6 курс / Эндокринология / К_вопросу_о_диагностике_и_лечении_диабетической_полинейропатии_Скворцов

К вопросу о диагностике и лечении диабетической полинейропатии Д.м.н. Скворцов В.В.

Волгоградский государственный медицинский университет

Диабетическая полинейропатия – болезнь, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон, приводящей к потере чувствительности и развитию язв стопы(ВОЗ).

''Описательный термин, означающий доказуемую патологию, очевидную клинически или субклинически, которая наблюдается при сахарном диабете в отсутствие других причин развития нейропатии" (конференция в Сан-Антонио, 1988 год).

Диабетическая нейропатия - сочетание синдромов поражения нервной системы с преимущественным поражением ее различных отделов (сенсомоторная, автономная) сразной распространенностью.

Диабетическая нейропатия является одним из самых частых осложнений сахарного диабета, приводящим к целому ряду снижающих работоспособность и угрожающих жизни больных состояний. Так, в США у большинства больных, подвергшихся ампутации конечности в связи с сахарным диабетом, диабетическая нейропатияиграларешающуюроль.

Наиболее типичными признаками диабетической нейропатии является ослабление ахиллова рефлекса и периферической вибрационной чувствительности. По данным эпидемиологических исследований, диабетическая нейропатия (ДН) встречается приблизительно у 60 % пациентов из 13 миллионов жителей США, страдающих сахарным диабетом. Сложность диагностики ДН заключается в том, что, во-первых, возрастные изменения могут давать сходную клиническую картину и, во-вторых, диабетическая нейропатия часто может протекать бессимптомно и обнаруживаться только при электромиографическом (ЭМГ) исследовании. Это и объясняет значительный разброс литературных данных о частоте диабетической нейропатии - от 5 до 60 % Данныеодного из последних крупных проспективных исследований по диабетической нейропатии (4400 пациентов наблюдались в течение 26 лет) свидетельствуют о том, что она встречается в 7,5% случаевпривпервыевыявленномсахарномдиабетеив50 % случаевпридлительности заболеванияболее25 лет.

Многоцентровое исследование по контролю и осложнениям сахарного диабета (ДССТ) выявило 5 факторов риска для развития диабетической нейропатии - длительность заболевания, степень гипергликемии, возраст пациента, мужской пол, более высокий рост. Кроме этого, ДН чаще встречается у больных с диабетической ретинопатией и нефропатией. Предполагается, что факторы питания (недостаток витаминов) играют определенную роль в развитии ДН. Так, имеются данные о большей распространенности соматических нейропатий у больных диабетом в развивающихся странах. Кроме этого, диабетическая полинейропатия нарушает всасывание углеводов, маскирует признаки гипогликемии (подавление механизмов контррегуляции при гипогликемии - угнетение глюкагоновой фазы адаптации и нивелирование адренергическнх симптомов-предвестников), изменяет биодоступность пероральныхсахароснижающихпрепаратов.

Значительная протяженность периферических нервных волокон предопределяет высокую активность обменных процессов в них, для чего необходимо их хорошее обеспечение кислородом и энергией. Поэтому наиболее подвержены развитию нейропатии нижниеконечности и преждевсегостопы.

В настоящее время существует несколько теорий патогенеза диабетической

нейропатии. Сосудистая теория основывается на том, что при морфологическом исследовании на аутопсии и биопсии выявляются мультифокальная демиелинизация, уменьшение аксонов, характерные для экспериментальных моделей микрососудистой ишемии нейронов. Утолщение базальной мембраны сочетается с увеличением числа и размеров эндотелиальных клеток и уменьшением просвета капилляров. Указанный механизм объясняет не только развитие диабетической нейропатии "от периферии к центру", но и ее фокальные случаи. Сосудистая теория объясняет так же развитие диабетическое ретинопатии и нефропатии.

В60-е годы была предложена "сорбитоловая" теория развития диабетической нейропатии, в соответствии с которой происходило повышение уровня внутриклеточного сорбитола и уменьшение содержания иноинозитола, что оказывало повреждающее действие на нервную ткань. Повышение уровня сорбитола было связано с высокой активностью альдозоредуктазы при повышении содержания глюкозы внутри клетки. В результате накопления сорбитола происходит повышение осмотического градиента внутри клетки, что приводит к набуханию, повышению проницаемости и разрыву клеточной мембраны.

