6 курс / Эндокринология / Курс_лекций_по_клинической_эндокринологии_Никонова_Л_В_и_др_

УДК 616.43(07) ББК 54.151я73

Н63

Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО

«ГрГМУ» (протокол № 7 от 30.06.2008).

Авторы: зав. курсом эндокринологии, доц., канд. мед. наук Л.В. Никонова; ассист. курса эндокринологии, канд. мед. наук С.В. Тишковский.

Рецензент: зав. каф. госпитальной терапии, доц., д-р мед. наук В.М. Пырочкин.

Никонова, Л.В.

Н63 Курс лекций по клинической эндокринологии: пособие для студентов лечебного, медико-психологического факультетов и врачей / Л.В. Никонова, С.В. Тишковский. – 2-е изд. – Гродно :

ГрГМУ, 2010. – 236 с. ISBN 978-985-496-598-7

В пособии изложены современные данные об эндокринных заболеваниях. Дана подробная характеристика этиологии, патогенеза, клиники и современных методов лечения эндокринной патологии.

Данное пособие предназначено для студентов лечебного, медикопсихологического факультетов и врачей.

УДК 616.43(07) ББК 54.151я73

2

ПРИНЦИПЫ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ

Введение

Эндокринология (от греческого endon – внутри, krino – выделять, logos – ученик) – наука о железах внутренней секреции и выделяемых ими непосредственно в кровь гормонах (от греческого hormao – привожу в движение, возбуждаю). Эта наука занимается изучением механизмов регуляции и интеграции функций.

Эндокринная патология является заболеванием всего организма.

Вразвитии эндокринологии можно выделить 4 этапа:

1.Описательный.

2.Экспериментальный.

3.Выделение гормонов в чистом виде и расшифровка их химической структуры.

4.Синтез гомонов.

Определение

Возникновение эндокринологии как науки относится к середине ХIХ века, когда в 1849 г. Бертольд показал, что подсадка семенников в брюшную полость петухам после их кастрации предотвращает у них развитие послекастрационого синдрома. В 1849 г. Броун-Секар доказал жизненно важную роль надпочечников. В1854 г. Шифф впервые отметил гибель животных после тиреоидотомии.

В1855 г. Клод Бернар путем укола в дно IV желудочка мозга вызвал глюкозурию и гипергликемию и установил регулирующее воздействие нервной системы на функцию эндокринных желез. Клод Бернар ввел термин «внутренняя секреция».

В1889 г. Минковский и Меринг экспериментально доказали связь между функцией поджелудочной железы и сахарным диабетом.

Начало и середина ХХ века были ознаменованы выделением из эндокринных органов ряда гормонов:

1. Адреналин (Такамине и Олдрич в 1901 г.).

3

2.Тироксин (Кендал в 1915 г.).

3.Инсулин (Бантинг и Бест в 1921 г.).

4.Прогестерон (Бутенандит в 1934 г.).

5.Адренокортикотропный гормон (Ли и Сайерс в 1943 г.).

6.Трийодтиреонин (Гросс и Лемблонд в1950 г.).

7.Эстрадиол (Дайзи в 1935 г.).

8.Альдостерон (Симсон и Тайт в 1954 г.)

9.Тиреокальцитонин (Коип в 1963 г.).

В 1957-1964 гг. Беритрели и Ван-Дори выделили в кристаллическом виде, установили химическую структуру и осуществили биосинтез ряда простагландинов.

Большим событием в эндокринологии было выделение из гипоталамуса релизинг-гормонов и определение их регулирующих функций.

Одно из достижений современной эндокринологии – открытие иммунологических и радиологических методов определения уровня гормонов в крови и моче. Благодаря использованию этих методов, представилась возможность более точно выявить изменение секреции, метаболизма и выделение белковых гормонов из организма.

Большое внимание в настоящее время уделяется развитию нейроэндокринологии. Она изучает взаимодействие ЦНС и эндокринной системы в регуляции процессов жизнедеятельности.

Сравнительно недавно было установлено, что, помимо центральной (нервной) и эндокринной регуляции, существует еще и клеточная нейроэндокринная регуляция. В 1969 г. английский ученый А. Пирс сформулировал теорию, согласно которой в организме имеется функционально активная система, объединяющая эндокринные клетки, имеющие ряд общих свойств и общее происхождение с нервными клетками и продуцирующие белковые гормоны. А также биогенные амины, выполняющие функцию как гомона, так и нейромедиатора. Эта система получила название «АПУД-система». Клетки этой системы называются «апудоциты». Например: апудоциты имеются в ЖКТ и синтезируют следующие гормоны:

1.Гастерин.

