6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / МЕТОДЫ_КОМБИНИРОВАННОЙ_И_СОЧЕТАННОЙ_ЛАЗЕРНОЙ_ТЕРАПИИ_В_СТОМАТОЛОГИИ

С.В. Москвин, А.Н. Амирханян

МЕТОДЫ КОМБИНИРОВАННОЙ И СОЧЕТАННОЙ

ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В СТОМАТОЛОГИИ

Москва

2011

1

УДК 616.31:615.849.19 ББК 53.54

М 82

Москвин С.В., Амирханян А.Н. Методы комбинированной и

М82 сочетаннойлазернойтерапиивстоматологии. – М.–Тверь: ООО«Издательство «Триада», 2011. – 208 с.

ISBN 978-5-94789-431-8

Физиотерапия, в том числе лазерная терапия, давно и успешно применяется во многих областях современной медицины. Не является исключением

истоматология, где новые высокоэффективные технологии получают все большее распространение.

Вработесделанобзорлитературыпотематике, рассмотреныобщиеметодологические подходы, представлены частные методики лечения. Основное вниманиеуделенопринципамкомбинированияисочетаниялазернойтерапиис другимиметодамилечения(КВЧ-терапия, вакуумныймассаж, хирургические

ифармакологические методы и пр.).

Вкачестветехническогообеспечениявыбраныаппаратысерии«Матрикс»

и«ЛАЗМИК®», поскольку это пока единственные профессиональные аппараты, позволяющие обеспечить максимально эффективные параметры воздействия для реализации практически всех представленных методик лазерной терапии.

Книга рассчитана на стоматологов, физиотерапевтов, специалистов в области лазерной медицины, слушателей специализированных курсов по лазерной терапии, аспирантов.

ББК 53.54

Авторы:

Москвин Сергей Владимирович – доктор биологических наук,

кандидаттехническихнаук, Государственныйнаучныйцентрлазерной медицины ФМБА России;

Амирханян Александр Норайрович – кандидат медицинских наук, Центральныйнаучно-исследовательскийинститутстоматологии.

ISBN 978-5-94789-431-8

©С.В. Москвин, А.Н. Амирханян, 2011

©Макет ООО «Издательство «Триада», 2011

2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

3

ВВЕДЕНИЕ

Солнечные лучи во все времена воспринимались как лечебное и профилактическое средство. В конце XIX века датский физиотерапевт Н.Р. Финсен, заменив солнечный свет излучением лампы накаливания (с цветным фильтром), научнодоказалболеевысокуюлечебнуюэффективностьискусственногоисточникасвета, зачтовполнезаслуженнополучилНобелевскую премию в области медицины.

ВXX веке уже лазеры пришли на смену лампам и стали еще более совершенным инструментом в руках врача, позволив на новом уровне реализовывать методики светолечения (лазеротерапии). Известно, что излучение лазеровпринципиальноничемнеотличаетсяотсветасолнцаиламп, имеетту жеэлектромагнитнуюприродусвоегопроисхождения, однакообладаетболее узкимспектром, лучшеконтролируетсяиудобнеевпрактическомприменении. Этим и обусловлена высокая лечебная эффективность и безопасность лазерной терапии (ЛТ), когда используются именно лазерные источники света [Москвин С.В., 1997].

Методактивноиуспешноразвиваетсякаксамостоятельноенаправление современноймедицины. Вконце60-хгодовпрошлоговекамногочисленными исследованиямибылооднозначнодоказано, чтолазерноеизлучениенеимеет никаких побочных эффектов и отдаленных последствий, т. е. абсолютно безвредно при правильном применении. Опыт более чем 40-летнего применения лазеров в медицине практически во всех странах мира еще раз это подтвердил. Оноипонятно, ведьсверхмалаямощностьлазерногоисточника, которая в тысячи раз меньше, чем мощность любой лампы освещения, не привноситчто-точужеродноеворганизмчеловека, атольковосстанавливает нарушенное саморегулирование различных физиологических систем.

Внастоящеевремяразработанысотниметодиклеченияипрофилактики рецидивов многих заболеваний, в том числе и в стоматологии. Технологии применениялазернойтерапиипростывреализации, нетребуютдорогостоящегооборудования, эффективносочетаютсяпрактическисовсемидругими методами лечения (как терапевтическими, так и хирургическими), поэтому их может использовать в своей работе любой практикующий стоматолог,

ане только физиотерапевт. В книге представлены как обзор литературы по тематике, так и наиболее эффективные научно обоснованные методики комбинированной и сочетанной лазерной терапии.

