6 курс / Эндокринология / Инсулинотерапия_диабета_Массовая_инсулинофобия

61

−Кафедра эндокринологоии факультета последипломной подготовки ММИ им. И.М. Сеченова, заведующий – главный диабетолог МЗ РФ проф. Балаболкин М.И.

−Кафедра эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ, заведующий -проф. Аметов А.С.

−Военно-медицинская академия г. Санкт-Петербурга, начальник – профессор Шустов С.Б.

−Отделение терапевтической эндокринологии МОНИКИ, заведующий

–проф. Древаль А.В.

Субстанцию для препаратов человечесткого инсулина поставила французская фирма «Диосинт Франсье С.А.». Субстанция зарегистрирована в МЗ России по нормативной документации 42-10810-00 до 2005 года.

Субстанцию для свиных инсулинов поставила чешская фирма «Спофа» Чехия. Субстанция зарегистрирована в МЗ России по нормативной документации 42-10297-99 до

2004 года.

Вначале ознакомимся с фармакологическими характеристиками российских инсулинов, производимых ЗАО «Брынцалов А», которые представлены в нижеследующих таблицах. Анализ препаратов был проведен в Инстуте Государственного Контроля Лекарстветнных Средств (директор проф. Н.С. Евтушенко).

Табл. Фармакологические свойства инсулина Бринсулрапи Ч

62

Табл. Фармакологические свойства инсулина Бринсулмиди Ч

63

Табл. Фармакологические свойства инсулина Пенсулин ЧР

Как видно из представленных табличных данных, российские инсулины отвечают всем международным требованиям, предъявляемым к препаратам инсулина.

64

План проведенного исследования представлен в таблице

У всех включенных в исследование больных контролировались следующие показатели: масса тела, анализ крови, анализ мочи, глюкоза крови натощак, глюкозурия, гликированный гемоглобин (HbA1c, как интегральный показатель эффективности сахароснижающей терапии за последние 3 мес.), титр антител к инсулину (как показатель иммуногенности препарата). Частота исследования этих показателей представлена в таблице.

Таблица. Характер обследования больных диабетом, получавших российский инсулин

65

В исследовании приняло участие 300 больных сахарным диабетом 1 и 2 типов в возрасте от 20 до 65 лет, которые до назначения российского инсулина находились на лечении зарубежными препаратами инсулина не менее трех месяцев. Больные получили лечение российским инсулином в течение трех месяцев, что соответствует стандартным требованиям к испытанию препаратов инсулина как зарубежного, так и отечественного производства.

Характеристика больных, включенных в исследование представлена на рисунке

Рисунок. Динамика гликированного гемоглобина и сахара крови натощак у больных диабетом, получавших российский инсулин.

66

Как видно из рисунка, после перевода больных диабетом с зарубежных инсулинов на все виды российского инсулина, человеческого и свиного, показатели сахара крови и гликированного гемоглобина улучшились. Эти результаты с очевидностью указывают на вполне сравнимый сахароснижающий эффект российских и зарубежных инсулинов. Если бы это было не так, то после назначения российских инсулинов эти показатели обязательно бы ухудшились.

Возникате естественных вопрос, а не связан полученных положительный эффект с необходимостью введения большей дозы российских инсулинов? Ответ на этот вопрос, как очевидно из следующего рисунка, отрицательный.

Рисунок. Доза инсулина на кг массы тела зарубежного инсулина в начале лечения и российского инсулина в конце трехмесячного курса лечения.

В конце трехмесячного курса лечения доза любого из российских инсулинов практически не отличалась от дозы зарубежных инсулинов до начала лечения. То есть положительный эффект лечения российскими инсулинами не был связан с увеличением их дозы.

И, наконец, рассмотрим побочные реакции на российских препаратах инсулина. Вопервых частоту гипогликемических реакций.

68

После перевода больных с зарубежных инсулинов на российские инсулины, не отмечалось какого-либо роста уровня антител как на фоне лечения человеческими инсулина, так и свиными.

Никаких изменений в анализах крови и мочи на фоне лечения российскими препаратами инсулина не наблюдалось.

Таким образом, в клинических научных исследованиях российские препараты инсулина по эффективности оказались вполне сопоставимы с зарубежными. Фармакологический анализ российских препаратов, проведенный в независимой от производителя лаборатории МЗ России, выявил высокое их качество, отвечающее всем современным международным критериям.

4.8. Проблемы взаимозаменяемости российских и зарубежных инсулинов, не связанные с инсулинофобией

Когда у больного возникает необходимость перехода с одного препарата инсулина на другой, причем не обязательно с зарубежного на российский, а наборот или с одного зарубежного на другой, то это влечет за собой целый ряд проблем. Инсулинофобия – одна из них, но помимо нее существуют и другие, которые мы и обсудим в этом разделе. Неоходимость такого отдельного обсуждения связана с тем, что из-за чрезмерного внимания, которое уделяется инсулинофобии, не освещаются должным образом другие проблемы, с которыми сталкиваются больные при смене препаратов инсулина, что ухудшает качество лечения диабета.

При смене одного препарата инсулина на другой следует иметь отчетливое представление, чем вновь назначаемый препарат инсулина отличается от прежнего. С этой целью сгруппируем препараты инсулина по сходным качествам, то есть аналогичные по определенным свойствам. В этих группах представлены препараты инсулина, которые используются в настоящее время в России или в ближайший год поступят в аптеки (российские инсулины Инрапид, Интард, Инсуфан, Диарапид, Диафан, Диатард и зарубежный Лантус). Российские инсулины выделены в таблицах жирным шрифтом, для удобства восприятия информации.

