6 курс / Эндокринология / Диагностика_и_лечение_ранних_нарушений_углеводного_обмена_в_общ

Лекарственная терапия предДиабета в клинической практике

Вклинической практике, программа изменения образа жизни воспринимается, как трудновыполнимая задача, и только у 30% лиц с преддиабетом может считаться успешным методом лечения, в связи с низкой приверженностью. Эти обстоятельства требует применения медикаментозной терапии у большинства больных с ранними нарушениями углеводного обмена. Такая стратегия может снизить риск развития ССЗ (уровень доказательности I A). Медикаментозная терапия, направленная для достижения целевых уровней гликемии подбирается в зависимости от метаболического статуса. Другими словами, коррекция нарушений углеводного обмена требует дифференцированного подхода, при этом, достижение целевых уровней гликемии является залогом снижение общей смертности

исердечно-сосудистой смертности в частности.

Внастоящее время общепринятыми считаются следующие стратегии гипергликемию натощак и ПГ. С этой целью применяются антигипергликемические препараты, которые делятся в три группы: бигуаниды, ингибиторы альфаглюкозидазы и тиазолидиндионы. Преимущество антигипергликемических препаратов состоит в том, что они не влияют на функцию бета-клеток поджелудочной железы, поэтому

22

риск гипогликемии минимальный. В литературе представлены данные об эффективности антигипергликемических препаратов и их влияния на твердые точки, в первую очередь на снижение инцидентов развития СД2Т.

Метформин является единственным представителем бигуанидов, применяемый в клинической практике. Влияние метформина на углеводный обмен обусловлено несколькими механизмами. Первый – повышение чувствительности периферических тканей к инсулину. Это обусловлено потенцирующим влиянием препарата на рецепторные и пострецепторные звенья передачи инсулина внутрь клетки. Метформин нормализует активность тирозинкиназы инсулинового рецептора, а также стимулирует синтез белковтранспортеров GLUT-1, локализующимися в плазматической мембране, и GLUT-4, расположенных преимущественно во внутриклеточных мембранах. Второй - усиление синтеза гликогена и снижение повышенной продукции глюкозы за счет торможения глюконеогенеза, уменьшения окисления СЖК и липидов. Это связано с повышением чувствительности гепатоцитов к инсулину и подавлением ключевых ферментов глюконеогенеза (пируваткарбоксилазы и фосфоенолпируваткарбоксикиназы). Третий - замедление всасывания глюкозы в кишечнике и повышение ее утилизации

23

клетками кишечника, благодаря чему происходит сглаживание гипергликемических пиков после еды.

Эффективность метформина у больных СД2Т продемонстрирована в ряде крупных клинических исследований, согласно которым препарат снижает риск развития макрососудистых осложнений. В литературе представлены данные о роли метформина в первичной профилактике СД у лиц с ранними нарушениями углеводного обмена. В частности, в исследовании DPP было показано, что применение метформина (суточная доза 1700 мг) у пациентов с НТГ на протяжении трех лет снизило риск развития СД2Т на 31%. Кроме того, на фоне приема метформина, не отмечалось прибавки массы тела и даже наблюдалась тенденция к ее снижению. Наиболее эффективно метформин снижал риск развития СД2Т у лиц в возрасте до 45

лет, а также у лиц с выраженным ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м2). В этих группах риск развития СД2Т снижался на 44–53%. В опубликованных результатах трех проспективных исследования (BIGPRO 1, BIGPRO 1.2 и DPS), подтверждена эффективность метформина у пациентов с НТГ и в группах больных с АО, АГ, гипертриглицеридемией. Наличие дополнительных позитивных метаболических эффектов (снижение веса, улучшение липидного профиля, снижение АД и т.д.), дает основание для применения у больных с МС.

24

Тиазолидиндионы являются еще одним классом антигипергликемических препаратов, влияющих на ИР. Эти препараты (розиглитазон и пиоглитазон) являются селективными агонистами ядерного рецептора PPARg (peroxisomal proliferatoractivated receptor gamma), обнаруженного в инсулин-

чувствительных тканях, таких как жировая ткань, скелетные мышцы и печень.

