6 курс / Эндокринология / Диабетическая_стопа_Удовиченко_О_В_Практическое

случае, когда больному проведены одна или несколько хирургических некрэктомий. Вторичный, или продолженный, некроз обычно появляется на месте жизнеспособных тканей на 3 4 й день послеоперационного периода. Окончательное формирование некротических масс серо зеленого цвета завершается обычно к 7 10 му дню. Следующие одна за другой подобные операции получили название этапных плановых некрэктомий. Подробнее о лечебной тактике в этом случае см. гл. 10.

Существует, однако, такая серьезная проблема, как гипердиагностика диабетической гангрены. Довольно часто диагноз влажной гангрены, когда требуется срочная ампутация, ставят больным с флегмоной стопы. Флегмона требует активной хирургической тактики (дренирование клетчаточных пространств и некрэктомия), но заживление часто происходит без ампутации (даже малой). Сухой некроз кожи стопы при критической ишемии (рис. 8.15, А) формально является ограниченной гангреной (и без лечения постепенно трансформируется в сухую гангрену пальца), но ни в коем случае не является поводом для немедленной ампутации. Под сухой некроз может также мимикрировать подногтевая гематома (рис. 8.15, Б) или внут рикожная гематома (рис. 8.15, В). Известны случаи, когда речь об ампутации пальца заходила даже при неосложненной подногтевой гематоме.

Важно помнить, что не любое темное пят-

но на стопе является гангреной

Таким образом, при обследовании пациента нужно не просто осматривать пораженную стопу, но и «проникать взглядом вглубь». Это позволяет выявить скрытые механизмы образования трофических язв и затем воздействовать на них в процессе лечения.

Список литературы

Амирасланов Ю.А., Земляной А. Б. Сахарный диабет и хирургическая инфекция. В кн.: Избранный курс лекций по гнойной хирургии / Под ред. AM. Светухина, В.Д. Федорова — М.: Миклош, 2 0 0 7 . С . 137 152.

Амирасланов Ю.А., Митиш В. А., Борисов И. В. Гнойные поражения костей и крупных

суставов. В кн.: Избранный курс лекций по гнойной хирургии / Под ред. А.М. Светухина, В. Д. Федорова. М.: Миклош, 2007. С. 89 108.

Брюханов Д. В., Васильев А. Ю. Магнитно резонансная томография в диагностике заболеваний суставов. — Барнаул, 2001.

Войно;Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. — М.: Мед. литература, 1946.

Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. — М.: Медицина, 1997.

Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Синдром диабетической стопы. — М.: Федеральный диабетологический центр МЗ РФ, 1998.

Дедов И. И., Фадеев В. В. Введение в диабето логию. — М.: Берег, 1998.

Емельянов В. Г., Денисов А. Г., Куляба ТА. Ар троскопия голеностопного сустава // Тезисы докладов 6 го съезда травматологов России. — Н. Новгород, 1997. С. 485.

Избранный курс лекций по гнойной хирургии / Под ред. A.M. Светухина, В.Д. Федорова. — М.: Миклош, 2007.

Каплан А. В., Махсон Н. £., Мельникова В. М.

Гнойная травматология костей и суставов. — М.: Медицина. — 1985.

Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевку; ненко. — М.: Медгиз, 1947.

Островерхое Т.Е., Лубоцкий Д.Н., Бо; маш Ю. М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: Медицина, 1972.

Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. — М.: Мед. литература, 1972.

Трофимова Т. Н., Карпенко А. К. МРТ диагнос тика травмы коленного сустава. — СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2006.

Черемисин В.М., Ищенко Б. И. Неотложная лучевая диагностика механических повреждений. — СПб.: Гиппократ, 2003.

AlazrakiN., DalinkaM., BerquistT. etal. Imaging diagnosis of osteomyelitis in patients with diabetes mellitus, in American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. — Reston: American College of Radiology, 2000. P. 303 310.

Armstrony D. C. The University of Texas Diabetic Foot Classification System // Ostomy Wound Manage. 1996. Vol. 42. P. 60 61.