Итак, препараты инсулина могут быть аналогичны по своему происхождению:

−Говяжий инсулин – не используется в России из-за опасности передачи человеку губчатой энцефалопатии («коровье бешенство»)

−Свиной инсулин - Бринсулрапи МК, Бринсулмиди МК

−Бактериальный человеческий (синонимы названий: синтетический, генноинженерный, рекомбинантный, клональный) – Инарпид, Интард, Инсуфан, Ак-

69

трапид («Ново Нордиск»), Хумулин регуляр («Эли Лилли»), Инсуман рапид («Авентис»), Протафан НМ («Ново Нордиск»), Монотврд НМ («Ново Нордиск») Хумулин НПХ(«Эли Лилли»), Инсулман базал («Авентис»)

−Полусинтетический человеческий (аминокислотная трансформация свиного)

-Бринсулрапи Ч, Пенсулин ЧР, Бринсулмиди Ч, Пенсулин ЧС, Диарапид ЧР, Диафан ЧС, Диатард ЧСП

−Аналоги человеческого инсулина – Хумалог («Эли Лилли»), Лантус («Авен-

тис»)

Именно различие инсулинов по происхождению является основной причиной массовой инсулиновой фобии. Как видно из вышепредставленной группировки, говяжий инсулин не используется в России, но он используется в ряде мусульманских стран, так как по религиозным соображениям в этих странах больные диабетом отказываются от применения дешевого свиного инсулина, в том числе и полусинтетического человеческого, полученного из свиного инсулина. А на приобретение дорогих генно-инженерных инсулинов человека у них средств нет. Для желающих и в дальнейшем лечиться говяжьим инсулином в Интернете открыт специальный Сайт по адресу http://www.cppharma.co.uk/ через который можно заказать говяжий инсулин по почте.

В России до последнего времени свиной инсулин поставляли зарубежные фирмы, в основном, датская фирма «Ново Нордиск» и американская фирма «Эли Лилли». Но после налаживания производства российских свиных инсулинов, острой необходимости в закупаках зарубежных отпала. В частоности, МЗ России в последнее время не закупает у зарубежных фирм свиные инсулины. И в настоящее время свиные инсулины российского производства представлены препаратами Бринсулрапи МК и Бринсулмиди МК.

Инсулины, которые в России предпочитают называть генно-инженерными или рекомбинантными, более точно определять как бактериальные, если иметь в виду их происхожение (от свиней – свиные, от рогатого скота – говяжьи и производимые микробами – бактериальные). Но, вероятно, название бактериальный инсулин может вызывать определенную антипатию и для устранения фобии такого рода его избегают и, я полагаю, правильно. В настоящее время в России закупаются только зарубежные бактериальные инсулины, но уже поданы на регистрацию и российские генно-инженерные инсулины (фирма ЗАО «Брынцалов А), которые изготавливаются из субстанции, получаемой из Китая. Планируется их промышленное производство к концу 2003 года. Названия – Инрапид, Интрапид и Инсуфан.

70

Производство полусинтетических инсулинов человека было быстро и успешно освоено датской фирмой «Ново Нордиск», которая регулярно его поставляла в Россию до тех, пока не освоила производство бактериальных человеческих инсулинов. Никаких нареканий на качество этих инсулинов не было. Как только фирмой «Ново Нордиск» было налажено производство генно-инженерных инсулинов, технологию производства полусинтетических она передала ЗАО «Брынцалов А». В связи с этим российский производитель начал производство полусинтетических человеческих инсулинов, а фирма «Ново Нордиск» стала поставлять в Россию бактериальные инсулины. Но с 2003 года освоено производство российский генно-инженерных инсулинов фирмой ЗАО «Брынцалов А».

Поскольку не было получено ожидаемого существенного преимущества в сахароснижающей эффекте человеческих инсулинов по сравнению со свиными инсулинами, были начаты работы по синтезу уникальных препаратов на основе человеческого инсулина, которые не встречаются в природе, но обладают нужными для оптимального сахароснижающего действия свойствами. Они получили название аналогов человеческого инсулина. Аналог человеческого инсулина хумалог уже доступен в России, а препарат Лантус будет поставляться с 2003 года.

Проблема, связанная с происхождением препаратов инсулина, вылилась в России в массовую инсулинофобию, которой и посвящена эта книга. В этом разделе лишь отметим, что для подчеркивания псевдопреимуществ бактериального человеческого инсулина, над полусинтетическим, обычно противоставляют термину «полусинтетический», термин «синтетический» или «генно-инженерный» инсулин, поскольку приставка «полу-» носит оттенок чего-то несовершенного, «недоделанного», а термин «генно-инженерный» является модным и уже потому повышает в глазах аудитории рейтинг препарата.

Препараты инсулина могут быть аналогичны по длительности действия. В скобках указаны в часах – (начало действия | пик действия | продолжительность действия).

−Сверхкороткий (0,25|0,5-1,5|6-8) – Хумалог («Эли Лилли»)

−Короткий (0,5-1|2-4|6-8) – Бринсулрапи МК, Бринсулрапи Ч, Пенсулин ЧР, Диарапид ЧР, Инсулрапид, Актрапид («Ново Нордиск»), Хумулин регуляр («Эли Лилли») , Инсуман рапид («Авентис»)

−Средний (1-2|5-7|13-18) – Бринсулмиди МК, Бринсулмиди Ч, Пенсулин ЧС, Диафан ЧС, Диатард ЧСП, Инсутард, Инсуфан, Протафан НМ («Ново Нор-

диск»), Монотард НМ («Ново Нордиск»), Хумулин НПХ («Эли Лилли»), Инсулман базал («Авентис»)

−Продленный «старый» (3|Неустойчив|18) – Ульталенте («Ново Нордиск»), не используется!