6 курс / Эндокринология / ДИАГНОСТИКА_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ЩИТОВИДНОЙ_ЖЕЛЕЗЫ_С_ПОМОЩЬЮ_УЛЬТРАЗВУКОВОГО

Массовые ретроспективные исследования детей и взрослых, щитовидная железа которых была подвергнута облучению в младенчестве или раннем детстве, свидетельствуют о том, что рентгеновское облучение повышает риск заболевания раком шитовидной железы. Было также установлено, что щитовидная железа является одним из органов, наиболее чувствительных к внешнему облучению. Взрослые, у которых щитовидная железа подвергалась воздействию рентгеновского облучения в детстве, также остаются в группе повышенного риска развития радиогенного рака щитовидной железы.

После аварии на Чернобыльской АЭС большое число людей получили значительное количество радиоактивного йода и короткоживущих радионуклидов. Это вызвало обеспокоенность возможностью развития радиационно-индуцированного рака щитовидной железы.

Самые неблагоприятные ожидания, связанные с возможностью развития радиогенного рака щитовидной железы у лиц, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, подтверждаются публикациями последних лет. С 1990 г. медицинс-

кие власти в Беларуси и на Украине стали сообщать о возрастании показателей распространенности рака щитовидной железы среди детей, проживающих в загрязненных радионуклидами регионах. С мая 1991 г. мы были привлечены к осуществлению совместного медицинского проекта ЧернобыльСасакава и собрали данные медицинского скрининга более 150.000 детей. Для постановки точного диагноза заболеваний щитовидной железы были произведены исследования ЩЖ с помощью ультразвукового сканера высокой разрешающей способности и тонкоигольной биопсии под контролем ультразвука (FNAB). С помощью этих методов определяли диффузное увеличение ЩЖ (зоб) и узловые поражения тиреоидной паренхимы (коллоидные узлы, аденомы, рак ЩЖ). Ультразвуковые исследования были дополнены результатами оценки гормонального фона и антител к ЩЖ для диагностики аутоиммунных заболеваний ЩЖ. Результаты ультразвукового скрининга тиреоидной патологии у лиц, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, были нами частично обобщены в монографии «Диагностика заболеваний щитовидной железы». Эта книга издана в 1996 году на русском языке. В ней был произведен анализ аномальных эхограмм и оценка информа-

тивной значимости цитологического анализа аспиратов, полученных из ЩЖ больных с узловыми образованиями ЩЖ. В настоящей работе мы представляем методики визуализации щитовидной железы посредством дугоподобного автоматического ультразвукового сканера (AnoKa-SSD-520) и результаты второго скрининга, дополненного тонкоигольной пункционной аспирационной биопсией (Fine needle aspiration biopsy - FNAB), выполняемой под контролем ультразвука. В качестве эхоскопического контроля при выполнении FNAB нами были использованы ультразвуковые аппараты Алока-630.

Сканирующаяультрасонография.Точное определение размеров щитовидной железы позволяет получить важные диагностические критерии для оценки состояния этого органа и выбора рациональной тактики для определения плана лечения больных с тиреоидной патологией. Выяснение ранних признаков увеличения размеров ЩЖ приобретает особую значимость в зонах, характеризующихся недостаточностью йода в воде и пище, т.к. эти условия способствуют развитию эндемического зоба. К таковым относятся, как известно, и территории, загрязненные радионуклидами йода вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Они могут быть отнесены к районам зобной эндемии.

К числу методов, позволяющих определять начальные признаки развития эутиреоидного зоба, относится ультразвуковое сканирование щитовидной железы. Это являлось одной из причин широкого использования данного метода при скрининге лиц, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях. Другим важным моментом, определившим необходимость определения размеров ЩЖ с помощью ультразвукового сканирования, была необходимость выяснения вопроса о том, имеется ли взаимосвязь между радиационным загрязнением территорий, наступившим вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, и возрастанием числа радиационно-индуцированных заболеваний щитовидной железы. Наконец, целесообразность применения ультразвукового сканирования ЩЖ у лиц, проживающих в зоне воздействия радионуклидного загрязнения, была обусловлена также не-

321

обходимостью воспроизведения индивидуальных записей эхограмм ЩЖ у обследованных лиц для использования этих эхограмм в дальнейших проспективных исследованиях, а также — для ретроспективного анализа этих эхограмм при оценке возможного влияния радиации на развитие эутиреоидного зоба. Исходя из вышеизложенного, в настоящей работе был применен метод ультразвукового сканирования щитовидной железы с помощью дугообразного механического секторного датчика с частотой 7,5 МГц.