Снижение К+ градиента уменьшает активность АТФазы, что приводит к снижению внутриклеточного содержания иноинозитола, который необходим для нормального внутриаксонального транспорта и передачи нервного импульса. Уменьшение содержания этого внутриклеточного мессенджера в сочетании с нарушением проницаемости клеточной мембраны объясняет нарушения на всей протяженности нейронов, характерной для диабетической периферической нейропатии.

Внастоящее время одной из концепций в развитии ДН является феномен "окислительного стресса" - избыточное накопление свободных радикалов и снижение активности собственных антиоксидантных систем организма. Избыточное накопление свободных радикалов обусловлено несколькими процессами, инициированными избытком глюкозы - ее аутоокислением, образованием конечных продуктов избыточного гликозилирования белков, снижением кровоснабжения нерва с развитием гипоксии. Уменьшение при сахарном диабете активности собственных антиоксидантов, а именно глутатиона, каталазы, супероксиддисмутазы, может быть обусловлено как истощением их мощности в условиях лавинообразного нарастания количества свободных радикалов, так и генетически детерминированной патологией обмена. При нормальном уровне сахара в крови вероятность развития диабетической полинейропатии уменьшается, нонепредотвращаетсяполностью.

Вклинических исследованиях индикатором выраженности окислительного стресса служит уровень перекисного окисления липидов. Содержание малонового диальдегида - промежуточного продукта перекисного окисления липидов - существенно повышается в плазме и мембранах эритроцитов у больных с диабетической полинейропатией, свидетельствуя о выраженности "окислительного стресса".

Классификация диабетической нейропатии. Она обычно затруднена, так как часто имеется сочетание нескольких синдромов. Более того, остается не вполне ясным, являются ли отдельные синдромы типичные для диабетической нейропатии самостоятельными вариантами заболевания или же различными его стадиями. Поэтому ряд авторов считает все классификации диабетической нейропатии

достаточно условными, тем более, что остается неясным, насколько отдельные формы нейропатии влияютнапрогнозосновногозаболевания.

Диффузная полинейропатия включает в себя дистальную симметричную сенсорно-моторную полинейропатию и автономную нейропатию. Локальная нейропатия включает в себя мононейропатию туловища, конечностей и головы, а также проксимальную моторную нейропатию нижних конечностей. Прогрессирующая безболевая нейропатия редко имеет обратное развитие, в то время как при асимметричной проксимальной полинейропатии поражение нервной системы, достигнув своего максимума, может иметь спонтанное улучшение.

Предложено несколько клинических классификаций диабетической полинейропатии, в соответствии с которыми поражение нервной системы подразделяетсянанесколькосиндромов:

1.Синдромпериферической(двусторонней) нейропатии:

преимущественное поражение чувствительных нервов; преимущественное поражение двигательных нервов; комбинированное поражение чувствительных, двигательных и вегетативныхнервов.

2.Синдром проксимальной (симметричной или асимметричной) нейропатии двигательных нервов:

а) черепныхиликраниальныхнервов; б) периферическихнервов.

3.Синдромполирадикулоиплексопатии.

4.Синдром автономной (вегетативной) нейропатии.

Данная классификация основывается на наличии клинических проявлений нейропатии. В настоящее время, используя современные методы исследования, можно выявить изменения в нервной системе еще до появления жалоб больного и клиническихпроявлений.

В связи с этим можно рекомендовать к использованию классификацию, предложеннуюМ.И. Балаболкиным, 1998 г.

Классификацияистадиидиабетическойнейропатии. 1.Субклиническаястадиянейропатии.

А.Нарушенные электродиагностические тесты; снижение проводимости нервного импульса чувствительных и двигательных периферических нервов, снижение амплитудынервно-мышечныхиндуцированныхпотенциалов.

Б. Нарушенные чувствительные тесты: вибрационный, тактильный, тепловая и холодоваяпробы.

В. Нарушенные функциональные тесты автономной нервной системы: нарушение функции синусового узла и нарушение ритма сердца, изменение потоотделения и зрачкового рефлекса.

2. Клиническая стадия нейропатии. А.Центральная: энцефалопатия, миелопатия. Б. Периферическая диффузная нейропатия.

1.Дистальная симметричная сенсорно-двигательная полинейропатия;

2.Первичная нейропатия мелких нервных волокон; 3.Первичная нейропатия крупных нервных стволов (больших волокон); 4.Смешанная; 5.Проксимальная амиотрофия.

