6 курс / Эндокринология / Неотложные_состояния_в_диабетологии_Данилова_Л_И_и_др_

Гипокалиемия и гиперкалиемия являются потенциально опасными состояними при лечении ДКА. В результате сильной дегидратации может наступить преренальная форма острой почечной недостаточности, поэтому не рекомендуется вводить раствор калия хлорида при уровне калиемии крови более 5,5 моль/л. С другой стороны, уровень калия практически всегда падает при проведении инсулинотератии. Поэтому рекомендовано начинать введение 40 ммоль/л с началом инсулинотерапии и продолжать до тех пор, пока уровень калия в крови ниже 5,5 ммоль/л и при отсутствии у пациента анурии. При уровне калия ниже 3,5 ммоль/л необходим более быстрый темп его восполнения с лабораторным мониторингом.

Гипогликемия Уровень глюкозы с разрешением ДКА может быстро упасть. Гипогликемия может вызвать возврат ДКА в результате действия контр-регуляторных гормонов. Тяжелая гипогликемия ассоциирована сердечными аритмиями, острыми поражениями мозга и с высокой смертностью. Как уже отмечалось выше, при падении глюкозы крови до 14 ммоль/л, для предотвращения гипогликемии к обычной регидратационной терапии добавляют 10% раствор глюкозы.

Отек мозга чаще ассоциирован с ДКА у детей и подростков и развивается в первые часы лечения, особенно при тяжелом ацидозе.

Отек легких редко развивается в результате ДКА. Пожилые пациенты с сердечной недостаточностью имеют наибольший риск развития этого осложнения, и поэтому может потребоваться мониторинг центрального венозного давления.

Лечение ДКА

Обоснование новых подходов ведения ДКА с целью улучшения клинической практики.

11

До недавнего времени, ведение ДКА фокусировалось на снижении высокого уровня глюкозы при помощи регидратации и инсулинотерапии, предполагая, что это эффективно супрессирует кетогенез и даст обратный ход ацидозу. Для оценки метаболического улучшения использовались уровни pH, бикарбоната и глюкозы крови. Но уровень гликемии не всегда можно использовать в качестве суррогата для мониторирования лежащих в основе ДКА метаболических нарушений. Использование непосредственно уровня кетонемии поможет упростить лечение ДКА особенно у тех больных, которые имеют ацидоз при умеренной гепергликемии (т.н. эугликемический ДКА). В современных условиях пациенты имеют средства самоконтроля и знания в области диабета, что может чаще приводить к тому, что он поступают в стационар с ацидозом и относительно невысоким уровнем гликемии, т.к. пытаются корректировать ситуацию дома.

В современных условиях при лечении ДКА рекомендовано использовать портативные измерители глюкозы и кетонов крови (бетагидроксибутират). Разрешение ДКА определяется именно супрессией кетонемии, поэтому ее измерение является лучшим способом оценить ответ на проводимое лечение.

Определение газов крови и электролитов, бикарбонатов и pH в настоящее время также возможно при помощи портативных анализаторов, поэтому может определяться быстро и непосредственно в ОИТАР. Обязательным условием использования портативных анализаторов является их достаточная точность и наличие обученного персонала. Определение данных показателей в б/химической лаборатории используется в тех случаях, когда показатели находятся вне переделов измерения портативных анализаторов или для контроля точности в сомнительных случаях. Далеко не все клиники оснащены анализаторами кетонов крови, в таком случае уровень роста бикарбоната и падание глюкозы крови являются альтернативой.

12

Лечения ДКА можно условно разделить на временные этапы:

1 этап - в течение первого часа от начала в/венной инфузии;

2 этап – от 60 минут до 6 часов;

3 этап – от 6 до 12 часов;

4 этап – от 12 до 24 часов.

Продолжительность лечения ДКА зависит от тяжести ацидоза, наличия сопутствующих заболеваний и других причин и может быть различной.

Этап 1 (неотложные мероприятия в течение первого часа от начала в/венной инфузионной терапии).

Цели 1 этапа:

•Начать в/венную инфузию 0,9% раствора NaCl.

•После начала регидратации начать в/веноное введение инсулина с фиксированной скоростью при помощи инфузомата.

•Установить режим мониторинга (обычно ежечасное определение глюкозы и кетонов крови и через каждые 2 часа определение уровня калия в течение первых 6-ти часов).

•Провести первичные клинико-лабораторные исследования.

