6 курс / Эндокринология / Лекция_Болезни_желез_внутренней_секреции_БДМУ

Лекция. Болезни желез внутренней секреции.

Е.Д. Черствой.

Эндокринные железы функционально и структурно связаны с нервной системой, образуя в ней единую нейрогуморальную систему, обеспечивающую гомеостаз. Воздействуя на эту систему, патогенные факторы вызывают ее нарушения, которые проявляются гиперфункцией желез, дисфункцией, атрофическими и гиперпластическими процессами, фиброзом, склерозом, структурной перестройкой и образованием опухолей.

I. Болезни гипофиза.

Эти заболевания могут быть связаны с его опухолями, аутоиммунными нарушениями, воспалением, некрозом или развиваться вследствие поражения гипоталамуса или других отделов ЦНС.

Опухоли. В гипофизе могут развиваться различные первичные опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные. Самой частой опухолью гипофиза является аденома – доброкачественная опухоль из различных типов эндокринных клеток передней доли гипофиза. Различают макроаденомы (более 1 см в диаметре) и микроаденомы (менее 1 см в диаметре). Микроскопически различают диффузный тип, когда клетки опухоли растут сплошным массивом среди сети мелких сосудов, и синусоидный тип, при котором клетки располагаются около многочисленных капилляров, иногда формируют псевдорозетки или железистоподобные структуры.

Общепринято подразделение аденом гипофиза на ацидофильные, базофильные, хромофобные и смешанные. На современном этапе стало очевидным, что эта классификация не вполне соответствует клиническому проявлению аденом гипофиза. Современные методы патанатомии (ИГХ и ЭМ) позволили классифицировать аденомы по виду гормонов, которые продуцируются этими опухолевыми клетками.

Одной из самых частых опухолей является соматотропная аденома, которая характеризуется гиперсекрецией СТГ, что ведет к развитию гигантизма или акромегалии. Микроскопически эта опухоль образована крупными густогранулярными ацидофильными или редкогранулярными ацидофильными и хромофобными клетками.

Смешанная пролактино-соматотропная аденома вызывает клиническую картину, характерную как для пролактотропной, так и для соматотропной аденомы.

При гонадотропной аденоме у больных наблюдаются гипогонадизм и ожирение. Плюригормональная аденома характеризуется пестротой клинической картины, но акромегалия и гиперлактинемия встречаются постоянно.

К гормонально неактивным аденомам гипофиза относятся онкоцитарная аденома и недифференцированная аденома.

В нейрогипофизе опухоли растут очень редко. К ним относятся астроцитома и эпендимома. Гистологически опухоли нейрогипофиза не представляют каких-либо особенностей по сравнению с аналогичными опухолями, локализующимися в других частях ЦНС.

Болезнь Симмондса (гипофизарная кахексия). Болезнь проявляется прогрессирующей кахексией, атрофией внутренних органов, снижением функции половых желез. Заболевание наблюдается, главным образом, у женщин в молодом возрасте, нередко после родов. Морфологически в передней доле гипофиза находят очаги некроза на почве эмболии сосудов или рубцы на месте очагов некроза. Среди других причин некроза гипофиза (помимо эмболии) имеют значение кровоизлияния, тромбоз кавернозных синусов, радиационное поражение гипофиза, узелковый периартериит.

Гипофизарный карликовый рост (гипофизарный нанизм) встречается при ВПР гипофиза (аплазия, гипоплазия) или при разрушении его ткани в детском возрасте вследствие воспаления или некроза. Клинически у больных отмечается общее недоразвитие при сохранившейся пропорциональности сложения; половые органы, как правило, недоразвиты.

Несахарный диабет (несахарное мочеизнурение) – хроническое заболевание, основными клиническими проявлениями которого являются мучительная жажда (полидипсия) и полиурия, обычно от 3 до 12 литров. Болезнь обусловлена патологическими процессами, которые приводят к дисфункции гипоталамогипофизарной системы, дефициту антидиуретического гормона (вазопрессина). Этот гормон вырабатывается в супраоптических ядрах гипоталамуса, по аксонам клеток супраоптикогипофизарного тракта он поступает в заднюю долю гипофиза, откуда выделяется в ток крови. Понижение уровня вазопрессина в крови приводит к уменьшению реабсорбции воды в дистальных отделах извитых канальцев почек.

Среди патологических процессов, ведущих к несахарному диабету, основное значение имеют опухоли селлярной области и воспалительные процессы в этой же области.

Из опухолей в селлярной области наиболее часто встречается краниофарингиома, которая относится к дизонтогенетическим опухолям, развивающимся из сохранившихся зачатков гипофизарного кармана. Эта опухоль встречается главным образом у детей и лиц молодого возраста, локализуется преимущественно над турецким седлом, но может иногда располагаться кпереди или кзади от него. Опухоль растет медленно,

экспансивно, сдавливая окружающую мозговую ткань. Макроскопически краниофарингиома может быть в виде кисты, заполненной коричневой жидкостью типа машинного масла, в которой обнаруживаются кристаллы холестерина. Микроскопически опухоль отдаленно напоминает одонтогенную опухоль адамантиному, в связи с чем, такой вариант строения называют адамантиноматозный. Эпителиальные клетки по своей форме и расположению напоминают развивающийся эмалевый орган зубного зачатка. Другой гистологический вариант – папиллярная краниофарингиома. Макроскопически имеет вид инкапсулированного узла, расположенного в третьем желудочке. Гистологически опухоль состоит из солидных пластов дифференцированных эпителиальных клеток, разделенных фиброваскулярной стромой. Этот гистологический вариант опухоли напоминает по строению базалиому.

Болезнь Иценко-Кушинга. Заболевание впервые было описано в 1925 году Иценко, установившем первичное поражение промежуточного мозга. Позднее (1932 г.) Кушинг показал, что ведущей причиной возникновения заболевания является базофильная аденома передней доли гипофиза, и назвал его гипофизарным базофилизмом.

Симптомы, характерные для болезни Иценко-Кушинга могут быть при опухолях коры надпочечников, много реже – легких, тимуса, поджелудочной железы. В таких случаях этот клинический симптомокомплекс получил название синдрома Иценко-Кушинга.

