6 курс / Эндокринология / Лазерная_терапия_в_андрологии_Часть_1_Мужское_бесплодие

Бесплодие мужское: этиология, патогенез, распространённость

В развитии аутоиммунного бесплодия у мужчин существенную роль играет гематотестикулярный барьер, образованный собственной оболочкой семенных канальцев и цитоплазмой клеток Сертоли, который выполняет как трофическую, так и защитную функции. Поскольку сперматиды и особенно сперматозоиды обладают антигенными свойствами, то при нарушении гематотестикулярного барьера в крови образуются антитела к сперматогенному эпителию семенных канальцев, ухудшая трофику клеток, что приводит к развитию аутоиммунного бесплодия. Данный патологический процесс возможен при травме яичек, ишемии, инфекции, перегревании, переохлаждении и т. д., а нарушение функции сперматогенного эпителия и сперматогенеза проявляется в снижении количества сперматозоидов в 1 мл эякулята и их подвижности [Кореньков Д.Г. и др., 2000].

При этом, несмотря на активные споры и обсуждения темы наличия/отсутствия «полноценной» диагностики, факт идиопатических нарушений качества спермы более чем в половине случаев мужского бесплодия не вызывает сомнений. Следовательно, именно неспецифические методы лечения, направленные на «общее оздоровление», запускающие механизмы саногенеза, восстановление нарушенногогомеостазаи нормального физиологическогорегулирования, в первую очередь должны рассматриваться клиницистами как базовые.

Диагностика мужского бесплодия основана на комплексной оценке состояния мужской репродуктивной системы, проводится в известной последовательности с применением анамнестического, клинического, лабораторных и специальных методов исследования. Несмотря на разнообразие методик обследования [ЩеплевП.А., АполихинО.И., 2010], вцеломвопросыдиагностикинуждаютсявболее глубокой и всесторонней проработке.

Наиважнейшей составляющей лечения является устранение потенциально вредных факторов окружающей среды, работы и образа жизни. При некоторых аномалиях, например крипторхизме, травмах, инфекциях, действии токсических веществ и лекарственных препаратов, бесплодие можно предотвратить.

Для восстановления фертильности мужчин необходимо:

–наладитьнормальныйритмтрудаиотдыха, обеспечитьполноценное питание, лечение сопутствующих заболеваний, ритм половой жизни;

–исключить перегревание, снизить физические нагрузки при занятиях экстремальными видами спорта;

–устранить факторы, вызывающие депрессию, состояние страха, неврозы. Выполнениеэтихусловийвомногихслучаяхспособствуетулучшениюпоказа-

телей спермограммы [Божедомов В.А. и др., 2013; Щеплев П.А., Аполихин О.И., 2010; Оль Д. и др., 2013], следовательно, в большинстве случаев причиной заболевания являются неспецифические нарушения физиологических процессов, влияющих на сперматогенез.

К сожалению, этиотропное и патогенетическое лечение, дающее хорошие результаты, в большинстве случаев неприменимо по причине невозможности однозначного установления специфической причины возникновения заболевания и недостаточности знаний механизмов развития болезни. В.А. Божедомов и соавт. (2013), критикуя«эмпирическую», т. е. неспецифическую, терапиюзанеэффективность(правда, неупоминаяфизиотерапию, втомчислелазерную, атакжекурорто-

93

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

логию), указываютнанеобходимостьпроведения«третичнойпрофилактики» сцельюуменьшениячастотыосложненийпослеприменениядругихметодовлечения.

Главнымзвеномвпатогенезеинфертильности, формирующейсяпривеногипертензии, помнениюС.Б. Артифексова(1992), являетсянарушениехарактеравнутриорганнойгемодинамики, ипреждевсегопосткапиллярныйблокмикроциркуляциии формирующаясявследствиеместнойвеноартериальнойреакциинеполнаяочаговая ишемиясзатруднённымоттоком. Степеньвыраженностиэтихсдвиговопределяется не только величиной давления в венах семенного канатика, но и достаточностью коллатеральныхпутейоттокакрови, тогдакакпоражениеконтрлатеральногояичка также ишемической природы обусловлено преимущественно ангиоспастическим нейрогенным механизмом. Формирование неполной очаговой ишемии с затруднённым оттоком определяет степень выраженности и скорость развития инфертильности, при этом основные факторы повреждения органов мошонки – местная циркуляторнаягипоксия, цитотоксическоедействиепродуктовПОЛиметаболитов (лактат), атакженарушениеэндокринноговзаимодействиявсистеме«яичко–при- даток» вследствие застоя, магистрализации кровотока и его перераспределение.