2.Холецистокинин.

3.Панкреозимин.

4

4.Мотилин.

5.Гастроингибирующий пептид (ГИП).

6.Вазоактивный интестинальный пептид (ВИП).

7.Субстанция Р.

8.Болетезин.

9.Нейротизин.

10.Энкефалин.

11.Соматостатин.

12.Серотонин и мелатонин.

Железы внутренней секреции и их гормоны

Железы внутренней секреции представляют собой специализированные органы, имеющие железистое строение. В отличие от желез внешней секреции, они не имеют выводных протоков и выделяют продуцируемые ими вещества (гормоны) непосредственно в кровь или лимфу. Эти железы и их гормоны регулируют работу, обменные процессы, а также поддерживают состояние равновесия (гомеостаз) в организме.

5

Железы внутренней секреции разделяют на две группы: железы со смешанной функцией, осуществляющие внутреннюю и внешнюю секрецию (половые железы, поджелудочная железа) и железы, осуществляющие только внутреннюю секрецию (гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, надпочечники).

Деятельность всех желез внутренней секреции регулируется гипофизом (его тропными гормонами) по принципу обратной связи.

Принцип обратной связи состоит в том, что при увеличении уровня периферического гормона происходит торможение секреции тропного гормона и наоборот («плюс-минус» взаимодействие).

Например: ДТЗ – много Т3 иТ4 – уменьшается синтез ТТГ. Вторичный гипотиреоз (мало ТТГ – гиперплазия щитовид-

ной железы), чтобы больше вырабатывалось Т3 и Т4. Деятельность гипофиза находится под контролем гипотала-

муса. В регуляции тропных гормонов гипофиза участвуют в основном 2 зоны гипоталамуса – передний гипоталамус и область медиально-базального гипоталамуса, которую называют гипофизнотропной. Релизинг-гормоны передаются из гипоталамуса в аденофиз по специальной воротной системе сосудов и оказывают влияние на секреторные клетки гипофиза.

Синтез и выделение релизинг-гормонов находится под контролем области переднего гипоталамуса, особенно его преоптических и супрахиазматических отделов.

6

Гипоталамус может осуществить регуляцию периферических эндокринных желез и парагипофизарно (т.е., помимо гипофиза) – непосредственно по вегетативно-нервным путям. В этом случае связь гипоталамуса реализуется через медиаторы. Медиаторы образуются при раздражении симпатического и блуждающего нервов, иннервирующих железы внутренней секреции.

Нарушение гормонообразовательной деятельности эндокринных желез приводит к развитию эндокринных заболеваний.

Акромегалия

Заболевание, обусловленное избыточной секрецией соматотропина клетками аденогипофиза или повышением чувствительности к соматотропину периферических тканей у взрослых. У детей и подростков развивается гигантизм.

Этиология и патогенез

Предрасполагающие факторы:

Травма зрения, хронические воспалительные процессы придаточных пазух носа, опухоли гипоталамуса или гипофиза, патологическая беременность.

В основе заболевания – эозинофильная аденома гипофиза с повышением секреции соматотропного гормона (СТГ).

СТГ – это гормон белковой природы, обладающий анаболическим действием.

Его действие реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов.

Клиническая картина

Ранние признаки:

1.Тянущие боли в области скуловой кости и лба, связанные

сраздражением лицевого нерва.

2.Светобоязнь, дилогия, обусловленные поражением глазодвигательного нерва.

3.Потеря обоняния, ухудшение слуха, шум в ушах, вызванные расстройствами слухового нерва.

Стадия явной клинической картины характеризуется изменением внешности: увеличение окружности головы, орбитальная часть лобной кости выступает вперед, скуловая кость расширяется. Гипертрофия мягких тканей и хрящей приводит к увеличению

7

размеров носа, ушей, губ, языка. Кисти и стопы становятся широкими, пальцы утолщаются. В результате гипертрофии гортани и голосовых связок голос становится ниже. Грудная клетка увеличивается в переднее-заднем направлении, межреберные пространства расширяются. Суставы деформируются за счет разрастания хрящевой ткани. Потовые железы гипертрофируются, усиливается потоотделение. Увеличиваются размеры внутренних органов (висцеромегалия).

