6 курс / Эндокринология / Гистологическая_диагностика_неопухолевых_заболеваний_щитовидной

4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНО ЗОБНОИЗМЕНЕННЫХ ЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Под зобноизмененной ЩЖ (струмой, зобом) следует понимать такую гиперплазию ткани ЩЖ, которая приводит к уреличению ее массы и размеров, выходящих за пределы средних цифровых показателей, характерных для ЩЖ данной местности и данного возраста.

Применяя термин “зоб”, целесообразно ввести в практику также термин “подозрительных по зобу” или “предзобных” ЩЖ. В эту группу ЩЖ следует относить таких пациентов, ЩЖ которых превышают средние показатели не более чем в 1,5 раза.

Очень сложно выделить характерные структурные признаки, позволяющие морфологически диагностировать зобы. В практической работе

прозектора при гистологическом исследовании оперативно удаленных зобноизмененных ЩЖ нередко обнаруживается один из вариантов обычного строения нормальной ЩЖ. Особенно часто это обнаруживается при эутиреоидных зобах, которые клинически не сопровождаются усилением фуькции ЩЖ и тиреотоксикозом.

С другой стороны, довольно часто ряд изменений в строении ЩЖ, которые под микроскопом относят к зобноизменениым, встречаются, как показывают исследования секционного материала, и в железах среднего “нормального веса”.

В связи с этим следует отказаться от попыток только на основании гистологического исследования ткани ЩЖ ставить диагноз “зоб”.

Диагноз “зоб” патологоанатомом может быть установлен только на основании учета макро- и микроскопического исследования, указывающего на увеличение размеров и вэса ткани ЩЖ, которые выходят за пределы средних цифровых показателей, характерных для ЩЖ данной местности и данного возраста с учетом анализа микроскопической картины. Исключение составляет лишь базедофицированные ЩЖ: и лимфоцитарнье аобы, которые

могут быть диагностированы лишь при цитологическом или гистологическом исследовании.

Оперативному удалению чаще всего подвергаются одна или две доли зобноизмененной ЩЖ или их части, рехе - перешеек. Кроме того, для

гистологического исследования может быть прислан оперативно удаленный типичный зоб, когда ткань ЩЖ обнаруживается в необычных местах (вблизи сонной артерии или яремной вены, за грудиной и т.д.).

При изучении операционного материала патологоанатом, производящий исследование зобноизмененной ЩЖ, должен четко представлять себе

локализацию патологического процесса в ткани ЩЖ или ее иссеченных частей, точно определить размеры, вес, объем, форму, цвет, консистенцию направленной на. исследование ткани, отметить наличие узловатых обоазоганий или кист, если таковые имеются.

Целесообразно при гистологическом исследовании зобноизмененных ЩЖ и подозрительных по “зобу” или “предзобных” ЩЖ придерживаться единого принципа описания микроскопического строения.

Рекомендуется придерживаться следующего порядка описания.

При изучении стромы отмечать: 1) дольчатость; 2) толщину, рыхлость перегородок, выраженность гиалиноза коллагеновых волокон; 3) состояние ретикулярной сети (при окраске по Футу); 4) наличие клеточных скоплений в строме, их состав, местонахождение и

характер (диффузный, рассеянный, очаговый); 5) лимфоидные скопления (очаговые, диффузные, лимфоидная гиперплазия с образованием фолликулов).

При изучении сосудов обращать внимание: 1) на состояние артерий, наличие гиалиноза в их стенках; 2) на кровенаполнение капилляров сосудов артериального и венозного типов; 3) на наличие кровоизлияний (их объем, давность, постгеморрагические изменения - гемосидероз, выпадение кристаллов холестерина, локализация); 4) на наличие лимфоколлоидного отека.