Недавно учёные из аргентинского Института биологии и экспериментальной медицины в Буэнос-Айресе пришли к выводу, что антигистаминные препараты могут вызывать снижение мужской фертильности. В ходе исследования биологи обратили внимание на то, что блокирование активности гистамина в долгосрочной перспективе оказывает отрицательное влияние на выработку тестостерона. Это, отмечаютавторыработы, можетпривестикизменениюформысперматозоидов, снижениюихактивностииколичества[Mondillo C. et al., 2018]. Масштабных исследований на людях с целью изучения связи антигистаминных препаратов и фертильности пока проведено не было, но в случае подтверждения этой информации возможности ЛТ могут быть задействованы в полной мере, поскольку антиаллергенные свойства НИЛИ хорошо известны.

В рамках темы книги, исходя из понимания механизмов БД НИЛИ, можно с высокой степенью уверенности утверждать, что патогенное влияние почти всех вышеперечисленных факторов может быть успешно нейтрализовано методами сочетанной и комбинированной лазерной терапии.

Обращаетнасебявниманиетообстоятельство, чтопрактическиниводномобзорелитературыимонографии, посвящённыхмужскомубесплодию, нетупоминания офизиотерапевтическихметодахлечения. Темнеменеелазернаятерапия, активно развивающаясявпоследниегоды, нетольконеимеетпротивопоказанийипобочных эффектов, но и обладает ярко выраженными протекторными свойствами [Москвин С.В., Хадарцев А.А., 2016], и самое главное – демонстрирует высочайшую эффективностьлечениявомногихобластяхмедицины, втомчислевакушерствеи гинекологии[ФёдороваТ.А. идр., 2009], андрологиииурологии[ИванченкоЛ.П. и др., 2009; МосквинС.В., ГорбаниН.А., 2010; МосквинС.В. идр., 2014], рекомендуется как составная часть комплексного решения проблемы бесплодия [Балтер Р.Б. и др., 2015], т. е. успешно применяется именно «профильными» специалистами.

Во многих случаях бездетный брак – проблема именно семейной пары [Балтер Р.Б. и др., 2015], но вполне очевидно, что для изучения вопросов взаимо-

94

Бесплодие мужское: этиология, патогенез, распространённость

действия сторон необходимо максимально подробно разобраться в соответствующих нарушениях, присущих каждому полу, а также обосновать возможность использования лазерной терапии. Мы рассматриваем только мужское бесплодие, но с перспективой изучения и вопроса возможного влияния НИЛИ на женскую фертильность, в том числе в рамках решения некоторых проблем, возникающих при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО).

Тип половой конституции является достоверным фенотипическим фактором, который имеет важное клиническое значение, так как позволяет прогнозировать результаты лечения мужского бесплодия и своевременно перейти к экстракорпоральнымметодамоплодотворения. Вотличиеотфертильныхмужчинприбесплодиидостоверночащевстречаетсяслабыйиреже– среднийтипполовойконституции. Нафонепатогенетическойтерапииулучшениепоказателейспермограммыи наступление беременности происходит достоверно чаще в супружеских парах, в которыхмужчинысослабленнымсреднимисреднимтипомполовойконституции. Мужчины со слабым типом половой конституции являются основными кандидатамидляэкстракорпоральногооплодотворения[ЯрманВ.В., НовиковА.И., 2011].