Внешний вид больных при болезни (синдроме) Иценко-Кушинга: лунообразное лицо, ожирение по верхнему типу (главным образом лицо и туловище, при относительно худых конечностях), артериальная гипертензия, на коже бедер, живота, груди – сине-багровые полосы растяжения. У женщин отмечается чрезмерное вирильное оволосение (преимущественно пушкового характера), нарушения менструального цикла, у мужчин – импотенция.

Болезнь Бабинского-Фрелиха (адипозогенитальная дистрофия) характеризуется прогрессирующим ожирением, недоразвитием половых органов и снижением функции половых желез. В основе болезни лежат патологические изменения в гипофизе и гипоталамусе опухолевой либо инфекционной природы (преимущественно в задней доле гипофиза). Болезнь может сочетаться с гипотиреозом, несахарным диабетом, недостаточностью функции коры надпочечников.

II. Болезни эндокринной части поджелудочной железы (ЭЧПЖ).

К заболеваниям ЭЧПЖ относят сахарный диабет и опухоли из эндокринных клеток островков Лангерганса (инсулинома, гастринома).

Сахарный диабет – хроническое заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению всех видов метаболизма, прежде всего углеводного. Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием, которым, по данным ВОЗ, во всем мире страдает более 100 млн. человек. Следует отметить, что заболеваемость сахарным диабетом (СД) в экономически развитых странах ежегодно увеличивается на 6-10 %. В связи с этим СД наряду с сердечнососудистыми заболеваниями и онкологическими болезнями вошел в группу болезней, являющихся самыми частыми причинами смерти и инвалидности больных.

Диабет – греческое слово, использовавшееся для обозначения заболеваний, сопровождающихся образованием большого количества мочи – полиурии. Диабет по-гречески – это сифон или процесс протекания жидкости насквозь. В XVIII веке было установлено, что в большинстве случаев диабета моча содержит сахар, и такой вариант диабета назвали сахарным диабетом – diabetes melitus от латинского mellitus (подслащенный медом) в отличие от несахарного диабета – diabetes insipidus, при котором полиурия не сочетается с глюкозурией.

Классификация СД. В соответствии с классификацией ВОЗ (1999 года) выделяют СД I типа, проявляющийся деструкцией β-клеток панкреатических островков с абсолютной инсулиновой недостаточностью (аутоиммунный и идиопатический); СД II типа, в основе которого лежат изменения β-клеток, приводящие к недостаточности и резистентности к инсулину; другие специфические типы диабета – генетические дефекты в действии инсулина, необычные формы иммуноопосредованного диабета; гестационный СД (диабет беременных).

При СД I типа выделяют два вида: иммунный и неиммунный. В основе иммунного СД лежит деструкция β-клеток клетками иммунной системы. В большинстве случаев определяются антитела к глутаматдекарбоксилазе (маркер β-клеток островков Лангерганса), GAD65, клеткам островков или инсулину. Заболевание строго ассоциировано с тканевыми антигенами HLA2RH, HLADR3 и другими аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса, Хашимото, Аддисона. Неиммунный СД I типа является вторичным и осложняет, например, панкреатит.

Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый СД) представляет собой группу гетерогенных нарушений углеводного обмена и это объясняет отсутствие единой общепринятой теории патогенеза данного заболевания. Генетические аспекты ИНСД в развитии заболевания подтверждаются следующими фактами: у однояйцевых близнецов ИНСД развивается почти всегда (95-100 %), однако генетический дефект, определяющий развитие ИНСД, до конца пока не расшифрован. Вместе с тем, имеются факты, свидетельствующие о том, что два независимых гена вовлечены в патогенез ИНСД: один отвечает за нарушение секреции инсулина, второй – вызывает развитие инсулинорезистентности. Рассматривается

также вариант наличия общего дефекта в системе узнавания глюкозы β-клетками или периферическими тканями, в результате чего имеет место или снижение транспорта глюкозы или снижение глюкозостимулированного ответа β-клеток. Риск развития СД II типа возрастает от 2 до 6 раз при наличии СД у родителей или ближайших родственников. Риск развития ИНСД увеличивается в два раза при ожирении I степени, в 5 раз при ожирении средней степени, в случаях ожирения III степени риск увеличивается в 10 раз! Особое значение для развития ИНСД имеет ожирение с отложением жира в области живота – абдоминальное распределение жира. Следует отметить, что такое распределение жира более тесно связано с развитием метаболических нарушений, включая гиперинсулинемию, гипертензию, гипертриглицеридемию, резистентность к инсулину и СД II типа, чем периферическое распределение жира или распределение его в типичных частях тела.

Впоследние годы значительный интерес вызывает гипотеза «дефицитного» фенотипа: недостаточное питание в период внутриутробного развития или ранний постнатальный период является одной из основных причин замедленного развития эндокринной функции поджелудочной железы и предрасположенности к ИНСД.

Метаболические нарушения при СД I типа разнообразны: дефицит инсулина приводит к гипергликемии, глюкозурии, полиурии, снижению объема циркулирующей крови, развитию диабетической комы. Дефицит инсулина приводит к усиленному липолизу, увеличению содержания жирных кислот и кетоацидозу. Классическими симптомами СД I типа являются полиурия, полидипсия, полифагия с парадоксальным снижением массы тела. Основными висцеральными проявлениями СД являются периферическая и автономная нейропатия, а также сосудистые изменения.

Втаблице 1 приведены основные дифференциально-диагностические признаки СД I и II типов. Патоморфология СД. Независимо от формы СД у большинства больных, страдающих диабетом в течение десятков лет, выявляются морфологические изменения в сосудах микроциркуляторного русла (повышение проницаемости базальных мембран, плазморагия, гиалиноз мелких артерий и капилляров мышц, кожи, сетчатки глаз, нервных стволов). Такие изменения сосудов микроциркуляторного русла входят в понятие диабетическая микроангиопатия. Основная причина микроангиопатии – гипергликемия. Наиболее выражены и имеют определенную специфику морфологические проявления диабетической микроангиопатии в почках. Они представлены диабетическим гломерулонефритом и гломерулосклерозом, в основе которых лежит пролиферация мезангиальных клеток в ответ на засорение мезангия продуктами обмена и иммунными комплексами. В финале развиваются гиалиноз мезангия и гибель клубочков (синдром Кимельстила-Уильсена).