При изучении эпителиального компонента ЩЖ необходима функционально-морфологическая оценка состояния тироцитов, продуцирующих тироксин. Для этого определяют высоту клеток фолликулярного эпителия, митотическую активность, фоллику-лярно- клеточный индекс и другие показатели, позволяющие говорить о функции ЩЖ. Особенно следует остановиться на оценке пролиферации и десквамации тиреоидного эпителия. Оба эти явления в настоящее время

рассматриваются как проявление своеобразной морфодинамики или морфокинетики, являющейся отражением изменений функции железы: образования и выделения гормонов.

Можно выделить следующие формы пролиферации тироцитов:

-пролиферация интерфолликулярного эпителия с образованием фолликулов;

-пролиферация тироцитов у полюсов с переходом в ин- терфолликулярный компактный эпителий;

-пролиферация фолликулярного эпителия в просвет;

-образование “сандерсоновских подушек”. Пролиферацию следует

рассматривать как проявление адаптационной трансформации тиреоидного

эпителия, направленное на выравнивание гомеостаза.

Явление десквамации тироцитов до настоящего времени не имеют однозначного толкований, но большинство исследователей рассматривают этот феномен как проявление повышенной функции ЩЖ в “аварийной” ситуации. Тем не менее, в каждом конкретном случае следует оценивать этот процесс дифференцирование, помня о возможности постмортального аутолиза.

Как одно из проявлений морфокинетики рассматривается в настоящее время и метаплазия кубического эпителия в высокий цилиндрический, что нередко имеет место в зобноизмененной железе. Увеличение высоты эпителия является свидетельством усиления гормонопоэза, а появление признаков апокриновой секреции - морфологическим проявлением усиления экструзии секрета.

При описании коллоида, представляющего собой белковую массу, содержащую гормоны, из которых наибольшей активностью обладают трийодтиронин (Tg) и тироксин (TJ, следует обращать внимание на его плотность, способность воспринимать красители, наличие в нем деструктивных изменений (гомогенность, зернистость, пенистость, слоистость, появление кристаллических и других образований).

Необходимо учитывать наличие различных вторичных изменений в ткани ЩЖ: воспалительного характера (специфические и неспецифические), изменения, связанные с нарушениями обмена кальция (обызвествление сосудов, стромы, костеобразо-вание) и др.

Диагноз “зоб” патоморфолог может установить только на основании учета макроскопического исследования, указывающего на увеличение ЩЖ, включая и образование узла. Поэтому целесообразно разделять

зобноизмененные ЩЖ на диффузные и узловые зобы, которые всегда следует дифференцировать от опухолей различного характера.

К. зобам, скорее по инерции, относят до сих пор базедофицированные ЩЖ, аутоиммунный тиреоидит Хасимото, зоб Ри-деля, которые пока, в основном, могут быть диагностированы только при патоморфологическом исследовании.

Гиперплазия ткани зобноизмененной ЩЖ (как диффузная, так и очаговая - узловая) может явиться тем предопухолевым состоянием, которое создает

условия для дальнейшего развития различных доброкачественных и злокачественных новообразований ЩЖ. Однако, гиперплазию при зобе и при опухолевом росте следует четко разграничивать, так как прогноз, а, следовательно, и лечение больных в каждом случае различны.

В основе гиперплазии эпителиального компонента при зобе лежит, в основном, повышенная потребность организма в тироксине вследствие дефицита йода, что приводит к нарастанию секреции тиреотропного гормона. В результате этого происходит как бы увеличение “производственных площадей”, захватывающих йод и вырабатывающих тироксин, что обуславливает увеличение массы ЩЖ. Гиперплазия

эпителиального компонента ЩЖ проявляется как и пролиферации экстрафолликулярного (интерфолликулярного) эпителия, так и пролиферации интрафоллику-лярного эпителия в уже сформированных фолликулах. Следует учитывать, что увеличение массы ЩЖ может быть связано как за счет указанной выше гиперплазии тиреоидного эпителия, так

иза счет чрезмерного накопления коллоида в каждом фолликуле, что приводит к растяжению последнего.