В настоящее время в России реализуется программа развития медицинской науки на период до 2025 года, направленная на создание высокотехнологичных инновационных продуктов, обеспечивающих на основе трансфера инновационных технологий в практическое здравоохранение сохранение и укрепление здоровья населения [Распоряжение Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 2580-р]. Репродуктивное здоровье, инновационные фундаментальные технологии в медицине включены в 14 приоритетных научных платформ, однако документ ориентирован преимущественно на продвижение зарубежных достижений, а не развитие российских, среди которых выделяется такое направление науки и практики, как лазерная терапия.

Знание биомодулирующих процессов, происходящих в результате поглощения низкоинтенсивного лазерного излучения и лежащих в основе его лечебного действия, позволило нам обосновать и оптимизировать уже известные методики лазерной терапии практически во всех областях современной медицины. Напоминаем, что первичный механизм биомодулирующего действия НИЛИ заключается в ответной реакции организма на неспецифическое, т. е. не связанное с конкретными акцепторами, поглощение световой энергии, инициирующее кратковременное повышение концентрации ионов кальция в цитозоле различных клеток и распространение волн Ca2+ в них, а затем и в биотканях освечиваемых органов. В результате развивается ответная реакция организма, уже вторичные процессы(механизмы), характеризующие, собственно, восстановление нормальной физиологии регулирования и выздоровления: пролиферации, гемодинамики, метаболизма и др. [Москвин С.В., 2008, 2014].

Ранеенамибылапроведенадостаточнобольшаяработапоанализулитературныхданных, относящихсяквопросувозможногоиспользованияНИЛИприлечении бесплодных мужчин, предложены и обоснованы методики лазерной терапии [АполихинО.И., МосквинС.В., 2017, 2017(1); БоровецС.Ю., МосквинС.В., 2017; МосквинС.В. идр., 2017], этотматериалврасширенномвидеилёгвосновукниги.

95

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО СВЕТА НА СПЕРМАТОГЕНЕЗ И КАЧЕСТВО СПЕРМЫ Экспериментальные исследования

Использовать лазерный луч как инструмент для изучения различных физиологическихпроцессов, втомчислерегулирующихподвижностьсперматозоидов, начали чуть ли не с момента появления самих лазеров [Goldstein S.F., 1969], давно убедившись в абсолютной безопасности когерентного света, при разумном подходе к выбору параметров лазерного воздействия и аккуратной работе с соответствующей аппаратурой.

Давно доказано, что не происходит не только деструкции ДНК спермы, но

ивообще никаких изменений, даже при сверхбольших «дозах» (длина волны

808 нм, мощность 500 мВт, ЭП 147,5 Дж/см2) [Gabel P., Harrison K., 2009],

использовании ИК (905 нм) импульсных лазеров с предельным для них значением ЭП (1,5 Дж/см2) [Firestone R.S. et al., 2012]. Отсутствие повреждения ДНК сперматозоидов человека установлено также для красного света (длина волны 633 нм), даже несмотря на то что при достаточно высокой плотности мощности (31 мВт/см2) освечивание проводили в течение 30 мин (?!) [Preece D. et al., 2017].

Проверка на возможное мутагенное влияние УФ-лазера (длина волны 351 и 364 нм, мощность 175 мВт), который используется в лабораторной измерительной аппаратуре, на сперматозоиды показала отрицательный результат [Parrilla I. et al., 2004].

Более того, воздействие НИЛИ позволяетэффективно защитить репродуктивнуюсистемуотвнешнихстрессовыхфакторов[ГениатулинаМ.С. идр., 2016; КоролевЮ.Н. идр., 2015], атакжеотпатогенногодействиярадиации[КоролевЮ.Н.

идр., 2007, 2010; Макарова Н.П., 2006; Макарова Н.П. и др., 2005] и СВЧ-излу- чения [Шкуратов Д.Ю., Дроздов А.Л., 1998; Шкуратов Д.Ю. и др., 1997].

