6 курс / Эндокринология / Нарушение_обмена_фосфора_Гипофосфатазия_Клинические

Нежелательное явление

Мониторинг и рекомендации

Местная реакция в местах

•

Регулярный мониторинг

введения препарата

• Соблюдение техники введения –инъекция подкожно, ротация

мест введения

•

В случае умеренной/средней степени выраженности

возможно применение антигистаминные средства системного

действия

Липодистрофия

•

Регулярный мониторинг

• Соблюдение техники введения – инъекция подкожно, ротация

мест введения

Гипер- (гипо)кальциемия

• Контроль диеты (пониженное содержание кальция)

• Контроль уровня паратиреоидного гормона в крови, уровня

общего и ионизированного кальция в крови , уровня

неорганического фосфора в крови, Исследование уровня 25-ОН

витамина Д в крови

• Может потребоваться введение препаратов кальция, а также

препаратов группы витамин D и его аналоги в рацион при их

дефиците

Краниосиностоз

• Регистрировался в КИ у пациентов на терапии асфотазой альфа

• Мониторинг исходно, каждые 3 месяца в первый год, далее

каждые 6 мес до 3-х лет и каждые 12 мес после 3-х лет

• Контроль диска зрительного нерва

•

Оценка неврологической симптоматики

• Компьютерная томография головного мозга/ рентгенография

всего черепа, в одной или более проекциях и/или магнитно-

резонансная томография головного мозга при подозрении на

развитие краниосиностоза

• Решение вопроса об оперативном лечении при подтверждении

КС

Нефрокальциноз

• Регистрировался в КИ у пациентов на терапии асфотазой альфа

• УЗИ почек и кальций-креатининовое соотношение в разовой

порции мочи

• Оценка признаков исходно и каждые 3 мес при

перинатальной/инфантильной формах; исходно и каждые 6 мес при

детской/взрослой формах

Гиперчувствительность

• Просвещать / обсуждать с пациентом (родителями) при каждом

посещении

• Избегать инъекций, если пациенту проводится вакцинация или

анестезия в тот же день

• При развитии реакции гиперчувствительности, прекратить

введение асфотазы альфа и рассмотреть вопрос о начале

соответствующего лечения, включая:

−

Введение эпинефрина**

− Введение антигистаминного средства системного

действия

− В/в введение кортикостероидов системного действия

− Инфузионная терапия для управления гипотензией и

коррекции объема

− При респираторных симптомах применение

ингаляционных селективных бета 2-адреномиметиков

− При тяжелых нарушениях функции дыхания и

появления цианоза – применение кислорода (маска,

носовые канюли)

−

При необходимости - сердечно-легочная реанимация

Препараты

Мониторинг и рекомендации

Противосудорожная терапия

•

Требуется подбор в специализированных центрах

#пиридоксин**

•

Необходимо назначение при развитии витамин В6 –

зависимых судорог при перинатальной/инфантильной формах в

максимальных терапевтических дозах

•

Длительность терапии определяется индивидуально

Антигистаминные средства

•

Возможно назначение при развитии

системного действия

умеренных/средних реакций в местах введения препарата

препараты, обладающие

•

Возможно курсовое назначение для купирования

обезболивающим дейтсвием

болевого синдрома

(нестероидные

противовоспалительные и

противоревматические

препараты)

Препараты кальция

•

Назначение должно проводиться при строгом контроле

уровня кальция. Противопоказаны при гиперкальциемии.

Бифосфонаты

•

Противопоказаны, поскольку могут ухудшить течение

гипофосфатазии

Витамин D и его аналоги

•

Противопоказано назначение препаратов группы

витамин D и его аналоги в высоких дозах

•

Назначение должно проводиться под контролем уровня

25-ОН витамина Д в крови.

Лабораторный показатель

Сроки выполнения

Примечания

перинатальная/младенческая

• важно для постановки

диагноза

форма – при постановке диагноза,

• необходимо учитывать

через 3, 6, 12 месяцев, далее

контрольные диапазоны с

каждые 6 месяцев;

поправкой на возраст и пол

Определение активности щелочной

детская/взрослая форма – при

• значительные отклонения

требуют расширенного

фосфатазы в крови

постановке диагноза, через 2

диагностического поиска

недели, 3, 6 и 12 месяцев, далее

• полезно при оценке

ежегодно

комплаенса

• образец анализа следует

разбавить для получения

точного показателя

• активная форма витамина

В6

перинатальная/младенческая

• добавки, содержащие

форма: при постановке диагноза,

#пиридоксин**, могут

через 1, 3, 6 и 12 месяцев, далее

повлиять на результат

Пиридоксаль-5-фосфат в крови

ежегодно;

• в связи с трудностями в

тестировании из-за распада

детская/взрослая форма: при

на фоне приема асфотазы

постановке, через 3 месяца, далее

альфа необходимо в

ежегодно

пробирку добавлять

ингибитор ЩФ, например,

левамизол**

Фосфоэтаноламин (ФЭА) мочи

(Исследование аминокислот и

Перинатальная/младенческая

метаболитов в моче, Комплексное

форма: при постановке, 1, 3, 6 и

определение концентрации на

12 месяцев, далее ежегодно;

• для подтверждения

аминокислоты

диагноза

Комплексное определение

Детская/взрослая форма: при

концентрации на аминокислоты

постановке, через 3 месяца, далее

методом высокой эффективной

ежегодно.

жидкостной хроматографии)

• кальций сыворотки

необходимо

Перинатальная/младенческая

скорректировать с учетом

уровня альбумина в крови

форма: при постановке, через 1,

• исследование

3, 6 и 12 месяцев, далее ежегодно;

ионизированного кальция

Исследование уровня общего и

при острой гиперкальцемии;

предпочтительнее (более

ионизированного кальция в крови (Ca)

стабилен)

Детская/взрослая форма: при

• гиперкальциемия может

постановке, через 3 месяца, далее

быть очевидной при

ежегодно.

диагнозе

• гиперкальциемия может

развиться на фоне терапии;

Лабораторный показатель

Сроки выполнения

Примечания

вероятна необходимость

дополнительного контроля

на фоне терапии асфотазой

альфа

• если состояние не

улучшается, требуется более

частая оценка показателя

• отклонения кальция редки

у взрослых, однако могут

находиться на верхней

границе нормы

• для обнаружения

изменений

костного/минерального

При постановке и далее

обмена

Исследование уровня паратиреоидного

периодически, опираясь на

• связано с долгосрочным

гормона (ПТГ)

метаболизм кальция

уровнем кальция в крови

индивидуально

• выполняется при

обнаружении отклонений

кальция

• для исключения иной

причины недостаточности

Перинатальная/младенческая

минерализации

• обеспечение необходимым

форма: при постановке, через 1,

добавлением препарата

3, 6 и 12 месяцев и далее

группы витамин D и его

ежегодно после достижения

аналоги при лечении

Исследование уровня 25-ОН витамина

нормального уровня

• пациенты с

Д в крови

подтвержденным дефицитом

Детская/взрослая форма: при

должны получать препарат

постановке, через 3, 6 и 12

из группы витамин D и его

месяцев, далее ежегодно после

аналоги (а также

достижения нормального уровня

комбинированных), а также

регулярно контролироваться

• мониторирование уровня

неорганического фосфора в

крови (в клинических

исследованиях

Перинатальная/младенческая

первоначальные изменения

форма: при постановке диагноза,

уровня неорганического

через 1, 3, 6 и 12 месяцев, далее

фосфора в крови были

ежегодно.

разными в ответ на лечение,

Исследование уровня неорганического

у одних пациентов

фосфора в крови

Детская/взрослая форма: при

отмечалось повышение, у

постановке диагноза, через 3

других - понижение, однако

месяца, далее ежегодно

на фоне продолжительного

лечения значения

нормализовались.

Некоторые случаи снижения

фосфата совпали со

снижением кальция в

сыворотке в первые недели

Лабораторный показатель

Сроки выполнения

Примечания

лечения, вероятно, в связи с

повышением минерализации

костей).

• рекомендовано более

частое обследование, если

пациент не отвечает на

терапию

Перинатальная/младенческая

Скрининговые лабораторные

форма: при постановке диагноза,

через 3, 6, 9 и 12 месяцев, далее

исследования (общий (клинический)

ежегодно.

анализ крови развернутый,

Исследование уровня свободного и

Внепланово при обострении

•

связанного билирубина в крови,

состояния вплоть до

Определение активности

нормализации

аланинаминотрансферазы в крови,

Определение активности

Детская/взрослая форма: при

аспартатаминотрансферазы в крови)

постановке диагноза, через 6

месяцев, далее ежегодно.

Перинатальная/младенческая

форма: при постановке диагноза

• креатинин, мочевина

и далее каждые 3 месяца

• скорость клубочковой

Оценка функции почек (Исследование

фильтрации (СКФ)

уровня креатинина в крови,

Внеплановый анализ при

взрослым

Исследование уровня мочевины в

• отношение

обострении состояния

крови)

кальций/креатинин (Са/Cr)

Детская/взрослая форма: при

мочи (мониторинг

нефрокальциноза)

постановке диагноза, через 6

месяцев, далее ежегодно

Исследование обязательно при

Исследование уровня кальция в моче

наличии гиперкальциемии и/или

признаков нефрокальциноза

Исследование

Частота выполнения

Примечания

Рентгенография

• важно для диагностики

пораженной части

• комплексное обследование скелета

костного скелета

• рентгенография обоих коленных суставов,

(рентгенографии

При постановке диагноза, через 3,

лучезапястных суставов и грудной клетки

черепа, грудной

6, и 12 месяцев, и далее ежегодно

необходимы для мониторинга терапии

клетки, длинных

для запястий и каждые 2 года для

• необходимо рассмотреть возможность

трубчатых костей

колен, или по клиническим

корректировки дозы асфотазы альфа через 6

верхних и нижних

показаниям

месяцев лечения при отсутствии улучшения

конечностей,

или если не выявлены другие причины

включая кости

лекарственной неэффективности.

кисти, коленный

• согласно данным исследований частота

Исследование

Частота выполнения

Примечания

сустав,

проведения - каждые 3 месяца

лучезапястный

сустав и др. в

зависимости от

клинической

ситуации)1

• важная оценка/консультация для данной

группы пациентов

• обеспечение дыхательной функции:

комнатный воздух, оксигенотерапия,

Оценка

неинвазивная вентиляция легких, CPAP,

При постановке диагноза и далее

ВiPAP, искусственная вентиляция легких,

респираторной

по показаниям (с 5 лет)

трахеостомия.

функции

• исследование сна перед выпиской и во

время оценки дыхательной функции

• оценка легочной функции перед полетами

– рассмотреть возможность имитации

гипоксии на высоте.

При постановке диагноза, каждые

• длина тела/рост, вес, окружность головы

Антропометрические

3 месяца до 4 лет, и далее каждые

• рутинно проводится при осмотре врачом-

исследования

6 месяцев

педиатром

Моторные навыки

При постановке диагноза, через 3,

оценивать изменения при плановых

6, 12 месяцев, и далее ежегодно.

посещениях

При постановке диагноза,

• оценивать при каждом посещении врача

Болевые ощущения

ежемесячно в течения первых 6

месяцев, далее каждые 3 месяца

Безопасность

Возможные нежелательные явления терапии асфотазой альфа см. Приложение

асфотазы альфа

А3.2

Исследование

Частота проведения

Примечания

• комплексное

При постановке

обследование костной

Рентгенография пораженной части костного

диагноза, через 6 и 12

системы при

месяцев, и далее

необходимости

скелета (рентгенографии черепа, грудной

ежегодно для

• с двух сторон

клетки, длинных трубчатых костей верхних и

запястий и каждые 2

лучезапястные

нижних конечностей, включая кости кисти,

года для коленных

суставы/коленные

коленный сустав, лучезапястный сустав и др. в

суставов, или по

суставы для

зависимости от клинической ситуации)

клиническим

мониторирования терапии

показаниям

• использовать шкалы для

оценки тяжести рахита

• для детей < 3 лет нет

нормализованных

на усмотрение врача,

значений, можно

использовать абсолютные

Проведение рентгеноденситометрии

но не реже, чем

значения МПК для

каждые 2 года

оценки изменений

• Врач-

оториноларинголог

требуется детям старше 5

лет при появлении

Определение респираторной функции:

первых симптомов при

функции внешнего дыхания (ФВД)

подозрении на

(Исследование неспровоцированных

При постановке

обструкцию верхних

дыхательных объемов и потоков, при

диагноза и далее по

дыхательных путей

необходимости - Исследование дыхательных

показаниям

• ФВД при подозрении на

объемов с применением лекарственных

снижение дыхательной

препаратов)

функции

• ежегодная оценка

состояния у пациентов с

бронхомаляцией и

ларингомаляцией.

при постановке

• только после

Зубы

диагноза, регулярный

прорезывания зубов

гигиенический уход

При постановке

• длина/рост, вес,

окружность головы

диагноза, каждые 3

Антропометрия

• рутинно проводится при

месяца до 4 лет, далее

осмотре врачом-

каждые 6 месяцев.

педиатром

при постановке

• проводится врачом-

Оценка развития

педиатром/врачом-

диагноза

терапевтом

• тест 6-минутной ходьбы

(амбулаторно детям

При постановке

≥ 5 лет)

• AIMS и

диагноза, через 3

Мобильная активность

GMFM возможны для

месяца и далее

применения детям

ежегодно

младшего возраста

• по возможности оценка

в сравнении видеозаписей

Исследование

Частота проведения

Примечания

При постановке

• дополнительную оценку

Походка

диагноза, через 6

можно включить по

месяцев и 12 месяцев,

результатам осмотра на

далее ежегодно

12 месяцев

При постановке

• динамометрия, оценка

диагноза, через 6 и 12

Мышечная сила

силы захвата и силы

месяцев, затем

зажима

ежегодно

При постановке

• мониторирование

диагноза, через 6 и 12

случаев ГЭР и аспирации

ЖКТ

месяцев, далее

(повторные

ежегодно

поперхивания,

пневмонии)

• оценка нутритивного

При постановке

статуса, включая уровень

Питание

диагноза и далее

кальция/ионизированного

ежегодно

кальция в крови,

витамины

Безопасность асфотазы альфа

Возможные нежелательные явления терапии

асфотазой альфа см. Приложение А3.2

Исследование

Частота проведения

Примечания

• комплексное обследование

Рентгенография пораженной части

скелетной системы по

костного скелета (рентгенографии

показаниям

черепа, грудной клетки, длинных

• интерпретация проводится

трубчатых костей верхних и нижних

При постановке диагноза и

врачом-рентгенологом

конечностей, включая кости кисти,

через 1 год, по показаниям

(специалистом по

коленный сустав, лучезапястный

скелетным дисплазиям)

сустав и др. в зависимости от

• выявление

клинической ситуации)1

псевдопереломов1 и

патологических переломов2

• первоначальная оценка

рисков переломов

На усмотрение врача, не

независимо от ГФФ

Проведение рентгеноденситометрии

• значения МПК

реже 1 раза в 5 лет

абсолютной необходимы

для мониторирования

изменений в динамике

Магнитно-резонансная томография

• раннее выявление

стрессовых, патологических

костной ткани (одна область)/

переломов1 и отека

Магнитно-резонансная томография

по показаниям

костного мозга

суставов (один сустав)/Магнитно-

• мониторинг состояния

резонансная томография суставов

суставов

(один сустав) с контрастированием

Биопсия кости

При постановке диагноза и

• особенно среди пациентов