Нарушения со стороны эндокринной системы:

1.Гипертрофия щитовидной железы – избыток ТТГ.

2.Снижение потенции и дисменореи – избыток фоллитропина и лютропина.

3.Галакторея – повышение секреции пролактина.

4.Гипертрихоз, кистозные изменения в яичниках – избыток АКТГ (может развиться болезнь Иценко-Кушинга).

Поздняя стадия заболевания:

Повышение внутричерепного давления, снижение остроты зрения, снижение полей зрения.

Гигантизм

Диагноз и дифдиагноз

Встадии явной клинической симптоматики не представляет трудностей.

Вначальной стадии подтверждением диагноза служат:

1.Увеличение содержания СТГ в крови (норма 0.5-5.0 мг/мл).

2.Повышение содержания соматомидина С (норма 0.3-1.4 ед/мл ).

3.Увеличение размеров турецкого седла (Rg, компьютерная томография, МЯР).

4.Нарушение толерантности к глюкозе. Дополнительные критерии:

1.Гиперкальциемия (- 3.0 ммоль/л ).

2.Гиперфосфатемия (- 1.6 ммоль/л).

3.Сужение полей зрения.

4.Застойные соски зрительных нервов.

8

Дифференциальный диагноз

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ.

Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа. Отличие: кистозные изменения костной ткани, спонтанные

переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.

БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (деформирующий остеоартроз). Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.

Отличие: нет разрастания мягких тканей, нет висцеромегалии, не увеличены размеры турецкого седла.

ГИПОТИРЕОЗ:

Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубление голоса, снижение потенции.

Отличие: брадикардия, повышение АД, сухость кожи, гипотермия, запоры, боли в области сердца, отеки, снижение уровня Т3 иТ4 в крови.

У подростков необходимо дифференцировать с наследст- венно-конституциональным высоким ростом.

Общее: высокорослость, интенсивный темп роста. Отличие: высокий рост родителей, нормальный уровень

СТГ в крови, нормальный физиологический ритм секреции СТГ. Лечение направлено на устранение избыточного синтеза и

секреции СТГ:

1.Бромкриптин, парлодел.

2.Лучевая терапия на область гипофиза, пучками протонов, телегамматерапия.

3.Имплантация радиоактивного иттрия-90 или золота-198 в гипофиз.

4.Хирургическое лечение.

Прогноз благоприятный для жизни больного.

Несахарный диабет

Заболевание, обусловленное недостаточностью антидиуретического гормона.

9

Этиология и патогенез

Предрасполагающие факторы: инфекционные заболевания (особенно вирусной природы), травмы черепа, сотрясение головного мозга (краниофарингиома, менингиома), метастазы рака молочной железы в гипоталамус.

В основе заболевания лежит недостаточность выработки антидиуретического гормона, который синтезируется в нейросекреторных ядрах переднего гипоталамуса, попадает в заднюю долю гипофиза, затем выделяется в кровь. Вазопрессин относится к группе пептидных гормонов.

Рецепторы к нему расположены в клетках дистальных отделов почечных канальцев.

Механизм его действия заключается в регуляции осмотического давления и плазмы.

При недостаточности АДГ нарушается реабсорбция осмотически свободной воды, что приводит к выведению из организма жидкости, повышению осмотического давления плазмы, раздражению гипоталамического центра жажды и развитию полидипсии и полиурии.

Клиническая картина

Ранние признаки: полиурия (диурез больше 5-10 л), полидипсия, утомляемость.

Стадия выраженных клинических проявлений: похудание, сухость кожи, головная боль, тахикардия, снижение АД, резкая сухость во рту, жажда, полиурия, развивается синдром дегидратации.

Диагностика и дифдиагностика

Диурез 5-10 л в сутки и более, уд. вес мочи 1000.0-1003.0. Признаки сгущения крови: эритроцитоз, высокий гематок-

рит. Уменьшение уровня АДГ в крови (норма 0.6-4.0 мг/л). Повышение осмолярности плазмы (норма 285 ммоль/л).

Дифдиагностика

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Общее: обильный диурез, жажда.

10