В.Диффузная автономная нейропатия.

1.Нарушенный зрачковый рефлекс;

2.Нарушение потоотделения; 3.Автономная нейропатия мочеполовой системы: "нервный мочевой пузырь" -

дисфункция мочевого пузыря и половая дисфункция.

4.Автономная нейропатия желудочно-кишечного тракта: атония желудка, атония желчного пузыря, диарея.

5.Автономная нейропатия сердечно-сосудистой системы.

6.Бессимптомная гипогликемия. Г. Локальная нейропатия.

1 .Мононейропатия;

2.Множественная мононейропатия;

3.Плексопатия;

4.Радикулопатия; З.Нейропатия черепных (краниальных) нервов: 1 пара - обонятельный нерв, 2 пара - зрительный нерв,

группа глазодвигательных нервов: Ш,1У, У1 пары, V пара - тройничный нерв, УП и УШ пары - лицевой нерв, IX и X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы.

Диагностика диабетической нейропатии.

Диагностика диабетической нейропатии базируется на данных анамнеза, выявлении характерных жалоб для моторной, сенсорной и автономной дисфункции, результатах неврологического обследования и инструментальных методов.

Диагностика диабетической полинейропатии включает следующие мероприятия.

Осмотр невропатолога, определение сухожильных рефлексов - норма, снижены, отсутствуют.

Определение чувствительности: температурной, тактильной, вибрационной. Инструментальное обследование: стимуляционная электромиография - определение скорости проведения импульса по чувствительным и двигательным волокнам периферических нервов (она снижена у больных сахарным диабетом до 35-40 м/сек при норме 50-б5м/сек).

Наиболее грубое снижение скорости проведения импульса определяется в дистальных отделах нижних конечностей. Проведение данного исследования является обязательным для всех больных, поскольку позволяет при динамическом наблюдении судить о прогрессе или регрессе нейропатии и оценить эффективность проводимой терапии. Этот метод является самым объективным при диагностике полинейропатии.

Определение вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона. Легким ударом камертон приводится в состояние вибрации. Основание камертона прикладывается к участкам выступа костей. Это кончик большого пальца, основание первой плюсневой кости, латеральная и медиальная лодыжка, передняя поверхность голени. Больного просят закрыть глаза и указать момент, когда ощущение вибрации камертона исчезает. Одновременно с этим исследователь смотрит на шкалу и фиксирует уровень, которому соответствует окончание ощущений вибрации камертона. Уровень вибрации соответствует точке схождения треугольников, удвоенных во время движения дужек камертона.

Чем меньше интенсивность колебаний камертона и соответственно вибрации, тем выше порог вибрационной чувствительности и тем больше показатель по шкале 0-8. Сниженными считаются показатели ниже 6,0 условных единиц.

Диагностика автономной нейропатии. Реакция сужения зрачка на свет. Ортостатическая проба. В горизонтальном положении больному измеряют систолическое артериальное давление (3 раза в течение одной минуты). После быстрого подъёма в положение стоя снова измеряют систолическое давление (3 раза в течение одной минуты). Падение давления в пределах 10 мм рт.ст. считают нормальным.

Проба с динамометром. В положении сидя больной с силой сжимает динамометр, на котором фиксируется максимальный покаэатель. Затем он снова сжимает динамометр с силой, которая соответствует 30% от максимальной, и удерживает состояние напряжения как можно дольше. Измеряется днастолическое давление до тестирования и в конце пробы на максимальном напряжении руки. Разница давлений в 16 ммрт.ст. иболеесчитаетсянормой, всеболеенизкиепоказателипатологическими.

ТестВальсальвы.

Больной в положении сидя дует в мундштук, соединенный с манометром, поддерживая в нем давление 40 мм рт.ст. в течение 15сек. (в это время у больного снимают ЭКГ). После прекращения тестирования также снимают ЭКГ на протяжении 1520 сек. Наиболее длинный интервал R-R после нагрузки делят на самый короткий R-R интервал во время нагрузки, и высчитывается коэффициент Вальсальвы: патологический - 1,20 и менее, нормальный - 1,21 и более. У больных с тяжелыми проявлениями диабетической ретинопатии этот тест необходимо проводить осторожно или совсемнепроводить, чтобыизбежать кровоизлияний всетчаткуистекловидноетело.