•Выяснить и оценить причины, приведших к ДКА и начать их лечение

Оценка состояния пациента:

-частота дыхания, температура, артериальное давление, пульс;

-оценка уровня сознания (за рубежом используется шкала комы Глазго – см. приложение);

-полный клинический осмотр;

13

- при наличии возможности (больной в сознании, присутствие родственников) собрать анамнез (предшествующая сахароснижающая терапия, предполагаемая причина декомпенсации диабета)

Лабораторные и инструментальные исследования:

-кетоны крови (если доступны);

-глюкоза (капиллярная и венозная);

-мочевина, электролиты;

-газы крови;

-общий анализ крови с формулой;

-ЭКГ;

-рентгенография грудной клетки;

-посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам(при необходимости).

Регидратационная терапия

Оценить уровень дегидратации по уровню АД и пульсу.

При систолическом АД менее 90 мм.рт.ст

Систолическое АД (САД) менее 90 мм.рт.ст говорит о низком циркулирующем объеме (иногда может быть вызвано сепсисом, сердечной недостаточностью и др.)

Начать в/венное введение 0,9% раствора NaCl (500 мл за 15 минут), если САД остается ниже 90 мм.рт.ст – повторить инфузию 500 мл. При сохранении уровня САД менее 90 мм.рт.ст дополнительно ввести 1000 мл 0,9% NaCl в течение следующих 60 минут с добавлением калия.

При систолическом АД болееее 90 мм.рт.ст

Ориентировочная схема регидратации для взрослого весом 70кг:

0,9% NaCl (при гопокалиемии 1000 мл в течение 1-го часа добавить калия хлорид)

14

Примечание. Через 12 часов необходимо оценить необходимость дополнительного введения жидкости.

Возмещение калия зависит от его исходного уровня в крови:

-> 5.5 ммоль/л – калий не вводить;

-3.5-5.5 ммоль/л - введение 40 ммоль/л калия;

-< 3.5 ммоль/л – требуется вводить дополнительное количество калия .

В/венное введение инсулина с фиксированной скоростью при помощи инфузомата

50Ед инсулина кроткого (моноинсулин ЧР, актропид, регуляр) или ультракороткого действия (хумалог, новорапид, апидра) развести в 50 мл 0,9% раствора NaCl. Вводить со скоростью 0,1 Ед/кг/час (например – 7мл/час при весе пациента 70 кг). Если пациент до этого находился на терапии аналогами инсулина длительного действия (Lantus®, Levemir®), можно продолжить их введение в обычной дозе и в обычное время.

Этап 2 (60 минут -6 часов от начала лечения).

Цели 2 этапа:

•Удаление кетонов и супрессия их образования (снижение уровня кетонов крови на 0,5 ммоль/час).

•Повышение уровня бикарбоната на 3 ммоль/л/час

•Снижение гликемии на 3 ммоль/л/час.

•Поддержание уровня калия в крови в пределах от 4,0 до 5,0 мммоль/л.

15

• Избегать развития гипогликемии.

Мероприятия 2 этапа:

-оценка состояние пациента, контроль показателей жизненно важных функций организма;

-учет баланса жидкости (минимальный диурез 0,5 мл/кг/час);

-катетеризация мочевого пузыря, если пациент без сознания или при анурии (более 60 мин отсутствует пассаж мочи);

-назогастральный зонд с защитой дыхательных путей устанавливают, если сознание пациента приглушено или у него постоянная рвота;

-если кислородная сатурация менее 92 %, необходимо проводить контроль газового состава артериальной крови и повторить рентгенограмму грудной клетки;

-профилактика тромбозов низкомолекулярными гепаринами;

-ЭКГ-мониторинг (проводят при уровне калия вне пределов нормы или нарушениях кардиального статуса).

Проверка метаболических параметров:

-ежечасно кетоны крови (при наличии анализатора);

-ежечасно глюкоза крови по глюкометру (если уровень глюкозы более 20 ммоль/л или на мониторе глюкометра появляется «HI» - необходимо определение глюкозы сыворотки в б/х лаборатории);

-уровень pH, бикарбоната и калия определяют через 60 минут, 1 час и 2 часа от начала инфузионной терапии и затем каждые 2 часа.

Замечания по метаболическому контролю:

-продолжать фиксированный уровень инфузии инсулина до тех пор, пока уровень кетонов крови не станет менее 0,3 ммоль/л, pH венозной крови более 7,3 и/или уровень бикарбоната более 18 ммоль/л;

16

-исчезновение кетонов в моче не является надежным индикатором исчезновения ацидоза (ацетон в моче еще может присутствовать когда ДКА уже разрешился);

-при снижении уровня гликемии ниже 14 ммоль/л к инфузии физ.раствора необходимо добавлять 125 мл/час 10% раствора глюкозы;

-необходим постоянный мониторинг уровня калия в крови и его коррекция (т.к. всегда существует опасность гипокалиемии);

-если значения калия вне нормального диапазона, еще раз оценить уровень его возмещения и ежечасно определять значения калиемии. Если уровень калия не нормализуется в течение более 4 часов, необходимо вызвать консультанта.