Таблица 1.

Основные дифференциально-диагностические признаки СД I и II типов.

Признаки ИЗСД (I тип) ИНСД(II тип) Клинические:

начало

масса тела

кетоацидоз инсулиновая недо-статочность до 30 лет, чаще бурное

нормальная или снижен-ная часто абсолютная (часто тяже-лая)

после 30 лет, посте-пенное чаще ожирение

редко относительная, инсули-новая резистентность

Лечение нуждаются в лечении инсулином не нуждаются в лечении инсулином Морфологические изме-нения в островках Лан-герганса быстро развивается воспаление (инсулит),

истощение β-клеток, атрофия, фиброз инсулина нет; лим-фоидная инфильтрация островков, незначительное истощение β-клеток, очаговая атро-фия, склероз, амилоидоз

Макроангиопатия проявляется атеросклерозом артерий мышечного и мышечно-эластического типа. Изменения в поджелудочной железе при СД затрагивают панкреатические островки (они уменьшаются в размерах, уменьшается и количество островков); сама поджелудочная железа уменьшается в размерах, возникает ее липоматоз и склероз.

Типично изменение печени при СД в виде ее увеличения, ожирения печеночных клеток (жировая дистрофия

гепатоцитов), гликоген в печеночных клетках не выявляется.

В панкреатических островках выявляется лейкоцитарная инфильтрация, чаще всего в виде лимфоидной инфильтрации, которая локализуется как внутри островков (инсулит), так и вокруг них. Инсулит чаще выявляется у молодых больных с коротким анамнезом болезни. Другой вариант – эозинофильный инсулит – типичен для новорожденных с СД, которые умирают сразу или вскоре после рождения (ИНСД).

У больных с ИНСД в островках поджелудочной железы может выявляться амилоидоз, затем закономерно развивается склероз и фиброз островков. У больных с длительно существующим СД развивается периферическая нейропатия, затрагивающая двигательные и чувствительные нервы нижних конечностей. Морфологически нейропатия характеризуется повреждением шванновских оболочек нервов, разрушением миелина и повреждением аксонов. В некоторых случаях периферическая нейропатия сопровождается нарушением иннервации тазовых органов (автономная нейропатия); клинически у больных отмечается дисфункция кишечника, мочевого пузыря, импотенция.

Опухоли из эндокринных клеток островков Лангерганса. Панкреатические островки (островки Лангерганса) разбросаны по всей поджелудочной железе, но больше всего их в дистальной части (хвосте). Опухоли из клеток островков Лангерганса относительно редки и могут быть доброкачественными и злокачественными, функционирующими и нефункционирующими. Среди функционирующих аденом выделяют инсулинпродуцирующую, гастринпродуцирующую опухоль, випому и глюкагоному. Инсулинпродуцирующая опухоль (инсулинома) происходит из β-клеток островков Лангерганса и обычно располагается в дистальных 2/3 поджелудочной железы, реже может локализоваться и в головке железы. В случаях эктопии панкреатических островков в стенку 12-перстной кишки опухоль локализуется в стенке кишки. Инсулинома продуцирует большое количество инсулина, в результате чего у больного развивается гипогликемия, которая сопровождается головокружением, слабостью, эксцентричным поведением, в тяжелых случаях комой. 50 % инсулином – доброкачественные. Большинство из них представляют собой солитарные опухоли, однако в 5 % случаев больные страдают МЭН-синдромом. Микроскопически инсулинома имеет солидное строение, состоит из клеток сходных с клетками островков Лангерганса. Иногда в опухоли наблюдаются дистрофические изменения, кровоизлияния и некрозы, располагающиеся в центре опухолевого роста. Инсулинома может озлокачествляться, что проявляется признаками прорастания капсулы и стенок сосудов, появлением митозов и метастазов в регионарные лимфатические узлы и печень.

Гастринома (гастринпродуцирующая опухоль) локализуется как в поджелудочной железе, так и в стенке 12перстной кишки. При ней у больных развивается синдром Золлингера-Эллисона. Гастрин, продуцируемый опухолевыми клетками, вызывает гиперплазию париетальных клеток желудка, в результате чего образование соляной кислоты увеличивается в 20 раз, что ведет к развитию множественных пептических язв желудка. 60-70 % гастрином – злокачественные опухоли, у 5-10 % больных выявляется синдром МЭН. ВИПома (випома) – опухоль, растущая из клеток, продуцирующих вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). При гиперпродукции этого полипептида опухолевами клетками развивается синдром водной диареи. У больных при этом заболевании отмечается гипокалиемия и ахлоргидрия, эти электролитные нарушения могут привести больного к смерти. Випомы чаще всего (80 %) являются злокачественными опухолями.

Глюкагонома – опухоль из α-клеток островков Лангерганса. Клинически вызывает развитие синдрома, включающего сахарный диабет, некрозы кожи, стоматит и анемию. Большая часть глюкагоном является злокачественными опухолями.

III. Болезни щитовидной железы.

Щитовидная железа (ЩЖ) участвует в контроле за множеством метаболических процессов за счет выделения своих гомонов, в первую очередь тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Регуляцию уровней Т3 и Т4 при выработке их ЩЖ осуществляет ТТГ гипофиза. Кроме того, ЩЖ секретирует один из эндокринных регуляторов обмена кальция – гормон кальцитонин, который синтезируется С-клетками ЩЖ. Болезни ЩЖ имеют широкое распространение. Среди заболеваний ЩЖ чаще всего встречаются опухолеподобные поражения и опухоли. К опухолеподобным процессам относят гиперпластический зоб – диффузный и узловой (Базедова болезнь, эндемический зоб, дисгормоногенетичкский зоб), все эти болезни проявляются увеличением размеров ЩЖ.