Изменение частоты сердечных сокращений во время глубокого дыхания. В положении сидя пациент глубоко и ритмично делает 6 вдохов и выдохов за 1 минуту (интервалы равны соответственно 6 сек и 4 сек). Разницу между самым коротким и самым длинным R-R интервалами во время дыхания находят после перевода R-R интервалов в частоту сердечных сокращений. Разница в 14 ударов за 1 минуту и меньше - патологическая, 15 ударовза1 минутуиболеенормальная.

Определениетемпературнойчувствительности.

Использование прибора Thio-Therm, представляющего собой цилиндрический предмет, однасторонакоторогоимеетметаллическуюплощадку, адругаясторона - пластмассовую. Путем соприкосновения с кожными покровами пациента определяют нарушениятемпературнойчувствительности.

Определениетактильнойчувствительности.

ИспользованиемикрофиламентаThio-Feel, представляющегособойприбор типа авторучки, имеющий тонкий металлический волосок. Для определения тактильной чувствительности в исследуемой области производят давление этим металлическим волоском (сила давления - 10 грамм). Отсутствие чувствительности при проведении этой пробы у пациента свидетельствует о патологии.

Согласно консенсусу, принятому в Сан-Антонио (1988, 1992 гг.), для диагноза диабетической полинейропатии необходимы как минимум наличие одного симптома и одного изменения, выявленного при электродиагностических исследованиях. Для диагностики диабетической автономной нейропатии рекомендовано использовать от 5 до

3 тестов.

Клиникадиабетическойнейропатии

Соматическая нейропатия

Симметричная дистальная сенсорно-моторная полинейропатия -

являетсясамойраспространеннойформойдиабетическойнейропатии. Клиническая картина дистальной полинейропатии в ее выраженной форме

развивается на фоне неудовлетворительной компенсации сахарного диабета оченьбыстро, спустя1,5-2 годаотначалазаболевания.

Оптимальный метаболический контроль позволяет предотвратить начало развития этого осложнения диабета или отсрочить его. Появление клинических симптомов поражения нервов, как правило, затрагивающее сначала наиболее дистальные области, позволяет диагностировать ДН у большинства пациентов через 4-6 лет от начала заболевания. Характерно

болевая гиперестезия, снижение вибрационной чувствительности и ослабление рефлексов.

Первоначально поражаются дистальные отделы ног, а затем неврологические нарушения ("выпадение" отдельных видов чувствительности и рефлексов, в первую очередь ахилловых) распространяются прокснмально. Степень расстройства отдельных видов чувствительности, как правило, не совпадает. Имеющийся симптомокомплекс зависит от типа преимущественно пораженных нервных волокон: при поражении больших волокон наблюдается нарушение вибрационной и тактильной чувствительности, а малых волокон - болевой и температурной.

Двигательные расстройства (слабость, атрофия мышц стопы и кисти)

"давящая"). Боль часто имеет приступообразный характер и сопровождается парестезиями ("покалывание булавкой", 'жжение", "бегание мурашек"). Чаще всего болят ноги, а боль значительно усиливаются вечером и ночью. Боль усиливаетсядажепринезначительномприкосновении к месту болезненности, что затрудняет одевание и ходьбу. Эта форма нейропатии характерна для дебюта заболевания, однако она может развиваться и на более поздних сроках сахарногодиабета.

Иногда болевая нейропатия сочетается с резкой потерей массы тела (как правило, предшествующей появлению болей) и депрессией, приводящими к развитиюдиабетической кахексии.

При дифференциальной диагностике периферической диабетической полинейропатии необходимо исключить окклюзию периферических артерий, частовозникающуюубольныхсахарнымднабетом(схема).

Самым частым и серьезным осложнением соматической полинейропатии являетсясиндромдиабетическойстопы, которыйразвиваетсяу70%больных.

Частота ампутаций конечностей у больных сахарным диабетом в 15-30 раз превышает показатель в общей популяции и составляет 50-70% общего количества всех нетравматическнх ампутаций. В ФРГ ежегодно проводится более 28000 ампутаций нижних конечностей, связанных с сахарным диабетом. Присахарномдиабете2 типауженамоментпостановкидиагнозаотЗО% до50% больных имеют признаки поражения нижних конечностей. Развитие сенсомоторной нейропатии имеет скрытый характер: вплоть до полной потери чувствительности у пациентов могут отсутствовать какие-либо неврологическиесимптомы.