Bamberger D.M., Daus СР., Cerding D.N. Osteomyelitis in the feet of diabetic patients. Long term results, prognostic factors, and the role of antimicrobial and surgical therapy // Am. J. Med. — 1987. Vol. 3. P. 653 660.

Bowker J., Pfeifer M. The Diabetic Foot, 6th edn. Mosby, 2001.

Ceorga S., Arsos C, Didangellos T. et al. Differential diagnosis of osteomyelitis in the complicat

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

ed diabetic foot: value of inflammatory blood markers, radiography and radionuclide methods // Abstract book of the 7th Meeting of the Diabetic Foot Study Group of EASD. Lucca, Italy, 2008. P. 12. http://www.dfsg.org/DFSG2008/Abstracts%20 2008/posters/P 1 2.pdf.

Hochman M. C, Cheung Y., Brophy D. P., Parker J. A. Imaging of the Diabetic Foot. In: The Diabetic Foot, 2nd edn. / Л Veves, J.M. Giurini, F.W. Logerfo (eds.). — Boston: Humana Press, 2006.

Hohnjec M., Urbancic;Rooan V., Slak M, Inflammatory markers in infected diabetic foot ulcers // Abstractbook of the 7th Meeting of the Diabetic Foot Study Group of EASD. — Lucca, Italy, 2008. P. 10. http://www.dfsg.org/DFSG2008/ Abstracts%202008/oral posters/OP 10.pdf.

International Working Group on the Diabetic Foot / International Consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Edition on CD. — Amsterdam, 2003.

International Working Group on the Diabetic Foot /Consultative Section of IDF. International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2007. Interactive version on DVD. — Amsterdam, 2007.

Lavery LA., Armstrong D. C, Wendel С S. et al.

Osteomyelitis and the «Probe to Bone» test in Persons with Diabetes: Relevant, Reliable, or Relic? // Abstractbook of the 6th Meeting of the Diabetic Foot Study Group of EASD (10 13 Sept. 2006). P. 25. http://www.dfsg.org/dfsg2006/documents /Abstracts/0/025.pdf.

Lipsky B.A., BerendtA.R., GunnerD.H. era/. Infectious Diseases Society of America. Guidelines on Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections // ). Am. Podiatr. Med. Assoc. — 2005. — Vol.95. P. 183 210.

Seabold ]. E., Flickinger F. W., Kao S. С et al.

Indium 1 1 l leukocyte/technetium 99m MDP bone and magnetic resonance imaging: difficulty of diagnosing osteomyelitis in patients with neuropathic osteoarthropathy//J. Nucl. Med. 1990. Vol.31. P. 549 556.

Valchlensieck M., Cenant H. K., Reiser M. MRI of the musculoskeletal System. — Stuttgart: Thieme, 2000.

Wagner F. M. A classification and treatment program for diabetic, neuropathic and dysvascular foot problems. In the American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. — St. Louis: Mosbyyear book, 1979. P. 143 165.

К сожалению, сегодня многие врачи еще плохо представляют себе принципы адекватного лечения СД, в результате его эффективность в неспециализированных отделениях невысока. В связи с этим формируется нигилистическое представление о том, что «трофические язвы при СД не заживают». В действительности это не так. Современный подход к лечению позволяет в большинстве случаев избежать ампутации. Для этого необходимо лишь соблюдать несколько несложных правил. Крайне важно точно оценить состояние кровотока в нижних конечностях (с применением УЗДГ), т.к. лечение нейропатичес; кой и (нейро)ишемической форм СДС принципиально различается.

Для заживления трофической язвы при хорошем кровоснабжении конечности необходимы и достаточны следующие меры:

в правильная обработка раны;

*выявление и лечение состояний, препятствующих процессу заживления (анемия, алиментарная недостаточ-

ность, желтуха, ХПН и др.). Приведенные меры можно назвать «золо-

тыми правилами» лечения ран. Каждая из этих мер обязательна для того, чтобы достичь положительного результата лечения. Однако выполнение части этих правил может не обеспечить заживление раны при невыполнении других (и это — частая ошибка в практике). Иными словами, каждая из перечисленных мер необходима, но не достаточна для достижения эффекта. При полном выполнении всех этих мер заживления нейропатической язвы удается добиться в 80 90 % случаев.