Узловой или многоузловой зоб (нодулярная гиперплазия, аденоматоидный зоб, аденоматозный зоб, эндемический зоб). Болезнь широко распространена в местностях с низким содержанием йода в почве и воде. Недостаток йода (йод необходим ЩЖ для синтеза гормонов) приводит к недостаточной продукции гормонов ЩЖ и, как следствие, сопряженному повышению уровня ТТГ гипофиза, что в свою очередь приводит к гиперплазии тиреоидного эпителия (увеличению ЩЖ).

Гистологически эпителиальные клетки ЩЖ при узловом зобе имеют цилиндрическую форму, в просвете фолликулов отмечается резкое снижение содержания коллоида (паренхиматозный зоб), а на более поздних стадиях – избыточное накопление коллоида с атрофией тиреоцитов (коллоидный зоб). Макроскопически ЩЖ увеличена в размерах, часто с бугристой поверхностью, на разрезе в ней видны множественные узлы, некоторые из них могут быть частично или полностью инкапсулированными. Гистологическая картина

весьма вариабельна: одни узлы состоят из резко расширенных фолликулов, выстланных уплощенным эпителием, в части расширенных фолликулов определяются пристеночные пролифераты тиреоцитов с формированием мелких фолликулов (Сандерсоновы подушки). Разрушение фолликулов и проникновение коллоида в строму ЩЖ приводит к развитию гранулематозного воспаления с наличием гигантских клеток типа инородных тел. Во многих случаях в строме ЩЖ отмечается различной степени выраженности лимфоидная инфильтрация как отражение возможного иммунного ответа.

Клинически большинство описанных узловых зобов протекает с картиной эутиреоза или субклинического гипотиреоза.

В ряде случаев узловая гиперплазия ЩЖ является следствием недостатка того или иного фермента, участвующего в синтезе тиреоидных гормонов (дисгормоногенетический зоб). Для этого варианта зоба микроскопически типична выраженная гиперцеллюлярность узлов с формированием микрофолликулярных и трабекулярных структур. Некоторые из узлов имеют выраженную капсулу. Характерна цитологическая атипия тиреоидного эпителия с крупными гиперхромными ядрами.

Диффузное увеличение ЩЖ в нашей республике, как правило, встречается при Базедовом зобе (синоним – болезнь Грейвса, диффузный тиреотоксический зоб). Болезнь проявляется диффузным увеличением ЩЖ, гипертиреоидизмом и экзофтальмом. Этиология Базедова зоба окончательно не установлена. Известно, что при этом заболевании образуются антитела (IgG) к мембране фолликулярных клеток ЩЖ. Взаимодействуя с тиреоидной клеткой эти антитела активируют рецепторы ТТГ и, как следствие, повышается синтез тиреоидных гормонов. Указанный иммунный механизм относится к реакциям гиперчувствительности (антителоопосредованная клеточная дисфункция).

Микроскопически при Базедовой болезни отмечается диффузная гиперплазия тиреоидного эпителия, клетки которого становятся столбчатыми, часто формируют сосочкоподобные структуры; в фолликулах выражена резорбция коллоида (бледно окрашенный или бесцветный секрет); лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация межуточной ткани, иногда с формированием лимфоидных фолликулов. Формируется тиреотоксическое сердце, печень.

К опухолеподобным процессам относят также тиреоидиты. Единой общепринятой классификации тиреоидитов не существует, чаще их подразделяют на аутоиммунные и неиммунные.

Классическим примером аутоиммунного тиреоидита является хронический лимфоцитарный тиреоидит типа Хашимото. Это заболевание относится к группе органоспецифических аутоиммунных заболеваний. При тиреоидите Хашимото отмечается диффузное увеличение ЩЖ, в некоторых случаях бывает узловая гиперплазия. Микроскопически выявляется диффузная лимфоидная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов различной степени выраженности, склерозом стромы ЩЖ, характерна оксифильноклеточная метаплазия тиреоидного эпителия. На поздних этапах развития болезни возникают выраженные атрофия, склероз и гиалиноз паренхимы ЩЖ с наличием очагов плоскоклеточной метаплазии (фиброзная форма хронического лимфоцитарного тиреоидита с клиникой гипотиреоза).

Выраженный массивный склероз и гиалиноз паренхимы ЩЖ характерен также для тиреоидита Риделя, который является самостоятельной нозологической формой и не имеет отношения к вариантам тиреоидита Хашимото. При тиреоидите Риделя в процесс вовлекается не только ткань ЩЖ, но и мягкие ткани шеи, возможен фиброз других локализаций (ретроперитонеальный фиброз, фиброз средостения и глазных орбит). Этиология данного заболевания не установлена.

Отдельной формой является подострый тиреоидит де Кервена. Он вызывается респираторными вирусами и характеризуется гранулематозным воспалением ЩЖ. Гранулематозная реакция в ЩЖ, вероятно, обусловлена разрушением фолликулов и выходом коллоида в строму ЩЖ; гигантские многоядерные клетки содержат элементы коллоида в цитоплазме.

Гипотиреоидизм – состояние, обусловленное снижением или полным выпадением функции ЩЖ. Причинами гипотиреоидизма являются любые структурные и функциональные нарушения ЩЖ, приводящие к уменьшению выделения ЩЖ соответствующих гормонов, которые, в свою очередь, приводят к гипометаболическому состоянию, - гипотиреоидизму. Клинические проявления болезни зависят от возраста, в котором возникли первые признаки. Если гипотиреоидизм появляется в детстве, развивается кретинизм, сопровождающийся отставанием в физическом развитии. В тех случаях, когда гипотиреоидизм развивается у подростков или взрослых, он проявляется в виде микседемы.

У больных с микседемой отмечается накопление в соединительной ткани мукополисахаридов (гликозаминогликанов), что приводит к ослизнению тканей. Коллагеновые волокна замещаются слизеподобной массой; собственно соединительная ткань (строма органов), жировая ткань, хрящ становятся полупрозрачными слизеподобными, а клетки их звездчатыми, причудливыми, отростчатыми. Гипотиреоидизм у подростков и взрослых разделяется на несколько различных форм. Наиболее часто встречается первичный идиопатический гипотиреоидизм, известный также как аутоиммунный гипотиреоидит. На его долю приходится 15-60 % всех наблюдений гипотиреоидизма. Предполагается, что причиной этого заболевания является блокирование аутоантителами рецепторов ТТГ фолликулярных клеток ЩЖ.