Различные формы гиперплазии тиреоидного эпителия, указанные выше,

иизбыточное накопление коллоида, приводящее к увеличению массы ЩЖ могут сочетаться друг с другом. Они могут быть распространены

равномерно по всей ткани ЩЖ и тогда речь идет о диффузном зобе того или иного строения. Нередко участки гиперплазированного тиреоидного эпителия, и избыточно"^ накопления коллоида (что наблюдается чаще) имеют очаговый характер, из которых формируется узел и тогда речь идет об узловом зобе.

Диффузно зобноизмененные ЩЖ целесообразно подразделять по гистологическому строению на три типа:

1) паренхиматозный; 2) нормопластический; 3) коллоидный. Как правило, диффузно зобноизмененные ЩЖ наблюдаются при эутиреоидном состоянии, и, поэтому, они именуются диффузными классическими формами зоба. На операционном материале чаще встречаются диффузные нетоксические формы зоба коллоидного строения.

Для паренхиматозного типа гистологического строения ЩЖ

характерно наличие большого количества эпителиальных клеток, лежащих в виде различных образований среди пучков соединительной ткани. Некоторые группы клеток, из которых построена ткань ЩЖ, приобретают строение пластов, тяжей или трубок, просветы которых представляются пустыми или содержа! мелкие окрашивающиеся эозином в бледный цвет коллоидные частицы. Нередко при наличии большого количества недиф- ференцированных эпителиальных элементов (камбиального и ту-булярчого строения) отмечается появление мелких фолликулов, частью пустых, частью заполненных зернистым или бледно окрашенным коллоидом.

В группу нормопластических зобноизмененных ЩЖ объединяют железы, структура которых соответствует строению обычной ЩЖ. Обнаруживаются небольшие фолликулы (до 250 мкм). Они бывают круглой

или овальной формы. Стенки их неровные, иногда с выступами. Фолликулярный эпителий одно-слойный, кубический, круглые ядра клеток лежат у основания, близко друг к другу. Диаметр ядер - 3-5 мкм. Просветы фолликулов заполнены гомогенным коллоидом, хорошо воспринимающим окраску. Вакуолизация коллоида встречается редко. Соединит ел онотканные перегородки между дольками (строма) хорошо конгурируются, иногда бывают гиалинизированными.

При коллоидном типе строения зобноизмененных ЩЖ размеры фолликулов намного превышают средние размеры. Иногда такие фолликулы видны даже макроскопически Стромаль-ный компонент увеличен, иногда так значительно, что ЩЖ приобретает несвойственную ей плотность. Нередко наблюдается накопление огромного количества плотного, оксифилы-юго коллоида. Задержка выделения коллоида приводит < растяжению просвета фолликулов (по типу формирования ретенциониых KИCT). При значительном увеличении стромы соединительнотканные волокна как в междольковых перегородках, так и между отдельными фолликулами часто бывают утолщенными и гиалинизиро-ванными.

Диффузный зоб любого строения может сочетаться с наличием в нем узла. Тогда следует говорить о диффузно-узловом зобе. Диффузное

увеличение одной доли ЩЖ любого варианта строения может сочетаться с наличием узлов в другой доле. Поэтому исследователь должен помнить о многовариантности морфологических изменений в зобноизм&ненных ЩЖ, которые могут сочетаться как в одной доле, так и в обеих долях.

5. УЗЛОВАТЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИЛИ УЗЛОВОЙ ЗОБ

Узловые образования в ЩЖ (как одиночные, так и множественные)

являются серьезной проблемой для хирурга и морфолога в плане дифференциальной диагностики. В клиническом понимании узловой зоб - это сборное, групповое понятие, включающее в себя различные патологические процессы. Морфологическое исследование является решающим при его диагностике, так как надежных клинических критериев для отличия узлэво-го нетоксического зоба от доброкачественных и злокачественных опухолей, а также различных форм тиреоидита просго нет. Не помогают здесь УЗИ и радионуклидная сцинтиография,

Узловой нетоксический зоб встречается часто, преимущественно у женщин. Струмы подобного рода строения имеют неровный бугристый вид, отчего они и получили название узловых (нодозных) зобов.