Негативное влияние на репродуктивную систему самцов мышей при сохранении оплодотворяющей способности проявляется только после освечивания 5 раз в неделю непрерывно 4 часа в день (!) при совершенно запредельных параметрах: длина волны 1064 нм, импульсный режим, мощность 5 МВт, длительность светового импульса 12 нс, частота 12,5 Гц, энергия импульса 0,03 Дж, а средняя мощность 360 мВт (!) только … через 35 дней [Березницкая А.Н. и др., 1982]. В работе С.В. Горюнова (1996) также продемонстрировано, что экспозиция 30 мин абсолютно недопустима, поскольку при освечивании спермы in vitro как непрерывным, с длиной волны 633 нм, так и импульсным лазерным светом с длиной волны 890 нм ингибируются метаболические процессы и снижается число подвижных сперматозоидов в эякуляте. При том что средняя мощность лазерного света была всего 2 мВт (плотность мощности не указана).

96

Влияние низкоинтенсивного лазерного света на сперматогенез и качество спермы

Другими словами, для того чтобы навредить лазерным светом, нужно очень и очень постараться, при этом достаточно хорошо известны протекторные свойства НИЛИ.

МногочисленныеисследованияподтверждаютположительноевлияниеНИЛИ на сперматозоиды животных, выражающееся в улучшении различных показателей [Адамковская М.В., 2004; Дроздов А.Л. и др., 2014; Патарая Л.М. и др., 1983; Abdel-Salam Z. et al., 2011; Abdel-Salam Z., Harith M.A., 2015; Corral-Baqués M.I., 2011; Corral-Baqués M.I. et al., 2005, 2006, 2009, 2009(1); Dreyer T.R. et al., 2011; Drozdov A.L. et al., 2014; Fujiwara A. et al., 1991; Iaffaldano N. et al., 2005, 2010, 2013; Lubart R. et al., 1992, 1996, 1997, 2013; Marin M.L., Velez J.R., 1980; Salman Yazdi R. et al., 2010, 2014; Sato H., 1986; Sato H. et al., 1984; Siqueira A.F.P. et al., 2016; Wenbin Y. et al., 1996; Zan-Bar T. et al., 2005], повышении продолжитель-

ности жизни клеток [Шкуратов Д.Ю., Дроздов А.Л., 1998; Шкуратов Д.Ю. и др., 1997] и вероятности оплодотворения [Васильев В.С., Раковский Я.П., 1997;

Лисиченко Н.Л. и др., 2000; Amaroli A. et al., 2017].

Однако необходимо заметить, что условия проведения этих исследований существенно различались, кроме того, далеко не везде достаточно полно указаны все параметры методики лазерного освечивания (табл. 18), что не позволяет оценить достоверность и воспроизводимость всех результатов.

В принципе на скорость сперматозоидов и подвижность in vitro влияет достаточно много химических и физических факторов, таких как кофеин, калликреин, брадикинин, температура окружающей среды и др. [Sato H., Schill W.-B., 1987; Traub A.I. et al., 1982], но лазерное освечивание обладает тем преимуществом, что эффект не просто выражен, а сохраняется в течение длительного времени,

иэто дополнительно подтверждает естественный характер такого регулятора физиологических процессов.

Сэкспериментальными работами разобраться порой бывает нелегко, и также необходимо учесть, что в клинике закономерности экспериментальных исследований воспроизводятся весьма ограниченно, только качественно и при выполнении многих условий [Москвин С.В., 2014]. Поэтому оптимизация параметров лазерныхтерапевтическихметодикпоройоказываетсявесьманепростойзадачей. Одноделоосвечиватьспермуживотныхпередискусственнымоплодотворением,

исовершенно другое – лечить человека, когда необходимо учитывать множество дополнительных факторов влияния на процесс выздоровления. Кроме того, процессы физиологического регулирования у человека значительно отличаются от физиологии млекопитающих.

Например, в экспериментальной части работы А.А. Симодейко (1994) использовался гелий-неоновый лазер (длина волны 633 нм, непрерывный режим) мощностью12 мВт при значительном варьировании экспозицией, количествоми локализацией зон освечивания у крыс, тогда как для клиники выбрали мощность 20 мВт, а освечивали только яички в 4 местах и только по 2 мин. И сделано это было исключительно с целью выбора наиболее оптимальных режимов лазерной терапии. Такой подход, вне всяких сомнений, нужно принимать как единственно правильный.

97

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/