Развитие лазерной терапии в стоматологической практике связано в первую очередь с такими именами, как О.И. Ефанов, Л.Я. Зазулевская,

4

Д.Л. Корытный, А.А. Кунин, А.А. Прохончуков и др. Используемые ими для исследований на первом этапе гелий-неоновые лазеры (ГНЛ) не позволяли достичь тех результатов, которые обеспечивают сегодня современные лазерныетерапевтическиеаппаратынабазеполупроводниковых(диодных) лазеров. Внастоящеевремяповышениеэффективностилечениясвязываютс применениемвпервуюочередьимпульсныхлазеровкрасногоиинфракрасного(ИК) спектровизлучения, атакжеразвитиемметодологиикомбинирования и сочетания различных методов лечения с лазерной терапией.

Важноотметить, чтоещесовсемнедавносуществовавшеерезконегативное отношение зарубежных коллег к низкоинтенсивной лазерной терапии успешно преодолено. Это касается и стоматологии. Например, J. Salmos с коллегами (2009) в своем исследовании систематизировали статьи, изданные на английском, испанском, португальском, итальянском, немецком языках, в которых сравнивались лазерное лечение с другими укрепляющими зубы процедурами и оценивалось методологическое качество этих работ. Поиск осуществлялся с 1966 по 2007 годы, было идентифицировано 145 ссылок, изкоторых7 – обзоры. Отмечено, чтоприблизительнополовина статейнесоответствуеткритериямдостоверности, однакоостальныеработы, выбранные для анализа, вполне убедительно доказывают эффективность лазерной терапии.

Посколькуданноенаправлениеразвиваетсядостаточностремительно, мы не ограничились рассмотрением «традиционных» методик и представили также некоторые способы повышения эффективности лечения с использованием других физиотерапевтических методов и фармакотерапии. Взятые за основу механизмы терапевтического (биологического) действия лазерного излучения как стимуляции кальцийзависимых процессов вследствие локальных термодинамических сдвигов позволили по-новому взглянуть на методологию выбора тактики лечения в целом [Москвин С.В., 2003–2008, 2010]. Такой подход оказался единственно правильным и доказал свою состоятельность в том числе в стоматологии.

В качестве базового оборудования нами выбраны уникальные, как в техническомплане, такисточкизренияэффективностилечения, аппараты серии«Матрикс» и«ЛАЗМИК®», однакоидругаяаналогичнаяаппаратура может быть использована при соответствующей корректировке исходных схемлечения. Дляреализациибольшинстваметодикрекомендуетсяспециальноподобранныйкомплект, которыймыназвали«Матрикс-Стоматолог». Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), УФО крови и новейшая методика ВЛОК-405 показаны как дополнительное воздействие при многих заболеваниях, но подразумевается, что оно будет проводиться специально обученным персоналом и в специализированном отделении или кабинете.

5

Даннаякнигарекомендуетсядлястудентовмедицинскихучебныхзаведений, аспирантов, практическихврачей, прошедших повышение квалификациинасоответствующихкурсах. Повопросампрохожденияспециализации по курсу «Лазерная медицина», а также с замечаниями по книге можно обращаться к авторам по электронной почте: 7652612@mail.ru

МЕХАНИЗМЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

В терапевтическом действии низкоинтенсивного лазерного излучения (когерентного, монохроматическогоиполяризованногосвета) можноусловно выделить три основных этапа:

1)первичные эффекты (изменение состояния электронных уровней и стереохимическая перестройка молекул, локальные термодинамические сдвиги, возникновение повышенной концентрации Ca2+ в цитозоле);

2)вторичныеэффекты(распространениеволнповышеннойконцентрации Ca2+ вклеткеимеждуклеток, стимуляциябиопроцессовнаклеточномуровне, изменение функционального состояния отдельных клеток и организма

вцелом);

3)эффекты последействия (образование продуктов тканевого обмена, отклик систем иммунного, нейрогуморального и эндокринного регулирования и т. д.).

Наблюдается широчайший спектр ответных реакций организма на лазерное воздействие, начиная от первичного акта поглощения фотона и заканчивая реакцией различных регулирующих систем (рис. 1).

Даннаясхемаможетбытьдополненатолькодеталямипатогенезаконкретногозаболевания. Намибылопоказано, чтоначальнымпусковыммоментом биологическогодействияНИЛИявляетсянефотобиологическийпроцесс, а локальныйнагрев(болеекорректно– локальноенарушениетермодинамического равновесия) [Москвин С.В., 2003–2008; 2010]. Это объясняет многие, если не все известные явления в этой области биологии и медицины.

Локальный нагрев вызывает высвобождение ионов кальция из внутриклеточного депо с дальнейшим распространением в цитозоле клетки волн повышеннойконцентрацииCa2+, запускающихкальцийзависимыепроцессы. Далееразвиваютсяужевторичныеэффекты, представляющиесобойкомплекс адаптационныхикомпенсационныхреакций, возникающихвклетках, тканях, органах и организме в целом: активизация метаболизма клеток и повыше-

6

Рис. 1. Последовательность развития биологических эффектов от лазерного воздействия

ние их функциональной активности, стимуляция репаративных процессов, противовоспалительное действие, активизация микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей, анальгезирующее и иммуномодулирующеедействие, рефлексогенноевлияниенафункциональную активность различных органов и систем.