При (нейро)ишемической форме СДС все перечисленные выше меры также необходимы, но сами по себе они обеспечивают заживление лишь около 30 % язвенных поражений. Ситуацию радикально меняют методы реваскуляризации (шунтирование

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

•хирургическое лечение (дренирование глубоких гнойных очагов, удаление нежизнеспособных тканей и др.);

•дезинтоксикационная терапия.

Лечение послеоперационных ран содержит те же обязательные компоненты, что и лечение трофической язвы (и очень важно, чтобы все они выполнялись в полной мере).

Лечение трофической язвы или зоны некроза кожи при (нейро)ишемической форме СДС после выполненной реваскуля ризации проводится по тем же принципам. Следует помнить, что правильное лечение некротического повреждения кожи играет

визлечении этой формы СДС не меньшую роль, чем сама реваскуляризация.

Международной рабочей группой по диабетической стопе в 1999 г. выпущено Международное соглашение (консенсус) по этой проблеме. В 2003 г. оно дополнено рекомендациями по лечению инфекции при СДС, в 2007 г. — по местному лечению ран, разгрузке стопы и лечению остеомиелита. Все они основаны на отборе

влитературе результатов исследований, обладающих достаточным уровнем доказательности. Рекомендации этого документа легли в основу нижеследующего обсуждения.

Во время чтения этой главы у практикующих врачей может возникнуть сомнение: «А выполнимо ли все это в наших условиях?». Как реализовать эти мероприятия в условиях муниципального здравоохранения, см. гл. 12.

9,1. Местное лечение раны

124

9.1.1. Некрэктомия

Некротические ткани являются хорошей средой для размножения бактерий и препятствуют оттоку раневого отделяемого. Кроме того, некротические ткани, инородный материал и бактерии запускают процесс выработки протеаз, коллагеназ и эластаз, которые нарушают нормальный процесс образования новых тканей. Поэтому некротические ткани следует по возможности полностью удалить. Необходимость такой обработки (некрэктомия, или debridement в англоязычной литературе) является общепризнанной и подтвержденной многолетней практикой (А*). Вместе с тем хорошо известны результаты исследования [Steed D.L. et al., 1996]. В нем изучалась эффективность тромбоцитарного фактора роста, но влияние активности некрэктомии (она была разной в разных центрах) на скорость заживления было даже большим, чем влияние исследуемого препарата.

Некрэктомия может быть:

•хирургической (обработка раны с помощью скальпеля в условиях операционной или перевязочной);

•механической (удаление некротических тканей с помощью пульсирующих струй воды (аппарат Versajet), ультразвуковой кавитации и др.);

•химической (протеолитические ферменты);

•биологической (применение личинок мясных мух, избирательно поглощающих нежизнеспособные ткани);

•аутолитической (наложение повязок, способствующих отторжению некротических тканей во влажной среде — гидроколлоидов и гидрогелей).

Хирургический метод обеспечивает наиболее быструю и эффективную некрэктомию (А*), но в некоторых случаях он может быть неприменим (например, если дно язвы представлено капсулой сустава или при (ней ро)ишемической форме СДС, когда любое повреждение окружающих язву тканей приводит к ее расширению). Однако применение других методов некрэктомии в этих ситуациях также опасно, поэтому обычно в таких случаях ограничиваются частичной и «экономной» некрэктомией. Данные РКП, которые позволили бы сопоставить эффективность разных методов, крайне скудны. Наибольшая доказа

тельная база имеется в отношении применения гидрогелей [IWGDF, 2007].

В повседневной практике чаще всего проводится хирургическая некрэктомия — скальпелем или ложкой Фолькманна (surgical debridement — вусловиях операционной, с анестезией, sharp debridement — хирургическим инструментом, но менее радикально, и вусловиях перевязочной). Это можно сделать как путем однократной полной некрэк томии, так и при каждой перевязке удалять

лишь те фрагменты, которые можно убрать бескровно.