Развитие узлового зоба, который иногда именуют полимор-фноплатическим, вероятнее всего, связано с нарушен/тем функции регуляторов кровотока,

приводящей к неравномерному притоку тиреотропных веществ к различным участкам ткани ЩЖ, что обуславливает и неравномерность пластических процессов в отдельных сосудисто-функциональных единицах (В.С.Прокопчук). В тех же случаях, когда перестройка ткани ЩЖ в процессе

развития патоаутокинеза эндемического зоба переходит определенную критическую точку, т.е. когда развивается выраженная диспропорция между гиперплазией паренхимы и мезенхимальными структурами, создаются реальные условия для перехода диффузного зоба в узловой,

Исходя из этого, длительно существующий узловой зоб следует рассматривать как многостадийный процесс, асинхронно протекающий на территории органа. Вначале он проявляется в виде так называемой диффузной гиперплазии, которая сменяется затем очаговой (узловой), приуроченной к определенной сосудисто-функциональной единице, и

заканчивается регрессивными изменениями паренхимы в образовавшихся узлах, вплоть до фиброза.

Для узловых зобов ЩЖ характерна неоднородность строения ткани ЩЖ в различных ее участках или появление в ЩЖ более или менее четко отграниченных узлов. Если новообразованные структуры нерезко отграничены, плохо отличимы от окружающей неизмененной ткани, не окружены капсулой, то их принято оценивать как “фокусные гиперплазии”. Если новообразованные структуры резко отграничены, то их называют узлами, реже - аденоматозными гиперплазиями, вне зависимости от того, являются ли эти образования единичными или множественными.

При гистологическом исследовании узловых зобов всегда следует дать характеристику строения сначала основной ткани, а затем узла.

Строение основной ткани может быть паренхиматозного типа, нормопластического типа с различными вариантами. В свою очередь, строение узла (добавочной ткани) также может иметь характер приведенных выше типов строений со всеми их разновидностями, Наиболее часто встречающиеся формы строения добавочной ткани, т.е. узлов - это коллоидный тип строения.

Часто уже в узле макроскопически определяется разрастание фиброзной ткани в виде белого, непрозрачного, вытянутого участка неправильной формы с радиально отходящими белесоватыми тяжами.

При микроскопическом исследовании строма узла состоит из

волокнистой фиброзной ткани, встречаются обширные очаги склерозирования, иногда с кальцинозом, костеобразованием, скоплениями гемосидерофагов и холестериновыми гранулемами. Увеличение узла чаще связано с накоплением коллоида. Наряду с этим, могут встречаться и очаги пролиферации в крупных фолликулах в виде “сандерсоновских подушек”, появление вторичных фолликулов. Эпителиальная выстилка фолликулов бы- вает разнообразной - от высокого призматического до уплощен-ного

эпителия при наличии уплотненного коллоида Беспорядочность чередования описанных изменений - характерный признак узлового нетоксического зоба.

Узловой зоб нередко трудно отдифференцировать от аденомы щитовидной железы. При установлении диагноза аденомы рекомендуется применять следующие критерии:

1)аденома, как правило, имеет достаточно четкую капсулу, отграничивающую опухолевый узел от окружающей ткани ЩЖ;

2)в пределах капсулы при аденоме наблюдается мономор-фность строения опухоли в разных участках;

3)при аденоме имеется разница в строении опухоли и ткани ЩЖ за пределами капсулы;

4)прилежащая к аденоме ткань ЩЖ может быть сдавлена, атрофична. Для узлового зоба более характерны: дольчатость строения, клеточный

полиморфизм, отсутствие четкой капсулы и сдавле-ния окружающей ткани ЩЖ, которая, наоборот, часто содержит морфологические признаки гиперплазии.