В связи с этим очень важным является своевременная диагностика дистальной полинейропатии. Причем отсутствие жалоб со стороны больного не можетбытьинтерпретированокакнормальноесостояниепериферическойнервной системы. Моторная нейропатия характеризуется потерей мышечной массы стоп, нарушением баланса между флексорами и экстензорами, характерной деформацией пальцев, а также характерным изменением формы стопы с выпячиваниемголовокплюсневыхкостейстопы.

Выделяют 3 биомеханических аспекта в формировании язвенных поражений стопы(Вrand, 1983):

1.Постоянное давление в течение нескольких часов может стать причиной ишемического некроза (ношение тесной обуви, неудобство которой больной не ощущаетиз-заутраченнойчувствительности).

2.Очень высокое давление в течение короткого промежутка времени может привести к повреждению целостности кожи стопы (например, если больной наступил на гвоздьиликамушек).

З. Неоднократное умеренное давление. Формирование язв происходит на участкахстопы, испытывающихмаксимальноенагрузочноедавление. Автономная нейропатия приводит к нарушению функции потоотделения и сухости кожи, что способствует формированию трещин, нарушению целостности кожи.

Автономная нейропатия является причиной повышенного кровотока в системе поверхностных кожных сосудов, и вследствие этого, постоянно повышенной температуры поверхности стоп. Это создает ложное впечатление о безопасном состоянии нижних конечностей, в то время как именно стопы с утраченной чувствительностью наиболее подвержены образованию язв. Автономная нейропатия

играет не последнюю роль в развитии диабетической остеоартропатии и формировании "стопы Шарко", приводя к усилению резорбции костной ткани.

В мировой клинической практике как терапевтов, так и хирургов принята единая классификация синдрома диабетической стопы, согласно которой различают три основные клиническиеформы:

-нейропатическая,

-ишемическая,

-нейроишемическая (смешанная).

Дифференциальная диагностика основных клинических форм синдрома диабетической стопы

Методы исследования диабетической стопы. 1.Исследованиенарушений кровообращения; -пульснастопе; -аускультация сосудов;

-допплеровское ультразвуковое исследование 2.Исследование по поводу возможной полинейропатии (см.выше) 3.Исследованнесводастопы:

-обследование стопыи обуви; -рентгенография стопы

Проксимальная диабетическая нейропатия (ранее эта форма называлась

"диабетической амиотрофией"). Критериями диагностики данного состояния является наличие как минимум двух из следующих признаков: наличия патологической

симптоматики типичной для диабетической нейропатии, нарушение нервной проводимости, сенсорные и автономные расстройства.

Клиническая картина характеризуется триадой симптомов: атрофия, боль и фасцикуляции в мышцах тазового пояса (в наибольшей степени страдает четырехглавая мышца бедра). Заболевание развивается в пожилом возрасте и начинается с потери массы, независящей от компенсации и тяжести сахарного диабета. Очередь появления патологической симптоматики выглядит следующим образом: боли, прогрессирующая слабость, атрофия мышц, снижение коленного рефлекса, появление фасцикуляций. Через достаточно короткий промежуток времени больные не способны опираться на ноги, вставать из положения сидя или лежа и оказываются прикованными к постели. Мышцы поражаются асимметрично, и только при далеко зашедшем процессе наблюдается поражение мышц другой стороны. Слабость и атрофия мышц плечевого пояса развиваются достаточно редко. Существует два варианта течения данной нейропатии - острый и подострый. В первом случае клинический синдром формируется в течение нескольких недель, а во втором - в течение нескольких месяцев. Прогноз проксимальной ДН благоприятный – в сроки от 1 года до 3 лет состояние постепенно стабилизируется, а затем может даже улучшаться.

Радикулопатия. Межреберная радикулопатия или стволовая нейропатия развивается при поражении нервов Т4-Т12. Встречается редко, преимущественно в пожилом возрасте. Клиническая симптоматика обусловлена поражением преимущественно чувствительных корешков, которое проявляется односторонними болями на грудном или поясничном уровнях, усиливающимися в ночное время. Над зоной болей отмечается кожная гиперестезия. Ее наличие, как правило, свидетельствует о имеющейся депрессииупациента.