Другой причиной гипотиреоидизма является хирургическое удаление значительной части ЩЖ в процессе лечения опухолей и опухолеподобных заболеваний ЩЖ.

Кретинизм – редкое заболевание, которое характеризуется задержкой физического и психического развития.

Диагноз ставится через несколько недель или месяцев после рождения. Причиной заболевания являются ВПР ЩЖ: аплазия – 70-80 % от числа всех больных, гипоплазия, эктопия (криптотиреоидизм – щитовидная железа уменьшена в размерах и локализуется в корне языка, реже в клетчатке шеи и средостения, гортани, трахеи).

Опухоли ЩЖ. В настоящее время все опухоли ЩЖ классифицируются на основании второго издания гистологической классификации опухолей ЩЖ ВОЗ (1988 год. Согласно этой классификации выделяют следующие гистологические типы опухолей ЩЖ:

1.Эпителиальные опухоли.

2.Неэпителиальные опухоли.

3.Злокачественные лимфомы.

4.Смешаноклеточные опухоли.

5.Вторичные опухоли.

6.Неклассифицируемые опухоли.

7.Опухолеподобные процессы. Эпителиальные опухоли ЩЖ.

Фолликулярная аденома (ФА) – инкапсулированная опухоль из фолликулярного эпителия (А и В клетки ЩЖ). Макроскопически – одиночный узел размерами от 1 до 3 см с хорошо выраженной капсулой. В окружающей опухоль ткани имеются признаки сдавления фолликулов. В зависимости от гистоархитектоники выделяют следующие варианты ФА: простая или нормофолликулярная, коллоидная или макрофолликулярная, фетальная или микрофоллиркулярная. В случаях если ткань ФА имеет трабекулярное или солидное строение, такую опухоль называют эмбриональной. По цитологическим особенностям выделяют оксифильноклеточную ФА (оксифильные клетки, синонимы – В клетки, клетки Гюртля, клетки Ашкинази, онкоциты), клетки которой при окраске ГЭ характеризуются пышной мелкозернистой эозинофильной цитоплазмой. При ЭМ в цитоплазме этих клеток выявляется большое количество митохондрий, характерен выраженный полиморфизм ядер, которые содержат отчетливое крупное ядрышко.

Опухоли с отчетливой митотической активностью и тканевым атипизмом относятся к группе атипических ФА.

Злокачественные эпителиальные опухоли.

Фолликулярный рак – злокачественная опухоль из фолликулярных клеток. Раковые клетки формируют атипичные фолликулы, заполненные коллоидом, участки солидного строения. Как правило, фолликулярный рак растет из ФА. Выделяют два основных типа фолликулярного рака: 1) фолликулярный рак с широкой инвазией и 2) фолликулярный рак с минимальной инвазией (инкапсулированный). Фолликулярный рак ЩЖ с широкой инвазией имеет все клинические признаки злокачественной опухоли, и задача морфолога сводится к подтверждению фолликулярного генеза карциномы. Диагноз фолликулярного рака ЩЖ с минимальной инвазией ставится на основании выявления полной инвазии капсулы опухолевого узла и/или сосудистой инвазии в капсуле или за пределами опухолевого узла. К трудностям диагностики относится то, что отмеченные признаки могут локализоваться только на ограниченном участке, для выявления которого необходим кропотливый труд и изучение большого числа срезов. При наличии опухолевых клеток в сосуде они имеют вид опухолевого эмбола, покрытого эндотелием.

Папиллярный рак ЩЖ (ПРЩЖ) – является самой частой формой злокачественных эпителиальных опухолей ЩЖ. Его гистологическими признаками являются истинные сосочки (папиллы), образованные соединительнотканным стволиком, содержащим кровеносный сосуд и выстланные слоем опухолевых клеток, которые имеют весьма своеобразный вид: гипохромные (матово-стекловидные, оптически прозрачные) ядра, увеличенные в размерах, с изъеденными контурами; клетки тесно прилегают друг к другу, хаотически накладываясь и образуя нагромождения клеток. Для раковых клеток типично наличие в ядрах ядерных бороздок и внутриядерных цитоплазматических псевдовключений. Среди опухолевых клеток прослеживаются псаммомные тельца – ламинарные кальцификаты, они могут располагаться в сосочках и опухолевой строме. Для ПРЩЖ характерен мультицентрический и инфильтративный рост, высокая частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

Медуллярный рак ЩЖ (МРЩЖ) – злокачественная эпителиальная опухоль ЩЖ из парафолликулярных клеток (С-клетки). Все медуллярные раки разделяют на две большие группы: а) спорадические и б) наследуемые. К последней группе относят семейные случаи медуллярных карцином при синдроме множественной эндокринной неоплазии (МЭН тип 2а и 2б). Генетически детерминированные опухоли, как правило, поражают обе доли ЩЖ и возникают на фоне предшествующей гиперплазии С-клеток. Макроскопически МРЩЖ представлен одним узлом, реже несколькими, плотной консистенции, серожелтого цвета, диаметром 5 и более см. Гистологически типичный МРЩЖ представлен солидными участками, отграниченными друг от друга прослойками соединительной ткани. Опухолевые клетки имеют полигональную или веретеновидную форму и хорошо выраженную зернистость. Клетки МРЩЖ иммуннореактивны по отношению к кальцитонину и не реагируют с антителами к тиреоглобулину. Диагностическое значение имеет выявление в опухоли амилоида при окраске конго-красным. Недифференцированный (анапластический) рак – высоко злокачественная опухоль частично или полностью представленная недифференцированными клетками. Обычно недифференцированные раки являются

терминальной стадией дедифференцировки дифференцированных раков, папиллярного и медуллярного раков ЩЖ. Анапластические раки по своему гистологическому строению бывают чрезвычайно полиморфными: они могут включать участки плоскоклеточного рака, участки гигантских остеокластоподобных клеток и саркомоподобных участков, напоминающих фибросаркому. В детском возрасте анапластические раки практически не встречаются. Следует отметить, что анапластический рак клинически относится к самым злокачественным опухолям у человека. Чаще всего, больные погибают в течение 1 месяца от начала заболевания в связи с прорастанием опухолевой ткани в жизненно-важные органы шеи с их разрушением.