Этап 3 (6 - 12 часов от начала лечения).

Цели 3 этапа:

-Убедиться в положительной динамике клинических и биохимических параметров.

-Продолжить в/венную регидратацию и инсулинотерапию.

-Избегать гипогликемии.

-Оценить наличие возможных осложнений лечения (перегрузка жидкостью, отек мозга).

-При необходимости продолжить лечение сопутствующей патологии.

Мероприятия 3 этапа:

-оценка состояния пациента, контроль показателей жизненно важных функций;

-если состояние пациента остается тяжелым, необходимо вызвать консультанта.

Оценка биохимических и метаболических параметров:

-через 6 часов проверить венозное pH, уровни бикарбоната, калия, капиллярных кетонов и глюкозы.

17

Уровень кетонов менее 0.3 ммоль/л, венозное pH более 7.3 свидетельствуют о разрешении ДКА. На данной стадии уровень бикарбоната в качестве оценочного критерия не используется. При сохранении кетоацидоза необходимо пересмотреть инфузию инсулина (см. этап 2).

Этап 4 (12 - 24 часа от начала лечения).

Ожидаемый результат: Через 24 часа кетонемия и ацидоз должны разрешиться.

Цели 4 этапа:

-Убедиться в том, что биохимические и клинические параметры продолжают улучшаться либо уже нормализовались.

-Продолжить в/венное введение жидкости, если пациент не в состоянии самостоятельно пить и принимать пищу.

-Повторно оценить наличие вероятных осложнений лечения, например, наличие перегрузки жидкостью, отека мозга.

-В случае необходимости продолжить лечение сопутствующей патологии.

-Перейти на п/кожное введение инсулина, если пациент в состоянии принимать пищу.

Мероприятия 3 этапа:

-повторная оценка состояния пациента, контроль показателей жизненно важных функций.

Оценка биохимических и метаболических параметров:

-через 12 часов от начала лечения проверить венозное pH, уровни бикарбоната, калия, капиллярных кетонов и глюкозы.

Если ДКА не разрешился, необходимо пересмотреть инсулинотерапию (см. этап 2) и выяснить причину, которая привела к отсутствию ответа на проводимое лечение. Данная ситуация может потребовать консультации смежных специалистов.

18

Необходимо помнить, что ввиду возможной вторичной гиперхролемии в результате переливания больших объемов раствора NaCl, на данном этапе уровень бикарбоната не может быть надежным маркером разрешения ДКА. Гиперхлоремический ацидоз может привести к почечной вазоконтрикции и стать причиной олигурии. Однако считается, что гиперхлоремический ацидоз не несет серьезной угрозы пациенту и не удлиняет его пребывание в ОИТР.

Этап 5 (разрешение ДКА)

Ожидаемый результат: Пациент должен самостоятельно пить и принимать пищу и вернуться к обычному режиму инсулинотерапии.

Переход на подкожную инсулинотерапию

Переход на п/кожный режим инсулинотерапии осуществляется при стабильности биохимических показателей (уровень капиллярных кетонов менее 0,3 ммоль/л, pH более 7,3) и при способности пациента самостоятельно принимать пищу. Не рекомендовано прекращать в/венную инфузию

инсулина в течение 30 минут после начала п/кожного введения инсулина короткого действия. Перевод на п/кожную инсулинотерапию и дальнейшее лечение осуществляет врач-эндокринолог.

Для профилактики повторного развития ДКА пациента рекомендовано направить в «Школу диабета».

19

Приложение

Шкала комы Глазго

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов — 3 (глубокая кома), максимальное — 15 (ясное сознание).

Начисление баллов.

Открывание глаз (E, Eye response)

Произвольное — 4 балла Как реакция на голос — 3 балла

Как реакция на боль — 2 балла Отсутствует — 1 балл

Речевая реакция (V, Verbal response)

Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла

Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла Нечленоэтапьные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла Отсутствие речи — 1 балл

Двигательная реакция (M, Motor response)

Выполнение движений по команде — 6 баллов Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов

Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла Отсутствие движений — 1 балл

Интерпретация полученных результатов:

15 баллов — сознание ясное 0—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение. 9—10 баллов — сопор.

7—8 баллов — кома-1. 5—6 баллов — кома-2 3-4 балла — кома-3

20