Указанные критерии, естественно, не являются абсолютными, но на них следует ориентироваться при проведении дифференциальной диагностики.

При гистологическом исследовании узловых зобов следует помнить о возможности развития опухоли не только в “интактной” ЩЖ, но и на фоне любого другого предсуществующего гиперпластического процесса. Так,

поскольку участки фолликулярной пролиферации со складчатыми структурами симулируют сосочковую карциному, в некоторых узловатых

зобах макропапиллярные структуры самого гиперпластического процесса могут быть ошибочно приняты за папиллярную карциному.

Узловые зобы коллоидного строения могут включать также инкапсулированные аденомоподобные образования с клеточным атипизмом и неправильными очертаниями по линии капсулярно-го края, что заставляет ошибочно думать о наличии фолликулярной аденомы.

Вследствие некроза и распада старых кровоизлияний внутри узлов могут образовываться кисты. Поскольку некоторые раки, как, например, папиллярные, могут также быть кистозными, все кистозные изменения должны тщательным образом изучены.

Необходимо помнить, что в то время как в центре узла начинают развиваться дистрофические изменения, на его периферии может иметь

место пышная пролиферация с максимальной дифференцировкой эпителиальных структур. Подобные пролиферативные изменения могут наблюдаться и в толще узла. Однако эти пролиферативные участки в виде более мелких фолликулов аналогичны зрелым структурам данного узла. Иногда наблюдают и очаги роста из клеток Аскинази. Тогда речь идет об узлах с двойственными структурами.

Как указывалось выше, в ЩЖ возможно развитие не одного, а множества узлов. При этом узлы могут иметь одинаковое, а иногда и разное строение и разную функциональную активность, определяемуо по способности поглощать радиоактивный йод. Чаще уапы являются “холодными”, т.е. не поглощающими йод.

Наличие в ЩЖ узлов разного строения необходимо учитывать как при пункционной биопсии при цитологическом исследовании, так и при гистологическом исследовании во время операции.

6. ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (БАЗЕДОВ ЗОБ ИЛИ БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА)

Явления тиреотоксикоза могут наблюдаться клинически при диффузном токсическом зобе (название, принятое в России в 1959 г.), узловатом токсическом зобе и при токсической аденоме ЩЖ. Токсический зоб с характерной клинической триадой, описанной К. Базедовым (зоб, пучеглазие, тахикардия) имеет много синонимов: Базедова болезнь или Базедов зоб, гиперти-реоз, тиреотоксикоз, экзофтальмический зоб, болезнь Грейвса, болезнь Парри, болезнь Флаяни. Благодаря проникновению англоязычных

терминов з наш обиход в настоящее время все чаще стали применять в отечественной литературе термин - болезнь Грейвса. Заболевание рассматривается как органоспецифическсе аутоиммунное страдание,

характеризующееся появлением антител к неким компонентам плазматических мембран тироцитов, близким (но не идентичным) к рецепторам тиреотро-пина. Изменения в ЩЖ сопровождаются общими проявлениями, обусловленными изменениями в различных органах. Для лечения токсического зоба применяется терапия тиреостатиче-скими препаратами, использование радиоактивного йода и хирургическое вмешательство. Патогистолог, отвечающий за исследование удаленной ткани ЩЖ, невольно является участником, определяющим оценку лечения. Операции нередко подвергаются больные, подготовленные консервативным лечением (т.е. приведеньые в эутиреоидное состояние). Поэтому, патолого- анатом должен быть в курсе дела о проведенном лечении, чтобы правильно оценить обнаруженные гистологические изменения. В его задачу при

исследовании биопсии я операционного материала входит определение формы токсического зоба (диффузный или узловой), от чего зависит объем

операции и проведение дифференциальной диагностики на предмет возможного сочетания токсического зоба с опухолевым ростом и проявлением аутоиммунного тиреоидита.