Неэпителиальные опухоли ЩЖ – это опухоли, развивающиеся из стромальных элементов ЩЖ (соединительная ткань, сосуды, нервные элементы). К доброкачественным неэпителиальным опухолям относят гемангиомы, липомы, лейомиомы. Злокачественные опухоли ЩЖ неэпителиальной природы представлены саркомами. Диагноз саркомы правомочен только в том случае, если полностью исключен эпителиальный генез опухоли.

Злокачественные лимфомы в ЩЖ не имеют каких-либо специфических морфологических особенностей; большинство из них развивается на фоне хронического лимфоцитарного тиреоидита. Смешанноклеточные опухоли ЩЖ.

К этой группе опухолей относятся доброкачественные и злокачественные новообразования, развившиеся в ЩЖ и гистогенетически не связанные с фолликулярным и парафолликулярным эпителием. К ним относятся интратиреоидные параганглиомы, паратиреоидные опухоли, тератомы и тератобластомы, веретеновидноклеточная опухоль с тимусподобной дифференцировкой, а также опухоли типа слюнных желез.

Вторичные опухоли.

Вэту группу опухолей ЩЖ входят новообразования, при которых ЩЖ вовлекается в опухолевой процесс вторично, либо в результате прямой инвазии злокачественных новообразований глотки, гортани, трахеи, пищевода, либо в результате гематогенного метастазирования опухолей почек, желудочно-кишечного тракта, молочной железы, легких, головы и шеи, меланом.

Неклассифицируемые опухоли.

Вэту группу входят первичные доброкачественные опухоли или злокачественные новообразования, которые не могут быть отнесены ни к одной из категорий, приведенных выше.

IV. Болезни паращитовидных желез (ПЩЖ).

Внорме у человека имеется 4 ПЩЖ, которые расположены около верхних и нижних полюсов ЩЖ, масса всех ПЩЖ составляет 120-150 мг. В ряде случаев возможна эктопия (смещение) ПЩЖ и тогда они могут располагаться в ЩЖ, тимусе, ретроэзофагально. Этот факт следует учитывать при проведении хирургических операций на ПЩЖ и ЩЖ. В силу того, что ПЩЖ топографически связаны со ЩЖ, при резекции последней (полной или частичной) существует опасность удаления ПЩЖ.

Вслучае удаления ПЩЖ развивается гипокальциемия, тетания и судороги, это опасное для жизни состояние требует медикаментозной коррекции.

Физиологическая функция ПЩЖ. В ответ на снижение в крови уровня кальция ниже нормы (2,0-2,75 ммоль/л) под воздействием паратгормона ПЩЖ происходит его нормализация за счет стимуляции резорбтивной активности остеокластов кости, побуждая их разрушать костный матрикс и, следовательно, высвобождать кальций из кости с последующим поступлением в кровь.

Гиперкальциемия – основной признак гиперпаратиреоидизма, ее основные причины: разрушение костей, заболевания толстой кишки (хроническая дизентерия), болезни почек (поликистоз). Гиперкальциемия приводит к развитию известковых метастазов, при этом соли кальция откладываются в разных органах и тканях (легкие, почки, слизистая оболочка желудка).

Среди заболеваний ПЩЖ наибольшее практическое значение имеет первичная и вторичная гиперплазия ПЩЖ. Вторичная гиперплазия ПЩЖ возникает как реактивное явление при гиперкальциемии. Первичная гиперплазия связана с опухолью (аденома) ПЩЖ. Это гормонально активная опухоль, сопровождающаяся явлениями гиперпаратиреоза; опухоль развивается из нижних желез (как правило). Макроскопически аденома представляет собой четко очерченный узел мягкой консистенции желтовато-коричневого цвета, часто с кистами, массой 7-10 и более грамм. Микроскопически опухоли классифицируют исходя из клеточного состава (главные – базофильные и оксифильные клетки). Наибольшей гормональной активностью обладают светлоклеточная аденома и аденома из главных паратироцитов. Клеточный состав аденом характеризуется атипией клеток (увеличение размеров ядер, полиморфизм, появление гигантских клеток). Опухолевые клетки могут образовывать солидные пласты, иногда имеют вид трабекул, встречаются аденоматозные участки и мелкие кисты, заполненные гомогенными белковыми массами или коллоидом. В некоторых случаях можно видеть сосочковые разрастания в стенках кист. Трабекулярные структуры нередко приобретают форму гирлянд, расположенных периваскулярно.

Гистологический диагноз аденомы ПЩЖ очень сложен. Дело в том, что иногда опухолевые клетки проникают в окружающие ткани и венозные сосуды, однако они не расцениваются как безусловные признаки злокачественности опухоли, поскольку такой инфильтрирующий рост обычно не ведет к

рецидивам и метастазам.

Аденому ПЩЖ необходимо дифференцировать с гиперплазией ПЩЖ (вторичной, реже - первичной). Отличительные признаки гиперплазии ПЩЖ: гиперплазия возникает во всех ПЩ железах и наиболее резко выражена в верхней паре желез, преобладают главные паратироциты при минимальном полиморфизме и мономорфной структуре всех отделов органа.

Исключительно редко в ПЩЖ развивается рак; он характеризуется медленным ростом, инфильтрирует окружающие ткани, но редко и поздно метастазирует. Опухоль всегда гормонально активна.

Все опухоли ПЩЖ (аденомы и раки) ведут к развитию паратиреоидной остеодистрофии (синоним – болезнь Реклинхаузена или генерализованная остеодистрофия). Болезнь сопровождается генерализованным поражением скелета, преимущественно у женщин 40-50 лет. Повышенный синтез паратгормона вызывает усиленную мобилизацию кальция и фосфора из костей, что ведет к гиперкальциемии и прогрессирующей деминерализации всего скелета. В костной ткани очаги лакунарного рассасывания кости, костная ткань замещается соединительной. Наиболее интенсивно указанные процессы выражены в эндостальных отделах костей. В очагах поражения интенсивно образуется остеоидная ткань, множество кист, заполненных кровью и гемосидерином.