Многочисленные исследования показывают, что лазерное излучение играет роль сенсибилизатора и стимулятора многих клеточных реакций, направленныхнавосстановлениеинормализациюбиоэнергетическогостатуса тканей организма и регулирующих систем различного уровня. НИЛИ повышаетферментативнуюикаталазнуюактивность, проницаемостьцитоплазматическихмембран, способствуяускорениютранспортныхпроцессов в тканях и уменьшению гипоксии за счет усиления кислородного обмена.

НИЛИ стимулирует регенеративные процессы при патологических состояниях (травмы, хирургические манипуляции, трансплантация) за счет изменения клеточного состава в области раны или язвы благодаря увеличениюколичестванейтрофилов, атакжезасчетускоренияростакапиллярови накопленияпродуцируемогоимиколлагена, откоторогозависитактивность эпителизации раневой или язвенной поверхности. Кроме того, происходит активизация гормональных и медиаторных звеньев адаптационного меха-

7

низма. Неспецифическая активация иммунитета после воздействия НИЛИ подтверждаетсяповышениемтитрагепаглютинина, гемолизинов, лизоцима, активацией нейтрофилов и интерферона, повышением синтеза иммуноглобулинов, изменением функции и структуры плазматических мембран лимфоцитов, увеличением числа бластных форм лимфоцитов.

Лазерное излучение низкой интенсивности снижает концентрацию продуктов перекисного окисления липидов в крови, активизируя антиоксидантную систему, повышает уровень каталазы, активизирует клеточные элементы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), стимулирующих клеточнуюпролиферацию. Ускоряетсявосстановлениеморфофункционального состояния клеточных мембран эритроцитов и липидного спектра лимфоцитарных мембран.

ЗначительнуюрольиграетблагоприятноевлияниеНИЛИнакровь, оказывающеевоздействиекаксистемное, такилокальное, обусловленноеобщностью гемоциркуляции. Исследования с помощью витальной микроскопии, компьютерной капилляроскопии и фоторегистрации показали увеличение количества функционирующих капилляров, ускорение кровотока и нормализацию микроциркуляции [Кречина Е.К. и др., 2008, 2009; Москвин С.В., Лейдерман Н.Е., 2010].

Непосредственное воздействие импульсным НИЛИ инфракрасного и красного спектра на патологический очаг при самых различных процессах дает лучший терапевтический эффект, чем непрерывное излучение. Повышает эффективность лечения также сочетание НИЛИ с магнитным полем – магнитолазерная терапия (МЛТ) [Москвин С.В., Ачилов А.А., 2008; Москвин С.В., Лейдерман Н.Е., 2010].

Лазерныепроцедуры, проводимыепередначаломоперациисцельюпрофилактикиинфильтрацииинагноения, улучшаютместноекровообращение, обменные процессы, оксигенацию и питание тканей, что стабилизирует течение всего послеоперационного периода и в разы снижает вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

Способностьнизкоинтенсивноголазерногоизлученияповышатьвтканях содержаниенейрогормонов, вовлекатьвпроцессразнообразныеспецифическиебелкиклеточныхмембран, вызывающихактивизациюферментовтипа аденоциклазы, аденилатциклазы, денилциклазы, фосфодиэстеразы, атакже ионов кальция, изменяющих внутри- и внеклеточный метаболизм, воздействоватьначувствительныеэлементымежклеточныхпространствприводит к нормализации местной и общей физиологической реакции, способствует сохранениюиливосстановлениюгомеостазаиадаптацииорганизмакстрессовым состояниям [Москвин С.В., 2008].

Поглощение энергии действующего фактора с образованием первичных эффектов в виде тепла вызывает в одних случаях возбуждение рецепторов

8

и последующие специфические реакции, в других – изменение соотношения pH-среды с выделением биологически активных веществ: гистамина, ацетилхолина, серотонина и т. д. [Ясногородский В.Г., 1987]. Эти изменения возбуждаютрецепторы(экстеро-, проприо- иинтеро-), создаваяафферентную импульсацию, поступающуюпочувствительнымволокнамкзаднимкорешкам спинногомозганасвоемуровнеинауровне1–2-госегментавышеинижеего. Затем по восходящим путям спинного мозга сигнал идет в таламус, который тесно связан с высшими вегетативными образованиями и является подкорковым центром безусловных рефлексов. В ответ на афферентные сигналы формируетсяэфферентнаяимпульсация, поступающаякразличныморганами системам, главнымобразомчерезгипоталамо-гипофизарноезвенорегуляции, оказываявлияниенадеятельностьэндокринныхжелез, обменныхпроцессови состояниеиммуннойсистемы. Реакцияорганизманавнешнийфакторзависит отспецифичноститочекприложения, функциональногосостояниярегулирующих систем и площади стимуляции. При небольшом участке воздействия и малойинтенсивностиобразующегосятепларавновесиедостигаетсяместными реакциями, но с включением рефлекторных механизмов, позволяющих получить генерализованный ответ [Федорова Т.А. и др., 2009].