Макроскопические изменения при диффузном токсическом зобе не имеют строгих патогномических признаков, за исключением лишь отсутствия выраженных изменений конфигурации долей ЩЖ.

При гистологическом исследовании строение ЩЖ весьма неоднородно у разных больных. Хотя большинстве авторов указывает, что выделить

достоверные морфологические признаки функциональной активности ЩЖ нелегко, тем не менее можно указать на характерную триаду: 1) Появление неровного очертания фолликулов фестончатой, звездообразной формь. При этом образуются эпителиальные выступы, складки симулирующие сосочки; 2) Эпителий фолликулов принимает вид высоких сочных цилиндрических клеток с как бы размытыми апикальчыми краями. Может иметь место полиморфизм апнтелиальных клеток и их ядер, расположение в несколько слоев, образование многослойных подушек; 3) В межуточной ткани ОЧЕЖЬ

часто наблюдаются скопления лимфоидных инфильтратов и нередко образование лимфоидных фолликулов с центрами размножения. К э'юй триа- де следует наряду с метаплазией кубического эпителия в цилиндрический, что характерно для гипертиреоза, следует отнести появление более крупных клеток с эозинофильной зернистой цитоплазмой и большим ядром. Это клетки Аскинази (их неправильно называют клетками Гюртле и говорят о "Гюртле-клеточной-реакции”), которые могут выстилать отдельные фол- ликулы и скапливаться в небольшие островки Как правило, они сочетаются с наличием лимфоидных скоплений разной степени выраженности. Для тиреотоксического зоба характерен и жидкий коллоид,

бледноокрашивающийся, иногда совсем н.э воспринимающий фоновых красок, пенистый по краям. Иногда отмечается и полное отсутствие коллоида в фестончатьх фолликулах, что свидетельствует об усиленном выведении гормонов. Иногда в межклеточной ткани заметно присутствие жидкого коллоида (“коллоидный отек”). Приоритет в качестве морфологиче- ского эквивалента тиреотоксикоза следует, по-видимому, отдать метаплазии кубического эпителия в цилиндрический.

Попытки проводить параллель между морфологическими признаками, свидетельствующими о тиреотоксикозе, и клинической картиной этого страдания, как правило, обречены на неудачу. Гистолог даже по самым тонким показателям, свидетельствующим о повышении функции ЩЖ, не может предугадать степень выраженности гипертиреоза, так как он судит только о морфологии железы и не имеет данных о наличии гормона "на выходе” в крови, а следовательно, не может предсказать степень утилизации гормона. Поэтому диагностика тиреотоксикоза только на основании гистологического исследования должна производить-

ся с осторожностью и обязательным учетом клинических и лабораторных данных, включая и радионуклидные исследования.

Тем не менее, у больных токсическим диффузным зобом можно выделить различные варианты строения, которые зависят от преобладания пролиферативных изменений фолликулярного эпителия, метаплазии кубической формы клеток в цилиндрическую, накопления и выделения коллоида, степени и выраженности различных форм лимфоидной инфильтрации и, наконец, степени развитости соединительной ткани.

Выделяют три гистологических варианта строения ЩЖ при тиреотоксическом зобе. Первый, встречающийся наиболее часто, так называемый классический, который был описан более ста лет назад. Для него характерны пролифе-ративные явления со стороны тиреоидного эпителия, который образует сосочкообразные выросты в просвет фолликулов, отчего последние принимают звездчатый вид. За сосочкообразные выросты могут приниматься v. складки, так как пустой фолликул, не содержащий коллоида, может коллабировач^ься. Фолликуляр- ный эпителий либо низкий цилиндрический или кубический. Коллоид жидкий, интенсивно резорбирующийся. Часть фолликулов лишена коллоида. Наблюдается появление в различном количестве клеток Аскинази. Строма рыхлая, богата капиллярами. Типична лимфоидная инфиль грация и формирование лимфоидных фолликулов. Полагаюг, что имеется прямая связь между степенью выраженности лимфоидной инфильтрации, титром антити-реоидных антител и количеством клеток Аскинази.