Методы

Ультразвуковые установки. Для совместного медицинского проекта СасакаваЧернобыль были специально разработаны ультразвуковая установка и компьютеризованное отсчетное устройство. Эти аппараты поступили в следующие центры: гг.Могилев и Гомель (Беларусь), гг.Клинцы и Обнинск (Россия), гг.Киев и Коростень (Украина). Наша ультразвуковая установка включает в себя ультразвуковой сканер с новым датчиком, эхокамеру и компьютерную систему с оптическим диском для сохранения данных. В разработанной системе компьютеризованный визуальный индикатор соединен с механической эхоустановкой для автоматической записи изображений поперечного сечения щитовидной железы. Для ультразвукового сканирования ЩЖ использовался аппарат Aloka-Asn-46. В качестве механической установки для автоматизированной записи изображений поперечного сечения ЩЖ был использован аппарат Alo- ka-SSD-520.

На рис. 273 показан механизм работы ультразвукового сканера в деталях. В этом ультразвуковом сканере применялся ультразвуковой кольцевой дугоподобный датчик частотой 7,5 МГц и диаметром 25 мм (вместо обычного вогнутого датчика с одним ультразвуковым элементом. Использование датчика нашей конструкции (механический секторный датчик с фиксированным фокусом) позволяло во время сканирования повышать чувствительность и разрешающую способность данного ультразвукового устройства в небольших участках, расположенных в областях, расположенных вокруг обнаружен-

Рис.274. Общий вид дисплея изображений щитовидной железы и компьютерной системы с оптическим диском.

ных желез различной формы и размеров. У большинства больных на один сканирующий профиль можно было записать 11 изображений.

Измерение объема щитовидной железы. Для рассчета объема щитовидной железы применялось специально разработанное компьютеризованное отсчетное устройство. С помощью этого устройства на основе изображений серийных поперечных сечений, по специальной формуле вычислялся объем ЩЖ. Сначала контур щитовидной железы на видеомониторе каждого поперечного сечения вычерчивался вручную с помощью тонкой ручки. Затем контуры щитовидной железы каждого поперечного сечения вычерчивались на компьютеризованном отсчетном устройстве. Компьютер рассчитывал объем щитовидной железы путем умножения вычерченных зон щитовидной железы на данную толщину, как 1, 2 или 5 мм. Толщина менялась в соответствии с размером щитовидной железы или наличием в ней узла (опухоли). Обычно у детей толщина зоба определялась для того, чтобы сделать 11 поперечных сечений щитовидной железы толщиной 5 мм.

Оценка точного объема щитовидной железы. До сих пор идутдискуссии об адекватности применения различных методов ультразвуковой морфометрии при определении точного объема щитовидной железы. Нами предложена новая методика оценки данного показателя, которую мы рекомендуем для более широкого применения в клинической практике.

В основе разработанной нами методики лежит измерение площади поперечных сре-

323

зов ЩЖ, выполненных на различных уровнях. Измерение площади поперечного сечения мы производили с помощью кольцевидного ультразвукового датчика частотой 7,5 МГц. Подробная схема разработанного нами датчика описана выше (см. рис. 273). Формирование ультразвукового изображения поперечных срезов ЩЖ производится с помощью концентрических колец, состоящих из последовательно связанных друг с другом пяти элементов цепочки. В результате особенностей конструкции созданного нами ультразвукового сканера, с помощью дугообразного датчика достигается высокая разрешающая способность и обширная фокусируемая зона изображений щитовидной железы различных размеров и форм. При использовании данного датчика щитовидную железу, которую нельзя пропальпировать, можно визуализировать как четкое изображение.