Клинически отмечается деформация костей скелета, множественные переломы костей. Деформация и переломы затрагивают в первую очередь те кости, которые подвергаются физической нагрузке (конечности, позвоночник, ребра).

V. Болезни надпочечников.

В коре надпочечников образуются минералокортикоиды (альдостерон), глюкокортикостероиды и половые гормоны, секреция которых контролируется гормонами передней доли гипофиза. Усиление тропных влияний гипофиза или развитие гормонально активной опухоли коры надпочечников приводит к их гиперфункции, а ослабление этих влияний или разрушение коры надпочечников – к гипофункции. Секреция гормонов мозгового слоя надпочечников (адреналин, норадреналин) стимулируется симпатической нервной системой.

Аддисонова болезнь (бронзовая болезнь) – заболевание обусловлено поражением преимущественно коркового вещества надпочечников. В настоящее время считается, что основное значение в развитии болезни Аддисона (до 60 % всех случаев) имеют аутоиммунные механизмы. Это подтверждается обнаружением антиадреналовых аутоантител, частым сочетанием болезни Аддисона с другими типичными аутоиммунными заболеваниями (хронический тиреоидит, пернициозная анемия). Ранее более половины случаев Аддисоновой болезни было связано с туберкулезным поражением надпочечников. Среди других причин болезни Аддисона имеют значение метастатические опухоли, амилоидоз надпочечников, кровоизлияния и артериальные эмболии.

При идиопатической болезни Аддисона корковое вещество надпочечников теряет трехслойное строение, клетки сохраняются в виде островков, окруженных фиброзной тканью, пронизанной лимфоидными клетками. Клинические признаки болезни появляются внезапно, когда поражается более 90 % коры обеих желез и уровень глюкопротеидов и минералокортикоидов значительно снижается. Клинические проявления: слабость, быстрая утомляемость, тошнота и рвота, потеря массы тела, гипотензия, гиперпигментация кожи. Вторичная недостаточность коркового вещества надпочечников обусловлена снижением секреции АКТГ, которое может быть вызвано дисфункцией гипоталамуса либо предшествующей кортикостероидной терапией.

Острая надпочечниковая недостаточность – адреналиновый криз (синдром Уотерхаузена-Фридериксена) – быстро прогрессирующее состояние, клинически протекающее в виде шока. Причиной его развития может быть септицемия (особенно менингококкемия), бактериальный шок, быстро прогрессирующая гипотензия, асфиксия новорожденных и др. Независимо от причины, морфологически отмечается кровоизлияние в надпочечники.

Гиперфункция коркового вещества надпочечников. Различают три основных гиперадреналовых синдрома: Кушинга, Кона и адреногенитальный.

АКТГ-зависимый синдром Кушинга развивается при введении больших доз АКТГ или его синтетического аналога (ятрогенные причины) либо в связи с гиперсекрецией АКТГ гипофизом (кортикотропная аденома гипофиза, - как следствие развивается двусторонняя гиперплазия коркового вещества надпочечников).

АКТГ-независимый синдром Кушинга развивается при наличии опухолей коры надпочечников (аденома, реже - аденокарцинома). Аденома коры надпочечников достоверно чаще встречается у женщин. Клинические проявления синдрома Кушинга: ожирение по верхнему типу (лицо и туловище), появление стрий на животе, развитие стероидног сахарного диабета и артериальной гипертензии, истончение кожи, остеопороз, иммунологические изменения, сопровождающиеся повышенной чувствительностью организма к инфекциям.

Синдром Кона (первичный альдостеронизм) развивается в 1/3 случаев гиперфункции коркового вещества надпочечников. При этом заболевании морфологически у больных обнаруживается аденома коры надпочечников. Микроскопически она представлена светлыми клетками с липидными включениями, которые схожи с клетками сетчатой зоны надпочечников. Увеличение продукции альдостерона вызывает

задержку натрия, увеличение общего объема плазмы крови, артериальную гипертензию и торможение секреции ренина.

Адреногенитальный синдром (АГС) развивается при врожденной гиперплазии надпочечников, обусловленной гиперпродукцией АКТГ. Ведущим звеном в патогенезе этого синдрома является врожденное нарушение синтеза гидрокортизона. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу, популяционная частота его составляет 1:5000 новорожденных; чаще болеют девочки. Дефицит конечного продукта синтеза глюкокортикоидов стимулирует секрецию АКТГ, что ведет к гиперплазии коры надпочечников и гиперсекреции гормонов-предшественников. Клинические проявления АГС связаны с вирилизирующим действием образующегося избытка андрогенов, а в некоторых случаях и других тяжелых метаболических нарушений и артериальной гипертензии.

Выделяют следующие клинические формы АГС: вирильную (простую), сольтеряющую и гипертоническую. Вирильная форма у девочек сопровождается ложным гермафродитизмом (увеличение клитора, увеличение и сращение больших половых губ, отсутствие вторичных половых признаков), избыточным оволосением. Для сольтеряющей формы АГС вследствие дефицита кортизола и альдостерона характерны гипогликемия, гипонатриемия, гипохлоремия и гиперкалиемия, что проявляется тошнотой, рвотой, обезвоживанием. Гипертоническая форма АГС возникает при избытке дезоксикортикостерона. Вирилизация дополняется устойчивым повышением артериального давления, изменениями внутренних органов, типичными для гипертонической болезни. Надпочечники гиперплазированы, масса их достигает 60-80 грамм, гистологически клетки сетчатой зоны увеличены, со светлой вакуолизированной цитоплазмой. Остальные зоны коры интактны или гипоплазированы. При сольтеряющей форме отмечается гипертрофия и гиперплазия клеток юкстагломерулярного аппарата почек, расширение мезангия почечных клубочков. Опухоли надпочечников. Различают опухоли коры надпочечников и опухоли мозгового вещества (опухоли хромаффинной ткани).

Вкорковом веществе надпочечников встречаются доброкачественные адренокортикальные аденомы. Выделяют следующие варианты аденом: светлоклеточная и темноклеточная аденомы.