Второй вариант, более редкий, когда гиперплазия тиреоидного эпителия выражается в появлении мелких фолликулов, выстланных низким цилиндрическим, реже кубическим эпителием. Отмечается резорбция коллоида в мелких фолликулах, а иногда они представляются лишенными коллоида. Прослойки соединительной ткани тонкие, богато васкуляризированы. Лимфоидная инфильтрация крайне скудна или отсутствует. Ни ти-реоидинстимулирующие антитела, ни антитиреоидные антитела в крови у больных с таким строением ЩЖ, как правило, не обнаруживаются.

Третий вариант - так называемый коллоидный пролифе-лирующий зоб,

который в отличие от обычного эндемического коллоидного зоба характеризуется усиленной пролиферацией тиреоидного эпителия с образованием либо сандерсоновских подушек, либо сосочкообразных выростов. При этом эпителий чаще кубический. Коллоид оксифильный,

интенсивно резорбирующийся. Несмотря на отсутствие метаплазии кубического эпителия в цилиндрический, в строме часто наблюдается лимфоидная инфильтрация, сочетающаяся с трансформацией тиреоидного эпителия в клетки Аскинази.

Аутоиммунный характер тиреотоксического зоба, наличие лимфоидной

инфильтрации и сочетание ее с наличием клеток Аскинази позволило говорить о родстве этого заболевания с ауго-иммунным тиреоидитом (зобом Хасимото). Не вдаваясь в детали патогенеза тиреотоксического зоба и аутоиммунного тиреоиди-та отметим, что с морфологической точки зрения

это неоднородная патология и поэтому до сих пор эти два заболевания в дифференциально-диагностическом плане всеми разделяются, так как имеют существенные различия не только в структуре ЩЖ, но и в клинике.

Токсический зоб может встречаться и в узловой форме. Узловой

токсический зоб развивается вследствие неравномерности гиперпластических процессов в ЩЖ. Строение такого узла зависит от характера пролиферации эпителия и степени накопления коллоида. Как и в диффузном токсическом зобе, так и в узловом токсическом характер гиперпластических процессов эпителия варьирует весьма широко.

Возникновение тиреотоксикоза может происходить на фоне уже сформированного ранее эутиреоидного зоба (диффузного или узлового). В

этих случаях помогают клинические данные о длительности существования зоба и времени, когда эутиреоид-ное состояние сменилось тиреотоксическим. Как правило, морфологические эквиваленты

тиреотоксикоза удается обнаружить при гистологическом исследовании (пролиферация эпителия с метаплазией кубических клеток в цилиндрические, жидкий коллоид, изменение формы фолликулов, лимфоидные инфильтраты, сочетающиеся с появлением клеток Аскинази).

При гистологическом исследовании различных форм тиреотоксического зоба всегда следует помнить, что сосочкообразные структуры при нем позволяют иногда заподозрить наличие папиллярной карциномы. О

доброкачественной природе сосочков при тиреотоксическом зобе свидетельствует наличие их в отчетливо гиперплазированных фолликулах,

отсутствие в их строме фиброзных изменений и выстилка их столбчатыми фолликулярными клетками с базально расположенными нормо- и гиперхромными ядрами. Могут ввести в заблуждение островки их светлых клеток Аскинази, если в них отмечается некоторый полиморфизм. Такие

клеточные структуры несколько напоминают низкодифференцированный рак ЩЖ. Но наличие их в хорошо сформированных фолликулах даже при их полиморфизме свидетельствует об отсутствии опухолевого роста. Говоря о

дифференциальной диагностике обнаруживаемых структур от проявлений опухолевого роста, следует помнить рекомендацию комиссии ВОЗ по выработке классификации опухолей ЩЖ о том, что “карцинома редко бывает связана с дисгормональными зобами”.