Йокояма и др. изучали точность объемов, определяемых сонографически, в сравнении с различным весом щитовидной железы ин виво. Измерение веса щитовидной железы, удаленной хирургическим способом, и определение ее объемов с помощью компьютеризованного отсчетного устройства проводились самостоятельно: врач, который рассчитывал объемы щитовидной железы по эхограммам, не видел пациента и, следовательно, не знал клинического размера зоба пациента до тех пор, пока данные по измерению веса ЩЖ и определения ее объема не сравнивали друг с другом и не были подвергнуты дополнительному анализу. Йокояма с соавторами установили, что показатели объема щитовидных желез, рассчитанные на основании анализа ультразвуковых сканограмм, соответствовали показателям веса, полученным при операции (рис.275). В данном исследовании изображение на каждом поперечном сечении вычерчивалось вручную, и определялась толщина поперечного сечения, чтобы сделать по крайней мере восемь поперечных сечений щитовидной железы и аденомы. Хотя нет пути верификации абсолютной точности ручного вычерчивания, чрезвычайно близкое соответствие показателей веса и объема щитовидных желез может стать доказательством того, что данная методика рассчета объемов ЩЖ является вполне корректной.

324

Рис.275. Корреляция между объемами щитовидной железы у пациентов с болезнью Грэйвса, оцененными с помощью ультразвукового сканера, и ее весом, измеренным на основании взвешивания материала, удаленного во время операции (п=67, г=0.980, р<0.001).

Ось абсцисс — объем ЩЖ (по данным ультразвукового исследования)

Ось ординат — вес ЩЖ

Средний объем нормальной щитовидной железы у взрослых, полученный при использовании ультразвукового сканера, составил 13,4 г. Этот показатель существенно отличался от результатов Хегедуса, по данным которого средний объем ЩЖ взрослых людей равнялся 18,6 г, а также от результатов Йошида, согласно которым средний вес ЩЖ взрослых людей (по данным аутопсии) составляет 19,0 г.

Ранее было установлено, что на показатель объема щитовидной железы влияют вес тела, возраст и пол. Проведенное нами исследование продемонстрировало значительно выраженную позитивную корреляцию между объемом щитовидной железы и весом тела, а также возрастом обследованных. При этом вес тела имел более выраженное влияние на показатели объема ЩЖ, чем возраст. Впоследствии, когда сравнивалось соотношение объема щитовидной железы и веса тела, не было установлено существенного различия между нашим исследованием (0.251 ± 0.075 мл/кг) и предыдущим исследованием (0.277 ± 0.067 мл/ кг).

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что использование разработанного нами ультразвукового

сканера с высокой разрешающей способностью может быть рекомендовано к более широкому применению для диагностики заболеваний щитовидной железы. Этот новый ультразвуковой сканер очень полезен при определении показателей объема щитовидной железы и ее узлов, поскольку измерение этих величин с помощью ультразвуковой морфометрии является чрезвычайно простой и точной процедурой, позволяющей получить воспроизводимые результаты.

Оценка объема щитовидной железы с помощьюультразвуковогосканирования.

Для ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы нами оценивались следующие критерии изображений щитовидной железы: расположение ЩЖ, структура ЩЖ, эхогенность ЩЖ, наличие узлов или кист ЩЖ, объем ЩЖ.

Определение стандартного объема щитовидной железы у детей по этой системе рассчитал Шибета и др. Известно, что объем щитовидной железы меняется с изменением таких факторов, как возраст и вес тела. Как упоминалось нами ранее, эти факторы должны учитываться, когда устанавливается предел стандартного изменения объема щитовидной железы.

Стандартный объем щитовидной железы, описанный в ранее опубликованных нами сообщениях, определялся на основе результатов исследований у детей, которые обследовались в Могилевском региональном диагностическом центре. Для этих групп обследованных лиц были характерны следующие характеристики:

1) Это были дети в возрасте от 5-ти до 15-ти лет.