Под воздействием росиглитазона ускоряется дифференцировка преадипоцитов, приводящей к увеличению продукции мелких, более чувствительных к инсулину клеток. Мелкие адипоциты имеют большее число инсулиновых рецепторов и глюкозных транспортеров, что вызывает повышенный захват глюкозы из кровотока и более низкую активность липолиза. Препарат также снижает синтез и активность фактора некроза опухолей-a (TNF-a), что приводит к снижению уровня липолиза в жировой ткани и, следовательно, к уменьшению высвобождения свободных жирных кислот в кровоток (СЖК). В результате снижения уровня СЖК в плазме происходит усиление процессов поглощения глюкозы мышцами, за счет улучшения инсулинового сигнала, и уменьшается глюконеогенез в гепатоцитах.

По данным исследования DREAM росиглитазон в суточной дозе 8 мг по сравнению с плацебо снижает риск перехода НТГ в

25

СД 2Т на 62%. Наряду с этим на фоне терапии с розиглитазоном отмечается статистически значимое снижение уровня воспалительных маркеров и улучшение липидного профиля, а именно снижение соотношения общего ХС/ХС ЛПВП.

Акарбоза имеет принципиально иной механизм действия, состоящий в непосредственном стабильном снижении уровня постпрандиальной гликемии. Акарбоза относится к группе препаратов, которые являются локальными ингибиторами α- глюкозидазы – кишечного фермента, являясь псевдотетрасахаридом бактериального происхождения, обладает высоким сродством к α-глюкозидазе и не всасывается в кишечнике. Принцип ее действия заключается в том, что при поступлении больших количеств углеводов предотвращается расщепление поли и олигосахаридов в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах кишечника, что предупреждает возможную абсорбцию глюкозы на самой ранней стадии пищеварения, предотвращается ранняя гипергликемия и уменьшается токсическое воздействие глюкозы на бета-клетки поджелудочной железы. Это приводит к снижению постпрандиального уровня гликемии и не сопровождается повышенной секрецией инсулина, что в дальнейшем способствует снижению массы тела и повышению чувствительности тканей к инсулину.

26

действиях антигипергликемических препаратов представлена в таблице 5.

Таблица 5. Противопоказания к применению антигипергликемических препаратов

В приложении 2 приводится алгоритм поэтапной медикаментозной коррекции пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена. Наряду с проведением немедикаментозной и лекарственной терапии необходимо осуществлять ежегодный мониторинг состояния углеводного обмена и показателей других ФР. Медикаментозная терапия пациентам с ранними нарушениями углеводного обмена проводится в зависимости от метаболического статуса пациента.

28

Заключение

Существует два аргумента для выявления и лечения ранних нарушений углеводного обмена. Первый, это высокая распространенность в популяции и клинической практике. Второй, высокий риск развития сахарного диабета и сердечнососудистых осложнений.

Для выявления ранних нарушений углеводного обмена в первичном звене здравоохранения могут применяться шкала прогнозирования сахарного диабета и проведение теста толерантности к глюкозе.

Ранние нарушения углеводного обмена, в первую очередь, должны диагностироваться среди лиц относящихся к группе высокого риска. В эту группу входят лица с абдоминальным ожирением, наследственной отягощенностью по СД (родственники первой степени родства, страдающих СД), нарушением липидного обмена, АГ, жировой дистрофией печени, синдромом поликистозных яичников, эректильной дисфункцией и клиническими проявлениями атеросклероза.

Лечение лиц с преддиабетом состоит из двух этапов: немедикаментозная коррекция и лекарственная терапия с применением антигипергликемических препаратов.

29

С целью оценки эффективности проведенной терапии необходимо определение концентрации глюкозы в крови натощак и через 2 часа после теста толерантности к глюкозе, а также измерение окружности талия, АД и липидов.

Таким образом, метод выявления и лечения ранних нарушений углеводного обмена является одним из важных направлений в первичной профилактики СД и ССЗ.

30