Одновременно должна проводиться тщательная ревизия раны, при необходимости — пуговчатым зондом, т.к. небольшая (1 2 мм) рана может оказаться свищевым ходом при остеомиелите или же две небольшие поверхностные раны — сообщающимся подкожным каналом.

При СДС часть раны нередко бывает прикрытой гиперкератозом (рис. 9.1), в резуль

тате чего ее размер кажется значительно меньше реального. Гиперкератоз необходимо удалять по мере образования (обычно 1 2 раза в неделю), т.к. он, прикрывая часть раны и затрудняя отток отделяемого, создает избыточное давление на край раны, разрушая его и делая подрытым.

При ишемических язвах образование гиперкератоза нехарактерно (кровоснабжение кожи недостаточное), но рана часто бывает окружена отложениями фибрина, которые необходимо аккуратно удалять (рис. 9.2).

При обработке края нейропатической язвы небольшие порезы неопасны (кровотечение при этом легко остановить, прижав край на несколько минут). При наличии ише мического компонента иссекать края раны недопустимо, т.к. любое дополнительное

повреждение кожи увеличивает ее. Струп при ишемическои язве удаляют только с тех участков, где уже начался процесс аутолиза, и струп покрывает рану неплотно.

Утолщенная ногтевая пластинка (рис. 9.3) часто вызывает образование язвы на верхушке пальца (за счет избыточного давления)

иделает невозможным ее заживление. В этом случае ногтевую пластинку необходимо регулярно обрабатывать скалером до нормальной ее толщины. В случае распространения раны на ногтевое ложе следует частично (резекция) или полностью удалить ногтевую пластинку, т.к. она мешает оттоку экссудата

ипромыванию раны.

Важно обращать внимание на признаки избыточного давления на рану, свидетельствующие о неадекватности разгрузки. Это массивный гиперкератоз вокруг раны и мелкоточечные кровоизлияния в нем. Обильный фибринозный налет также считается признаком механической нагрузки на рану, хотя он возможен и длительно на открытой ране, без повязки.

Таким образом, обрабатывая рану, мы не только механически удаляем нежизнеспособные ткани, но и активно устраняем факторы, способные помешать заживлению.

Рис. 9.3. Утолщенная ногтевая пластинка (формирование язвы на верхушке пальца)

Промывание раны

Промывают рану с целью ее увлажнить и смыть с ее поверхности некротические ткани, бактерии и др. При промывании основная польза связана с механическим алы;

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

темное применение антибиотиков. Эффективность стимуляторов деления клеток (метилурацила, нуклеината натрия и др.) убедительно не доказана.

Во второй половине XX в. на научной основе были сформулированы принципы ведения ран во влажной среде (в англоязычной литературе — moist wound healing), основанного на том, что создание в ране оптимальной регулируемой влажности обеспечивает более быстрое закрытие раны, чем при заживлении под струпом. Ранее целью ведения раны было создание на ней струпа. Но если при нетяжелых поверхностных повреждениях и отсутствии преград для заживления (СД, ХВН) под струпом постепенно происходит эпители зация, в более тяжелых случаях струп создает видимость улучшения (уменьшение экссудации), но останавливает течение раневого процесса, препятствуя заживлению. Поэтому еще Амбруаз Паре в конце XV в. выступил против прижигания ран. В последующие столетия правильность отказа от прижигания ран подтверждалась неоднократно.

ттшвштт:

ПМ могут обладать дополнительными свойствами (например, бактериостатически ми) за счет введения в их состав лекарственных средств.

Основные группы перевязочных материалов

ПМ можно условно разделить натри группы:

•классическая марля;

•атравматичные материалы (non adherent gause);

»высокотехнологичные материалы (modem dressings).

Повязки из марли нежелательны, т. к. повреждают грануляционную ткань, серьезно замедляя заживление и вызывая у части пациентов выраженную боль при смене повязки. Этот материал может применяться в качестве вторичной повязки (поверх первого слоя — специального перевязочного материала), а в качестве первичной (непосредственно на рану) — в некоторых случаях, когда нет риска прилипания к поверхности раны: при глубоких ранах по типу свища, сухом некрозе, послеоперационных ранах с большим количеством детрита и высокой влажностью и др. (С).