2)Все эти дети проживали в областях, где не было диагностировано дефицита поступления йода в организм (уровень йода в моче составлял более 10 мг/дл).

3)Все дети проживали в регионах с уровнем загрязнения 137Cs, не превышавшем 1

МКи/км2.

4) Все исследуемые дети имели показатели радиоактивности тела по 137Cs, не превышавшие Бк/кг.

5)У всех обследованных детей уровень ТТГ крови был равен менее 10.0 пмоль/л, а уровень свободного тироксина не превышал

25.0пмоль/л.

6)У всех обследованных детей в крови

Рис.277. Адаптер, пункционная игла, ультразвуковой датчик, необходимые для выполнения аспирационной биопсии под контролем ультразвука.

и76 случаев аномальной эхогенности) была выполнена FNAB по ранее разработанным нами показателям. Производили мазок материала аспирации на предметном стекле

изатем этот мазок окрашивали по методу Papanicolau и/или May-Grunwald-Giemsa.

Диагностическими критериями для формирования цитологических заключений о нарушениях структуры щитовидной железы были следующие, нижеперечисленные признаки.

Диагноз папиллярной аденомы устанавливали в тех случаях, когда в мазках обнаруживались признаки интракапсулярных цитоплазматических включений, присутствие нуклеарных бороздок и наличие нуклеарных контуров неправильной формы в клеточных скоплениях (рис.278).

Для фолликулярной неоплазии характерной чертой было присутствие микрофолликулярных групп клеток одинакового размера, а также — скоплений в виде розетки.

Диагноз хронического тиреоидита устанавливали в тех случаях, когда в мазках обнаруживалось много небольших лимфоци-

Рис.279. Цитологические результаты хроническоготиреоидита.

тов и рассеянных плазматических клеток (рис.279).

Диагноз аденоматозного зоба устанавливался в тех случаях, когда в мазках наблюдались фолликулярные клетки, дегенерирующие эритроциты и коллоид. При диагностировании аденоматозного зоба с помощью ультрасонографии учитывалась множественность нодулярных и кистозных поражений. Для кисты было характерно присутствие в мазках макрофагов и наличие коллоидного материала в аспиратах без скопления эпителиальных клеток. Мазки, показывающие только обнаженные ядра или нормальные фолликулярные клетки, не имеющие пролиферативной природы, относились нами к категории неклассифицированных.

Результаты FNAB цитологии. Адекватные для диагностики образцы были получены у 171 (51 мальчик и 120 девочек) из 197 детей. Аспирационного материала было

недостаточно для постановки цитологического диагноза у оставшихся 26 человек (7 узлов, 8 кист и 11 случаев аномальной эхогенности ЩЖ). В таблице 51 представлена классификация 171 субъекта по диагнозу FNAB и ультрасонографическим аномалиям. Цитологически рак щитовидной железы был обнаружен у 4 (2.3%) из 171 ребенка (у троих мальчиков и одной девочки). Во всех этих случаях с помощью FNAB были диагностированы признаки метастазирования рака ЩЖ в шейные лимфатические узлы. Диагноз папиллярной аденомы во всех случаях был подтвержден при гистологическом изучении материала, удаленного во время хирургических операций (тиреоидэктомия). Характерными признаками для трех случаев папиллярной карциномы было присутствие псаммомных тел, развитый фиброз стромы ЩЖ и наличие признаков локальной инвазии. Гистологическими признаками, позволяющими установить диагноз папиллярного рака, были также солидные скопления плохо дифференцированных тиреоидных клеток. В одном случае папиллярный рак сопровождался (или был осложнен) хроническим аутоиммунным тиреоидитом. Об этом свидетельствовало наличие высокого титра антимикросомальных антител в сыворотке крови этого больного.