Заболевание протекает с постепенным улучшением за 6 - 24 месяца в зависимости от степени контроля сахарного диабета. Требует дифференцирования с патологией грудной клетки и нейропатической остеоартропатиейпозвоночникасрадикулярнымиболями.

Мононейропатии. Выделяют мононейропатию - поражение одного нерва и множественную мононейропатию - поражение нескольких нервов в связи с исходным дефектным состоянием нервов при сахарном диабете. В этом случае даже небольшое расстройство микроциркуляции и ишемия приводятквыраженномунарушениюфункцийнерва.

Нейропатии черепных нервов. Наиболее часто страдают Ш, IV, VI и VII пары черепныхнервов. Для нейропатий глазодвигательного, отводящего и лицевого нервов типично внезапное начало и спонтанное восстановление функции в течение нескольких недель или месяцев. При поражении глазодвигательного и отводящегонервазаболеваниеначинаетсяспоявленияболейвобластиорбиты или покалывающей дизестезии верхнего века, а затем через 2 - 5 дней развивается типичная клиническая симптоматика. При параличе третьего черепного нерва развивается латеральная девиация и птоз с пораженной стороны. Сохраненная функция зрачков является единственным признаком, отличающим эти изменения, обусловленные диабетической нейропатией, от церебральнойаневризмы. Прогноз в большинствеслучаевблагоприятный.

«Туннельные» синдромы (компрессионная нейропатия). Для туннельных

синдромов характерны боли, усиливающиеся в ночное время, гиперестезия, а затем гипоестезия в зоне иннервации пораженного нерва. Если нерв содержит чувствительные и двигательные волокна, то при длительном течении возможно развития атрофии и атонии мышц.

Автономная нейропатия Диагноз автономной (вегетативной) нейропатии ставится методом исключения.

По статистическим данным, почти у 40% больных сахарным диабетом обнаруживаются нарушения автономной нервной системы.

Развитие автономной нейропатии резко ухудшает прогноз заболевания и повышает риск развития внезапной смерти. Клинические проявления автономной нейропатии определяются преимущественным поражением тех или иных отделов автономной нервной системы.

Нарушения зрачковых реакций на ранних стадиях заболевания проявляются уменьшенным диаметром зрачка при адаптации к темноте. В дальнейшем оно сменяется очень медленным расширением зрачка (схожим с синдромом Аргайла Робертсона), что ограничивает возможность вождения автомобиля в ночное время.

Нарушение потоотделения. Нарушение симпатической иннервации потовых желез приводит к снижению или отсутствию потоотделения на ногах и ладонях в сочетании компенсаторным усилением потоотделения в верхней части туловища и на голове. Часто имеет место так называемое вкусовое потоотделение, когда прием пищи вызывает обильный пот в области головы и шеи.

Вазомоторные нарушения. Дефект симпатической иннервации малых кровеносных сосудов в ногах приводит к нарушению тонуса сосудистой стенки и увеличению артериовенозного сброса крови, что приводит к массивному венозному депонированию крови, диапедезу и формированию так называемого "нейропатического отека*.

Нарушения артериального давления. С одной стороны, у больных с сахарным диабетом с автономной нейропатией наблюдается инверсия физиологического суточного ритма АД, когда его ночные значения превышают дневные (non-dippers). С другой стороны, тяжелым осложнением автономной нейропатии может быть развитие ортостатической артериальной гипотонии (снижение АД более чем на 20 % от исходного уровня после вставания) с типичной клинической симптоматикой, характерной для синкопальных состояний. Характерно, что гипотония при ДН не сопровождается компенсаторной тахикардией. Клинически ортостатическая гипотония может проявляться головной болью и снижением работоспособности в утренние часы.

Нарушения иннервации сердца. Следствием развития автономной ДН является повышение ЧСС, причем величина этого показателя, как правило, не изменяется во время различных ваготонических тестов. По мере прогрессирования нейропатии частота сердечных сокращений возвращается к норме, но сохраняются измененные реакции на ортостаз и ваготонические. При кардиальной форме нейропатии также встречаются кардиалгии. Однако при этом необходимо доказательно исключить ИБС и стенокардию. Кроме того, наблюдается аритмия, а также безболевая форма инфаркта миокарда. Вегетативная кардионейропатия является прогностическим фактором у больных сахарным диабетом. Приееразвитиизначительновозрастаетсмертность.