НИЛИ рассматривается как неспецифический физический фактор, действие которого направлено не против возбудителя или симптомов болезни, анаповышениесопротивляемости(жизненности) организма. Этовнешний биорегулятор как клеточной биохимической активности, так и физиологических функций организма в целом – нейроэндокринной, эндокринной, сосудистой и иммунной систем. Понимание данной особенности механизмов биологическогодействияНИЛИявляетсячрезвычайноважнымдляметодическогообеспечениялазернойтерапии[МосквинС.В., 2008; МосквинС.В.,

Ачилов А.А., 2008].

Данные научных исследований позволяют с полной уверенностью говорить о том, что НИЛИ не является собственно терапевтическим агентом на уровне организма в целом, но как бы устраняет препятствия, дисбаланс в центральной нервной системе, мешающий саногенетической функции мозга. Под влиянием НИЛИ возможно изменение физиологии тканей как в сторону усиления, так и в сторону угнетения их метаболизма, в зависимости от исходного состояния организма и дозы воздействия, что и приводит к затуханию процессов патологического характера, нормализации физиологических реакций и восстановлению регулирующих функций нервной системы. Лазернаятерапияприправильномприменениипозволяеторганизму восстановить нарушенное системное равновесие [Москвин С.В., 2003; Скупченко В.В., 1991].

РассмотрениеЦНСиВНСкакнезависимыхсистемрегулированиявпоследние годы уже перестало устраивать многих исследователей. Находится

9

все больше фактов, подтверждающих их самое тесное взаимодействие. На основеанализамногочисленныхданныхнаучныхисследованийбылапредложенамодельединойрегулирующейиподдерживающейгомеостазсистемы, названной нейродинамическим генератором (НДГ) [Москвин С.В., 2003].

Основная идея НДГ заключается в том, что дофаминергический отдел ЦНС и симпатический отдел ВНС, объединенные в единую структуру, названную В.В. Скупченко (1991) фазическим моторно-вегетативным (ФМВ) системокомплексом, тесно взаимодействуют с другой зеркально взаимосодействующей (термин П.К. Анохина, 1973) структурой – тоническим моторно-вегетативным (ТМВ) системокомплексом. Представленный механизм функционирует не столько как рефлекторная система реагирования, но как спонтанный нейродинамический генератор, перестраивающий свою работу по принципу самоорганизующихся систем.

Такой механизм, обладая определенной нейродинамической подвижностью, не только способен обеспечивать непрерывно меняющуюся адаптивную настройку регуляции всей гаммы энергетических, пластических и метаболических процессов, что первым обнаружил В.В. Скупченко (1991), но, посути, контролируетвсюиерархиюрегулирующихсистемотклеточного уровня до ЦНС, включая эндокринные и иммунологические перестройки [Москвин С.В., 2003]. В клинической практике первые положительные результаты подобного подхода к механизму нейрогуморальной регуляции были получены в неврологии [Скупченко В.В., Маховская Т.Г., 1993] и при лечении келоидных рубцов [Скупченко В.В., Милюдин Е.С., 1994].

На рис. 2 представлена предложенная нами общая схема, демонстрирующаяконцепциюНДГкакуниверсальногорегуляторагомеостаза. Схема, разумеется, в«статическом», еслитакможновыразиться, состоянии. Основная идея такой систематизации – показать единство всех регулирующих систем [Москвин С.В., 2003].

Схемадостаточноусловна, чтоподчеркиваетсяипредставлениемНИЛИ как единственного метода регулирования нейродинамического состояния. В данном случае мы лишь демонстрируем тот известный факт, что один неспецифическийлечебныйфакторспособенобеспечиватьразнонаправленный отклик в зависимости от дозы. При этом лазерное излучение наиболее универсально, далековыходитзарамкипростоодногоизфизическихполей, применяемыхдлялечения. Вотношенииегобиологическогодействияболее правильно использовать термин «регуляция», а не «активация», поскольку НИЛИ способно сдвигать состояние гомеостаза в ту или иную сторону. Известно, например, чтовзависимостиотдозыкакстимулируются, такиподавляютсяпролиферацияисобственнораневойпроцесс[КрюкА.С. идр., 1986; Al-Watban F.A.N., Zhang X.Y., 1995; Friedmann H. et al., 1991; Friedmann H., Lubart R., 1992]. Эточрезвычайноважноучитыватьпривыборедозтерапев-

10