С помощью FNAB признаки фолликулярной неоплазии были обнаружены у 11 чело-

век (6.4%). Аденоматозный зоб и кисты имели место у 32 (18.7%) и 41 (24.0%) ребенка, соответственно. Хронический тиреоидит обнаружили у 53 субъектов (31.0%). Из 53 человек с хроническим тиреоидитом 8 были мальчики и 45 - девочки в возрасте от 10 до 19 лет. Во всех случаях при серологическом исследовании лиц с цитологическими признаками аутоиммунного тиреоидита имела место положительная реакция на антитиреоглобулиновые (АТГ) и антимикросомальные (АМС) антитела. При этом положительность реакции определялась как титр, превышающий 1:100 в тесте гемагглютинации. Цитологически рак щитовидной железы был обнаружен у 4 (2.3%) из 171 ребенка (три мальчика и одна девочка). Все показали метастазы лимфоузлов при биопсии. Папиллярная карцинома была подтверждена цитологически на хирургических образцах. Характерными результатами трех случаев папиллярной карциномы явилось наличие выраженных псаммомных тел, стромального фиброза, локальной инвазии и различного количества солидных пролиферативных скоплений с признаками дифференциации низкой степени выраженности. Один случай был осложнен хроническим тиреоидитом с высоким титром антител. Фолликулярные новообразования обнаружили у 11 человек (6.4%). Аденоматозный зоб и кисты имели место у 32 (18.7%) и 41 (24.0%)

ребенка, соответственно. Хронический тиреоидит обнаружили у 53 субъектов (31.0%). Из 53 человек с хроническим тиреоидитом 8 были мальчики и 45 девочек в возрасте от 10 до 19 лет, и они показали положительную реакцию на антитироглобулиновые (АТГ) и антимикросомальные (АМС) атитела, при этом положительность определялась как титр более 1:100 в тесте гемагглютинации. Оставшиеся 9.8% случаев хронического тиреоидита не показали возрастания антител. Среди случаев нехронического тиреоидита 12.2% были положительными на антитела. За последнее время мы обследовали более 60 случаев детского рака щитовидной железы в связи с Чернобыльской аварией.

ДиагностическаяценностьFNABпри ультрасонографиищитовиднойжелезы.

FNAB предлагалась как неинвазивный метод для дальнейшего улучшения предоперационного скрининга пациента с холодными узлами и сокращения числа больных, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. Кроме того, для детей существенным является использование FNAB под контролем ультразвука по причине технических проблем и необходимости точности диагноза. Согласно предыдущим литературным данным, чувствительность FNAB может колебаться в широких пределах в зависимости от специфики групп исследованных. Однако, ограничения, связанные с получением недостаточного количества материала, при FNAB снимаются при проведении повторных исследований с применением FNAB под контролем ультразвука.

Преобладание пальпируемых тиреоидных узлов, обнаруженных при аутопсии или с помощью ультразвука, наблюдалось главным образом у взрослых (рис.280). Хотя преобладание узлов щитовидной железы у детей сообщалось в ряде стран, результаты исследований имеют широкий диапазон в зависимости от исследований и местоположения. В этих эпидемиологических иссле-

329

Рис.280. Преобладание солитарных тиреоидных узлов у взрослых(MazzaferriE. L.1993).Обнаруженопосредством ультрасонографии (.) или пальпации (').

дованиях необходимо выполнять общепринятый протокол для достижения достаточного уровня сравнимости. Тиреоидные узлы пальпировались у 0.7% детей, проходивших по Чернобылю, однако, наблюдения не проводилось. Основываясь на наших данных скрининга, можно определить точный показатель распространенности узлов щитовидной железы, рака в будущем. Выборка для FNAB из 197 человек в данном исследовании не была хаотичной. В будущем будут проводиться более точные эпидемиологические исследования как когорта и случайконтроль.

Таким образом, полученные к настоящему времени факты позволяют сделать заключение о том, что единый стандартный метод ультрасонографии щитовидной железы и FNAB под контролем ультразвука позволяет получить диагностические критерии различных заболеваний щитовидной железы. Мы надеемся с помощью этого метода получить ценную информацию о распространенности заболеваний щитовидной железы, развитие которых связано с отдаленными последствиями аварии на Чернобыльской АЭС.