Свойства перевязочного материала, обеспечивающие лечение раны

В литературе [Harding К., Jones V, Price P., 2000] описаны свойства, которыми должны обладать ПМ, применяемые в лечении хронической раны:

При использовании марли ее пропитывают раствором антисептика или наносят мазь, чтобы предотвратить прилипание к ране. Но растворы антисептиков быстро высыхают и не должны применяться (D). Ранее это использовалось в рамках методики влажно

ладают все современные ПМ, и одно это дает им принципиальные преимущества перед марлевыми повязками.

® Способность поддерживать в ранеуме ренно влажную среду (пересушивание раны серьезно замедляет заживление).

•Способность полностью поглощать раневое отделяемое (иначе происходит мацерация окружающей кожи, а также гибель клеток грануляционной ткани

вслишком влажной среде)'.

•Барьерные свойства — способность предотвращать попадание в рану бактерий.

раствором и др.), при снятии которых часть детрита механически удалялась. Но эта методика слишком травматична и болезненна, и сегодня ей на смену пришли многие другие методы очищения поверхности раны (см. разд. 9.1.1).

Мази и гели, применяемые для лечения ран, содержат антибактериальные агенты и/или стимуляторы заживления. При использовании с марлевой повязкой основа мази (жировая или водорастворимая) способна придавать марле атравматичные свойства, препятствуя ее прилипанию к ране. Но в этом случае влажность раны часто оказы-

твий для газообмена между поверхностью раны и внешней средой.

Moist» (влажный) не значит «wet» (мокрый)!

рации раны) или недостаточной (и повязка прилипает к ране). Мази на жировой основе способны нарушать поглощение раневого отделяемого повязкой, способствуя актива

ции и распространению раневой инфекции. Тем не менее в целом водорастворимые мази могут рассматриваться как средство для повышения атравматичности марли (С). Эффективность содержащихся в них лекарственных препаратов невысока и обсуждается в разд. 9.1.5.

В последние десятилетия в практику вошло около 10 классов современных ПМ (атравматичные сетчатые повязки, альгина ты, гидроколлоиды, гидрогели, полиурета новые губки, гидрофильное волокно и др.; см. ниже). Их можно условно разделить на простые атравматичные (в зарубежной литературе называются традиционными) и высокотехнологичные. Первые были предложены достаточно давно, и основой их являются относительно простые материалы, например синтетическая сетка. Стоимость их невысока даже по российским меркам. Вторые представляют собой различные по химическому происхождению вещества, часто полимерные, обладающие какими либо специальными свойствами (например, способностью растворяться, впитывая экссудат). Простые атравматичные материалы более универсальны, высокотехнологичные — должны подбираться по определенным принципам в зависимости от состояния раны; алгоритм их подбора изложен ниже.

Вопрос о преимуществах высокотехнологичных повязок по сравнению с простыми атравматичными с точки зрения эффективности окончательно не решен. Анализ по результатам 25 небольших исследований [Harding К. et al., 2000] показал, что эффективность гидроколлоидных материалов при пролежнях и язвах голени была незначительно, но выше простых атрав; матичных (например, заживление язв за 12 нед. происходило соответственно у 60 и 50% пациентов). При этом их экономическая эффективность была выше, чем простых атравматичных, из;за экономии стоимости труда медицинского персонала, однако в других странах эти результаты могут быть иными. В России также было проведено открытое рандомизированное исследование по сравнению атравматич; ного и высокотехнологичного ПМ [Удовиченко О. В., Бублик Е. В., 2009]. Результаты были аналогичными: достоверных призна;

ков большей эффективности высокотехнологичного ПМ получено не было. При этом в силу экономии материалов для вторичной повязки (бинт, марлевые салфетки) и трудозатрат медицинского персонала реальная стоимость лечения высокотехнологичным. ПМ по сравнению с простым атравматичным далеко не так высока, как может показаться, исходя из разницы их розничных цен.

Таким образом, высокотехнологичные материалы могут быть более удобны для медперсонала и пациента, но их применение существенно не влияет на эффективность лечения (С). Эта позиция отражена и в рекомендациях IWGDF (2007).

