частое развитие ЦНД и могут служить одним из маркеров метастатического процесса.

Ниже представлен клинический случай пациентки, у которой дебют ЦНД был первым проявлением распространенного метастатического рака молочной железы.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Пациентка В., 71 год, обратилась в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с жалобами на повышенное чувство жажды и потребление жидкости (5-6 л/сут холодной жидкости), избыточное выделение мочи (5-6 л/сут), ночное мочеиспускание (до 4-5 раз за ночь); сухость во рту, сухость кожи, бледность, слабость, сонливость; отеки голеней и стоп, одышку, загрудинные боли сжимающего характера, периодическое повышение АД максимально до

160/90-100 мм рт.ст.

Из анамнеза жизни известно, что 6 лет назад диагностирован рак правой молочной железы (T1N0M0), по поводу которого проведены правосторонняя мастэктомия и лучевая терапия, и в дальнейшем регулярно обследовалась в условиях городского онкодиспансера. Аллергоанамнез и наследственность - без особенностей.

Из анамнеза болезни известно, что повышенную жажду и полиурию стала отмечать около полугода назад, с постепенным усилением до 5-6 л/сут. Два месяца назад обратилась к эндокринологу по месту жительства, при обследовании у которого выявлены нормальные параметры углеводного обмена и низкая плотность мочи. Диагностирован несахарный диабет

иназначен таблетированный препарат десмопрес-сина в дозе 0,05 мг/сут, на фоне приема которого пациентка отмечала улучшение самочувствия в виде уменьшения жажды и количества выпиваемой/выделяемой жидкости. Однако в связи с присоединением отеков ног

илица через неделю лечения препарат был отменен. В течение последнего месяца перед госпитализацией появилась стенокардия напряжения. Поступила в отделение нейроэндокринологии и остеопа-тий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в целях дифференциальной диагностики синдрома полиурии-полидипсии.

Данные объективного обследования: рост - 168 см, масса тела 74 кг, ИМТ - 26,2 кг/м2. Нормостенического телосложения. ПЖК развита умеренно, распределена равномерно. Кожный покров бледный, сухой. Язык сухой, обложен белым налетом. Губы сухие, кожа губ - с мелкими трещинами. Отмечена пастозность голеней и стоп. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Частота дыхания - 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД - 140/90 мм рт.ст., ЧСС - 74 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени выступает от края реберной дуги на 2 см, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена, мягкоэластической консистенции, безболезненная, клинически - эутиреоз.

При обследовании в условиях свободного питьевого режима данных о наличии мочевой инфекции не получено. Выявлены признаки дегидратации в виде повышения уровня натрия и хлоридов, гиперосмоляль-ности плазмы крови на фоне выраженного снижения осмоляльности мочи (табл. 9.1), что соответствовало критериям диагностики несахарного диабета. В биохимическом анализе крови также отмечено повышение уровня креатинина со снижением СКФ до 41 мл/мин (рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта).

Таблица 9.1

Данные биохимического анализа крови пациентки В.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi