6 курс / Эндокринология / Методические_рекомендации_Американской_Диабетической_Ассоциации

Фармакотерапия АГ при сахарном диабете

Медикаментозная терапия у больных с диабетом и АГ должна включать либо ингибитор АПФ либо блокатор рецепторов к ангиотензину. При непереносимости одного из этих классов препаратов, должен применяться другой.

При необходимости для достижения целевого уровня АД добавляется диуретик, выбор которого зависит от расчетной скорости гломерулярной фильтрации: при скорости гломерулярной фильтрации ≥ 30 (50 в рекомендациях 2008 года) мл/мин на 1.73 m2 следует добавить тиазидный диуретик, а при скорости гломерулярной фильтрации < 30 (50 в рекомендациях 2008 года) мл/мин на 1.73 m2 - петлевой диуретик. (С) (E)

Для достижения целевого уровня АД как правило требуется применение двух и более препаратов в максимальной дозе. (В).

При применении ингибиторов АПФ, АРА и диуретиков следует тщательно мониторировать функцию почек и уровень калия в сыворотке.

(E)

DIABETES CARE, VOLUME 32 SUPPLEMENT 1, 2009

Медикаментозная терапия артериальной гипертонии у беременных

Целевой уровень АД у беременных больных с диабетом и хронической артериальной гипертонией:

110-129/65-79 мм рт ст

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину в период беременности противопоказаны. (E)

DIABETES CARE, VOLUME 32 SUPPLEMENT 1, 2009

Дислипидемия: скрининг (контроль уровней липидов и липопротеинов)

У большинства взрослых больных с сахарным диабетом уровень липидов и липопротеинов натощак следует проверять по крайней мере 1 раз в год.

У взрослых пациентов с уровнем липидов и липопротеинов, ассоциирующихся с низким риском:

ХС ЛНП < 2,6 ммоль/л ( <100 мг/дл), ХС ЛВП > 1,29 ммоль/л ( > 50 мг/дл), триглицериды < 1,7 ммоль/л ( <150мг/дл),

определение липидов можно повторять каждые 2 года. (E)

DIABETES CARE, VOLUME 32 ,SUPPLEMENT 1, 2009

Коррекция дислипидемии

•Для улучшения липидного профиля больным с диабетом рекомендуется модификация образа жизни: снижение потребления

насыщенного жира, транс жирных кислот и холестерина, снижение массы тела (если показано) и увеличение физической активности.(A)

•Назначение статинов независимо от исходного уровня липидов вдобавок к мерам по изменению образа жизни рекомендуется :

• при явном (overt) сердечно-сосудистом заболевании (ССЗ). (A)

•больным без ССЗ в возрасте старше 40 лет, но с одним или более другими сердечно-сосудистыми факторами риска. (A)

•Больным с низким риском (без ССЗи в возрасте до 40 лет) назначение

статинов (вдобавок к мерам по изменению образа жизни) рекомендуется в случае, если:

DIABETES CARE, VOLUME 32 SUPPLEMENT 1, 2009

Целевые уровни липидов и липопротеинов у взрослых больных с сахарным диабетом

•У больных без явных ССЗ первичная цель лечения дислипидемии - снижение ХС ЛНП до уровня < 2,6 ммоль/л (100

мг/дл). (A)

•У больных с явным ССЗ можно рассматривать более низкий целевой уровень ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) на фоне высоких доз статинов (is an option). (В) (E)

•Если больные на максимальной переносимой дозе статинов не достигают указанных выше целевых уровней, альтернативная цель – снижение уровня ХС ЛНП на ~ 30-40% (~40% рекомендации 2008 г) от исходного значения. (A)

DIABETES CARE, VOLUME 32 SUPPLEMENT 1, 2009

Дислипидемия у больных диабетом

•Целевые (желаемые) уровни: триглицеридов - < 1,7 ммоль/л

стратегией остается терапия статинами, направленная на снижение концентрации ХС ЛНП (C)

•Если на максимальной переносимой дозе статинов не удается достичь целевых уровней, для достижения липидных целей может рассматриваться комбинированная терапия - статин плюс другой липид-снижающие препарат, но она не была оценена в исследованиях (in outcome studies), в которых бы изучались как сердечно-сосудистые исходы, так и безопасность такой терапии. (E)

•Применение статинов противопоказано при беременности. (E)

DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, 2009

Физическая активность при сахарном диабете

•Рекомендуется как минимум 150 минут/ неделя аэробной физической активности средней интенсивности ( 50-70% максимальной ЧСС). (A)

•При отсутствии противопоказаний больным сахарным диабетом 2 типа рекомендуется resistance тренировки 3 раза в неделю. (A)

DIABETES CARE, VOLUME 31 SUPPLEMENT 1, 2008

Антитромбоцитарные препараты

•Прием аспирина в дозе 75–162 мг/сутки в качестве стратегии по первичной профилактике рекомендуется больным сахарным диабетом 1 или 2 типа с повышенным сердечно-сосудистым риском, включая: больных > 40 лет или тех, у кого имеются дополнительные факторы риска (семейный анамнез ССЗ, АГ, курение, дислипидемия или альбуминурия). (С) (A- в реком 2008

года)

•Аспирин в дозе 75–162 мг/сутки в качестве стратегии по вторичной профилактике рекомендуется больным сахарным диабетом с ССЗ в анамнезе . (A)

•У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и документированной аллергией к аспирину следует применять клопидогрель (75 мг/день). (B)

DIABETES CARE, VOLUME 32 SUPPLEMENT 1, 2009

Антитромбоцитарные препараты

•Рекомендации 2009 года: комбинированная терапия: аспирин (75-162 мг/день) и клопидогрель (75 мг/день) оправдана (имеет смысл) в течение года после острого коронарного синдрома. (В)

•Терапия аспирином не рекомендуется больным до 30 лет из-за отсутствия доказательств положительного влияния и противопоказан больным до 21 года из-за ассоциации с синдромом Reye. (E)

•Рекомендации 2008 года: комбинированную терапию с применением другого антитромбоцитарного препарата , такого как клопидогрель в дополнении к аспирину, следует назначать больным с тяжелыми или прогрессирующим ССЗ. (C)

•Рекомендации 2008 года: другие антитромбоцитарные агенты могут быть оправданной альтернативой у больных с высоким риском и аллергией к аспирину, с тенденцией к кровотечениям, у принимающих антикоагулянты, с недавним ЖКТ кровотечением и с клинически активным заболеванием печени, которые не являются кандидатами аспиринотерапии . (E)

DIABETES CARE, VOLUME 362 SUPPLEMENT 1, 2009

Скрининг и лечение КБС у больных с диабетом

Скрининг

• У больных с сахарным диабетом без признаков коронарной болезни сердца (КБС) рекомендуется выявление факторов риска для стратификации по величине 10 летнего риска возникновения ССЗ и коррекция факторов риска. (B)

Лечение

•У больных с ССЗ для снижения риска ССЗ событий при отсутствии противопоказаний следует применять ингибиторы АПФ (С), аспирин (A) и статины. (A)

•У больных с инфарктом миокарда в анамнезе для снижения смертности при отсутствии противопоказаний следует добавить бета-блокаторы, если нет противопоказаний.(A)

DIABETES CARE, VOLUME 32 SUPPLEMENT 1, 2009