6 курс / Эндокринология / Метаболический_синдром_Практические_аспекты_диагностики_и_лечения

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Метаболический синдром представляет собой сочетание нескольких важных факторов риска. Поэтому в большинстве случаев необходимо сочетать препараты с различными механизмами действия (например, гипо-тензивные, гиполипидемические, антигипергликемические и т.д.). На сегодняшний день для коррекции проявлений метаболического синдрома могут применяться следующие группы препаратов:

гипотензивные препараты:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ("Энам"), агонисты имидазолиновых рецепторов, антагонисты кальция, ультраселективные бета-бло-каторы [10];

гиполипидемические препараты:

статины и фибраты [16];

препараты для снижения инсулинорезистентности: метформин

[17];

препараты для снижения веса (орлистат) [10].

Назначение препаратов с различными механизмами действия зависит от степени выраженности симптомов и клинического варианта проявлений метаболического синдрома.

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ

КГИПОТЕНЗИВНЫМ ПРЕПАРАТАМ

УБОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ

СИНДРОМОМ

Гипотензивные препараты занимают важное место в лечении метаболического синдрома. Во-первых, доказано, что стабильное достижение целевых уровней АД у лиц с метаболическим синдромом и сахарным диабетом заметно снижает риск сердечно-сосудистых ос-

18

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

Некоторые эндокринные заболевания могут иметь симптоматику, схожую с метаболическим синдромом. В первую очередь, это — болезнь Иценко-Кушинга (наличие опухоли гипофиза или двусторонняя гиперплазия надпочечников), синдром Иценко-Кушинга и недостаточность функции щитовидной железы (гипотиреоз). Для верификации этих заболеваний обычно проводятся инструментальные исследования — ЯМР, УЗИ и определение гормонального статуса. При подозрении на наличие этих заболеваний необходима консультация эндокринолога [4].

Еще один важный момент при диагностике метаболического синдрома - точное соблюдение критериев выявления. В практических условиях необходимо дифференцировать метаболический синдром от сочетания ("механического скопления") факторов риска, например, артериальной гипертонии, избыточной массы тела (без признаков абдоминального ожирения) и повышения уровня холестерина [10].

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА: АДАПТАЦИЯ К РОССИЙСКИМ УСЛОВИЯМ

На протяжении 1 7 лет с момента открытия теории о метаболическом синдроме определение инсулинорезистентности было необходимым условием для установления диагноза. Это создавало определенную проблему для его широкого применения в амбулаторных условиях. В 2001 году эксперты США приняли новые критерии диагностики метаболического синдрома, не предусматривающие необходимости определения инсулинорезистентности [14]. В дальнейшем во многих европейских странах, а с 2ООЗ года и в России (Всероссийское научное общество кардиологов] эти критерии приняты для диагностики метаболического синдрома. Теперь наличие трех и более из пяти нижеперечисленных факторов позволяет установить диагноз "метаболический синдром":

абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин > 102 см и у женщин >8В см);

артериальная гипертония (систолическое АД > 130 и/или диастолическое АД > 85 мм рт. ст.);

высокий уровень триглицеридов >1,7 ммоль/л (или 150 мг/дл);

11

низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности < 1 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин (или < 39/50 мг/дл);

уровень глюкозы в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л (110 мг/дл).

Возникает логичный вопрос: если инсулинорезистентность является основным патогенетическим механизмом, можно ли диагностировать метаболический синдром без определения инсулинорезистентности?

Было установлено, что сочетание хотя бы трех симптомов метаболического синдрома с большой вероятностью ассоциируется с инсулинорезистентностью. Например, имеется выраженная корреляционная взаимосвязь между инсулинорезистентностью и сочетанием абдоминального ожирения, повышением уровня триглицеридов и артериальной гипертонией. Чем больше компонентов метаболического синдрома, тем выше степень выраженности инсулинорезистентности

[10].

ГРУППА РИСКА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Для практического врача очень важно знать, среди каких пациентов, обратившихся в поликлинику или стационар, высока вероятность выявления метаболического синдрома? С практической точки зрения, "приманкой" для выявления метаболического синдрома являются артериальная гипертония и сахарный диабет. Во-первых, повышение АД и сахара крови являются традиционной мотивацией для обращения пациентов в лечебные учреждения. Во-вторых, эти заболевания одновременно являются и составной частью метаболического синдрома. По нашим данным, у 60% больных, страдающих артериальной гипертонией, обнаруживаются различные варианты метаболического синдрома. А среди лиц с сахарным диабетом (в основном II типа, развивающегося после 40 лет) метаболический синдром встречается в 90% случаев. Очень важно своевременное выявление метаболического синдрома среди лиц с наличием стенокардии напряжения и/или перенесенным инфарктом миокарда: у 50% из них выявляется метаболический синдром [10]. Люди с избыточной массой тела и ожирением являются еще одной группой риска для диагностики метаболического синдрома. Причем вероятность его выявления увеличивается по мере нарастания массы тела. Наследственная предрасположен-

12

V этап — обобщение полученных результатов дает исчерпывающую информацию о клинической манифестации метаболического синдрома. Расчет разницы между полученными данными и нормативными значениями способствует правильному подходу к коррекции метаболического синдрома.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ: ДИЕТА И ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