Светлоклеточная аденома чаще бывает одиночной, иногда двусторонней. Построена из клеток различного размера, полигональной формы, цитоплазма их содержит нейтральный жир, холестерин. Среди опухолевых клеток может встречаться жировая и костная ткань с элементами костного мозга. Преобладающим клиническим признаком является синдром гиперальдостеронизма.

Темноклеточная аденома состоит из небольших клеток с эозинофильной компактной или зернистой цитоплазмой, содержащей разное количество липофусцина и сидерофильные гранулы (черная аденома). Клинически этот вариант аденомы проявляется андрогенным или феминизирующим эффектом. Злокачественные опухоли – адренокортикальный рак. Макроскопически представляет собой узел, иногда может иметь отчетливую капсулу с участками инфильтрирующего роста. Микроскопически некоторые раки построены из светлых клеток, другие – представлены как светлыми, так и темными клетками, которые группируются в мелкие и крупные ячейки с выраженным клеточным атипизмом. Типичны гитгантские клетки с одним или несколькими уродливыми ядрами. Метастазируют раки надпочечников преимущественно гематогенно в легкие, опухоли склонны к прорастанию в вены. Поскольку опухоль гормонально активна, клинически наблюдается гиперкортицизм.

Вмозговом веществе надпочечников у взрослых чаще всего встречается феохромоцитома. Название ее объясняется способностью гранул секрета клеток окрашиваться в бурый цвет растворами солей хрома. Клинические проявления опухоли соответствуют эффекту действия адреналина и норадреналина, определяемых при этой опухоли в крови и моче в больших количествах. Характерны артериальная гипертензия постоянного или пароксизмального типа. В 20 % случаев феохромоцитома локализуется вне надпочечников, в параганглиях в переднем и заднем средостении, воротах почек, забрюшинной клетчатке. Среди вариантов гистологического строения феохромоцитомы выделяют трабекулярный, когда опухоль состоит из трабекул, образованных крупными полигональными клетками. Цитоплазма клеток содержит большое количество буро-эозинофильных гранул. Альвеолярный вариант опухоли характеризуется образованием альвеол, построенных из крупных клеток с вакуолизированной цитоплазмой. В клетках выявляются гранулы катехоламинов.

Крайне редко встречается злокачественная феохромоцитома, которая отличается инфильтрирующим ростом, дает лимфогенные и гематогенные метастазы.

У детей в возрасте до 1 года самой частой опухолью мозгового вещества надпочечников является нейробластома, которая в этой возрастной группе занимает четвертое место среди всех опухолей после лейкозов, злокачественных лимфом и опухолей мозга. Кроме мозгового вещества надпочечников эта опухоль может встречаться в шейных, грудных, брюшных симпатических ганглиях. Гистологически опухоль построена из мелких клеток с большим числом митозов. Основное значение в диагностике имеют такие гистологические признаки как наличие нейропиля и розеток. Клетки нейробластомы иммунореактивны к нейронспецифической энолазе, хромогранину и синаптофизину. Нейробластома рано дает лимфогенные и гематогенные метастазы.

VI. Болезни эпифиза.

Эпифиз состоит из рыхлой нейроглиальной стромы, которая окружает гнезда эпителиальных клеток, содержащих нейросекреторные гранулы, эти клетки называют пинеоциты. Пинеоциты имеют длинные тонкие отростки, представляющие собой остатки примитивных предшественников нейронов. Эти островки пинеоцитов переплетены с островками глиальных клеток (астроциты). Функция эпифиза до настоящего времени изучена недостаточно. Пинеоциты секретируют в кровь два гормона регулятора: мелатонин и серотонин. Необычным является то, что эти вещества секретируются не одновременно: ночью синтезируется только мелатонин, в дневные часы – серотонин. Мелатонин сдерживает развитие репродуктивной системы до достижения определенного возраста. Друга функция мелатонина – это воздействие на пигментацию кожи; под его влиянием отмечается агрегация гранул меланина в меланофорах эпидермиса, вследствие чего кожа светлеет, т.е. развивается эффект противоположный действию меланостимулирующего гормона гипофиза.

Болезни эпифиза изучены явно недостаточно. Среди них основное значение имеют опухоли, которые называются пинеаломами; их делят на два вида: пинеобластомы (злокачественные опухоли) и пинеоцитомы (доброкачественные).

Пинеобластомы встречаются у молодых людей, макроскопически имеют вид мягких крошащихся образований серого цвета с кровоизлияниями и некрозом. Опухоли могут прорастать в окружающие эпифиз ткани (гипоталамус, средний мозг, дно третьего желудочка). Гистологически пинеобластомы состоят из полиморфных клеток диаметром в 2-4 раза больше эритроцитов. Характерна гиперхромия ядер, высокая митотическая активность, встречается розетки из опухолевых клеток. Для пинеобластомы характерно метастазирование по ликворным путям.

Пинеоцитомы макроскопически представляют собой серые или геморрагические образования, которые сдавливают, но не инфильтрируют окружающие структуры. Микроскопически выявляются глиальная и нейрональная дифференцировка. Такие клетки иммунногистохимически окрашиваются на глиальный фибриллярный кислый протеин. Опухоль может сдавливать сильвиев водопровод, приводя к развитию внутренней гидроцефалии. У детей в пинеальной области могут выявляться эмбриональные опухоли ЦНС. В железах внутренней секреции характерно развитие множественной эндокринной неоплазии (МЭН) - это группа наследственных заболеваний, при которых гиперплазия или опухоль развиваются более чем в одной эндокринной железе. Патогенез синдромов МЭН остается неясным. Вместе с тем, установлено, что они связаны с аутосомными мутациями, обычно доминантными. При всех этих заболеваниях в процесс вовлечены структуры нейроэктодермального происхождения.

МЭН I (синдром Вермера) включает в себя множественные аденомы паращитовидных и поджелудочной желез.

Синдром МЭН 2а (синдром Сиппла) включает в себя медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитому надпочечников, аденомы паращитовидных желез.

МЭН III типа (синдром МЭН 2б) – синдром слизистой невромы. Для него типично наличие медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы надпочечников и невромы (или ганглионевромы) век, полости рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря. Кроме того, отмечаются морфаноподобный статус и гиперплазия паращитовидных желез.