Часть современных ПМ содержит антисептики, чаще всего серебро в различных видах, а некоторые — повидон йод. Однако убедительных данных клинических исследований в пользу повязок с антисептиками нет [IWGDF, 2007]. Хотя на лечебный эффект местных антисептиков при клинически значимой инфекции полагаться нельзя, в ряде случаев можно рассчитывать на их бактерио статическое действие, т.е. профилактику раневой инфекции (С). Это актуально при высоком риске раневой инфекции (большой интервал между перевязками, ишемия конечности и др.).

В ы б о р конкретного п е р е в я з о ч н о г о

материала

С выбором ПМ при лечении трофических язв связано, наверное, наибольшее количество сомнений и нерешенных вопросов. Эпиграфом к данному разделу могло бы стать изречение известного русского врача и писателя А. П. Чехова: «Если от одной болезни существует много лекарств, значит, эта болезнь неизлечима». Основная цель раздела — попытаться показать, что болезнь все же излечима и что выбор необходимого средства может быть основан не только на интуиции, но и на понимании процессов, происходящих в ране. Если мы можем объяснить, почему у данного пациента применен тот или иной ПМ, значит, мы начинаем понимать особенности воздействия на рану разного типа этих материалов. А без этого невозможно адекватное лечение раны.

Наверное, эта часть книги — самая трудная для восприятия читателем. Скорее всего, она будет интересна для тех врачей, которые уже работали с описываемым ПМ.

Применение перевязочного материала в разные периоды раневого процесса

Существующие на сегодня классы ПМ имеют различные свойства, они в большей степени подходят для той или иной фазы раневого процесса и позволяют регулировать влажность раны и даже сам процесс заживления. Один из подходов к выбору ПМ основан на учете патогенетической стадии раневого процесса Широко известно, что в результате морфологических исследований выделено три стадии раневого процесса (рис. 9.4).

Стадия экссудации (некроза, очищения). В рану проникают лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги), происходит нейтрализация и фагоцитоз бактерий, очищение раны от некротических масс (аутолиз).

Стадия грануляции. Вслед за лейкоцитами в рану мигрируют фибробласты, которые активно синтезируют коллаген. Рана заполняется временной тканью — грануляциями, содержащими множество сосудистых петель (что придает этой ткани бугристый вид и красный цвет). В дальнейшем фибробласты превращаются в фиброциты и миофиброци ты (они обладают сократимостью и обеспечивают стягивание краев раны).

Стадия эпителизации. Клетки эпителия покрывают рану, надвигаясь на нее с краев и постепенно закрывая всю ее поверхность. Уже после эпителизации раны грануляци-

онная ткань продолжает перестраиваться и частично превращается в рубцовую соединительную ткань, в результате формируется рубец.

Однако известно [American Diabetes Association, 1999], что такая стадийность более характерна для острого неосложненного течения раневого процесса. Хроническая рана далеко не всегда в точности проходит эти фазы: раневой процесс может «застывать» на 1 или II стадии, нередко возвращается к предыдущей фазе — происходит повторное повреждение тканей, возникает воспаление или инфекционный процесс.

Поэтому в клинических условиях часто применяется «визуальная» классификация стадий раневого процесса, основанная на изменении внешнего вида раны. В силу своего удобства эта классификация (здесь и далее именуемая BYRP) более популярна в клинической практике в Европе, США и других странах. Согласно ей, выделяют четыре стадии заживления раны (рис. 9.5): В (Black, черный), Y (Yellow, желтый), R (Red, красный) и Р (Pink, розовый). Стадии В и Y в целом соответствуют стадии экссудации, стадия R — грануляции, стадия Р — эпителизации.

В каждой из этих стадий рана может иметь различную влажность. На рис. 9.6 это представлено в виде системы координат, где по горизонтальной оси указана стадия раневого процесса (В, Y, R или Р), а по вертикальной — количество экссудата (скудный, умеренный, обильный). Типичное изменение состояния (вида и влажности) раны в ходе заживления имеет вид кривой.

Применив эту классификацию, мы поймем, что пациенты с хронической раной