В коррекции метаболического синдрома важное место занимает изменение образа жизни в виде соблюдения диеты и выполнения умеренных физических упражнений. Их систематическое выполнение способствует снижению массы тела (абдоминального отложения жира), улучшает утилизацию глюкозы в скелетных мышцах и липидный профиль [15]. Доказано, что систематическое соблюдение диеты и выполнение физической нагрузки длительностью не менее 12-24 недель у больных с метаболическим синдромом приводит к достоверному снижению массы тела на 11 %, окружности талии — на 9%, холестерина липопротеидов низкой плотности — на 13% и триглицеридов — на 24%; это сочетается с улучшением инсулиночувствительности на 15%. Показанием к назначению немедикаментозных мер являются как начальные, так и выраженные стадии метаболического синдрома в сочетании с лекарственной терапией. В некоторых случаях этот эффект может сравниваться с действием лекарственных препаратов. Основной принцип соблюдения диеты заключается в снижении употребления продуктов, содержащих насыщенные жиры — источники холестерина (жиры животного происхождения, в том числе молочные продукты] и легкоусвояемые углеводы (сахар-рафинад, бисквиты, шоколадные конфеты и напитки). В рационе должны преобладать овощи, фрукты, злаки и рыба. Подбор физических нагрузок должен быть индивидуальным с учетом возраста, пола и сопутствующих заболеваний. Рекомендуются динамические нагрузки 3-4 раза в неделю, не менее 20-30 минут в день. К ним относятся прогулки, быстрая ходьба, плавание, катание на лыжах и велонагрузка.

17

в 250-300 мл воды. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для верификации сахарного диабета должно проводиться повторное тестирование на следующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией (или очевидными симптомами сахарного диабета).

16

ность к таким заболеваниям, как ИБС, сахарный диабет, артериальная гипертония увеличивает вероятность выявления метаболического синдрома. Таким образом, к группе риска относятся пациенты, у которых выявлены следующие заболевания:

артериальная гипертония;

сахарный диабет II типа (или преддиабет);

ожирение;

нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурекимия или подагра);

наличие ИБС,

заболевания периферических сосудов;

цереброваскулярные заболевания, связанные с атеросклерозом;

прямые родственники с гиперлипидемией и/или ожирением

и/или сахарным диабетом;прямые родственники с ИБС в возрасте до 60 лет.

ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Несмотря на то, что инсулинорезистентность играет основную роль в развитии метаболического синдрома, нет единого сценария и последовательности развития его признаков. У одних пациентов метаболический синдром проявляется как сочетание трех признаков, а у других обнаруживаются все пять симптомов с ускоренным развитием сахарного диабета. В кардиологической практике в 60% случаев метаболический синдром встречается в виде сочетания артериальной гипертонии, абдоминального ожирения, дислипидемии с нормальной толерантностью к глюкозе. Классический "метаболический синдром", представляющий собой сочетание этих же симптомов [артериальная гипертония, абдоминальное ожирение и дислипидемия) с нарушением толерантности к углеводам составляет 25%, т.е. каждый четвертый пациент имеет эти признаки. У оставшихся 15% пациентов наблюдается сочетание артериальной гипертонии, абдоминального ожирения, нарушения углеводного обмена без дислипидемии (Таблица 1).

Таким образом, метаболический синдром чаще всего проявляется в виде сочетания трех и четырех [артериальная гипертония, дислипидемия и абдоминальное ожирение с или без нарушение толерантности к глюкозе] компонентов.

13

Таблица 1. Характеристика вариантов клинической манифестации метаболического синдрома

14

*)Примечания к Таблице 1:

II b тип гиперлипедемии по классификации ВОЗ означает повышение уровня холестерина и триглицеридов в сочетании с низким (или нормальным) уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности. IV тип гиперлипидемии по классификации ВОЗ обозначает изолированное повышение трмглицеридов в сочетании с низким (или нормальным) уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности.

ЭТАПЫ ВЫЯВЛЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Залогом успешного выявления метаболического синдрома является четкое соблюдение следующих правил (рисунок 4).

I этап — тщательный сбор анамнеза (наследственная предрасположенность, образ жизни, исключение эндокринных заболеваний).

II этап — клинический осмотр (измерение АД, ЧСС не менее двух раз в сидячем положении с 5-минутным интервалом).

Правило измерения окружности талии: Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, окружность талии измеряется между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости.

III этап — определение липидного спектра крови (триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности, общий холестерин и холестерин липопротеидов низкой плотности). При определении уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности и триглицеридов (если значения в ммоль/л) значение холестерина липопротеидов низкой плотности рассчитывается по следующей формуле:

ХС ЛНП = Общий ХС - (ТГ/2,2 + ХС ЛВП)

IV этап — проведение теста толерантности к глюкозе. Обязательным является определение уровня сахара в крови натощак. Желательно проведение перорального теста толерантности к глюкозе для выявления нарушения толерантности к глюкозе, которое проявляется нормальным уровнем глюкозы натощак и высоким ее уровнем через 2 часа после приема глюкозы. Тест следует проводить после ночного голодания в течение 8-12 часов (можно пить воду). После забора крови натощак испытуемый должен менее чем за 5 минут выпить 75 г безводной глюкозы или 125 г сахарного песка, растворенных

15