6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Клиническая_физиотерапия_в_неврологии_Абрамович_А_Г_,_Машанская

1.Патогенетическая терапия. Физиотерапия должна быть направлена на уменьшение диско-радикулярного конфликта, однако в этой ситуации речь идёт не только об ущемлении корешков спинномозговых нервов грыжей диска,

аоб асептическом воспалении, отёке, расширении сосудов, гипертрофии жёлтой связки, эпидуральных спайках, которые также могут быть причиной их компрессии. Физиотерапия должна уменьшить давление на корешок. Такие задачи хорошо решают методы аппаратной физиотерапии, обладающие противовоспалительным действием. К ним относится э.п. УВЧ (в непрерывном, а лучше - в импульсном режиме генерации электромагнитных волн), фонофорез гидрокортизона на паравертебральные зоны, сантиметровые электромагнитные волны (СМВ) на паравертебральные зоны, низкочастотная или высокочастотная магнитотерапия на паравертебральные зоны.

2.Симптоматическая терапия. Физиотерапевтические методы лечения назначаются в зависимости от преобладающего синдрома:

•Для уменьшения боли используются среднечастотные импульсные токи, УЗТ-терапия, лазеротерапия (при использовании соответствующих параметров процедур), УФО-эри- темотерапия.

•Для нормализации чувствительных расстройств успешно применяется чрескожная электростимуляция аппаратами «ДЭНАС», «Дельта», «ЧЭНС» и т.д.

•Для компенсации выпадений двигательных функций эффективны электростимуляция, импульсная магнитотерапия, рефлексотерапия с использованием различных физиотерапевтических аппаратов.

Классификация А.П. Сперанского по степени функциональных нарушений радикулярного синдрома

В связи с тем, что основными симптомами радикулярного синдрома являются болевые ощущения и связанные с ними ограничения двигательной способности больного, выделяют 3 степени функциональных нарушений:

1 степень. Имеют место боли и небольшие ограничения движений, которые не сказываются на режиме физической подвижности, выполнении служебных обязанностей и бытовых нужд.

91

2 степень. Отражает состояние, уже существенно сказывающееся на физической подвижности больных. У них затруднена ходьба, ограничен объём движений в позвоночнике, сохраняется анталгическая поза. Они могут себя обслуживать, но трудоспособность их ограничена, особенно у лиц физического труда.

3 степень. Характеризуется сильными болями, резким ограничением режима подвижности. Наблюдаются вынужденные позы, ограничения в самообслуживании.

Показания к нейрохирургическому вмешательству

Абсолютные:

•острое развитие окклюзирующего синдрома вследствие блока ликворопроводящих путей с клиникой двигательных расстройств;

•нарастание компрессии корешков и спинного мозга;

•синдром сдавления «конского» хвоста. Относительные:

•отсутствие эффективности консервативного лечения при интенсивном болевом синдроме;

•частые обострения заболевания.

Задачи физиотерапевтического лечения:

•Купирование болевого синдрома.

•Уменьшение воспалительной реакции отека корешка

итканей в зоне заинтересованного сегмента.

•Коррекция мышечно-тонических патогенетических реакций.

•Улучшение кровообращения и микроциркуляции двигательного звена.

•Препятствование развитию аутоиммунных реакций, способствующих хронизации патологического процесса.

•Нормализация нарушенного психо-эмоционального статуса, уменьшение возбуждения центральной нервной системы.

Лечение неврологических синдромов проводится с учётом формы заболевания и варианта его течения и включает следующие мероприятия.

Востром периоде назначают постельный режим (2-5 дней), в постели больной лежит на щите, размещённом под матрасом. Лечение положением в 90-93 % случаев способ-

92

ствует постепенному рубцеванию разрывов фиброзного кольца, предотвращает дальнейшую травматизацию элементов поражённого позвоночного сегмента, способствуют уменьшению боли. В постели больной принимает защитную (анталгическую) позу (на боку, на коленях и локтях). С целью ограничения подвижности в поражённом отделе позвоночника рекомендуются иммобилизирующие ортезы (воротник Шанца, корсет и др.), однако носить их следует не слишком долго, поскольку они могут способствовать гипотрофии мышц и развитию остеопороза.

Средства местного применения (мази)

В остром периоде назначают сухое тепло (чистая шерсть) горчичники, перцовый пластырь, а также разогревающие мази («эфкамон», «випросал», «апизартрон» и др.). На спазмированные мышцы можно проводить аппликации димексида. Можно сочетать димексид с различными анальгетиками, в частности с новокаином. Раствор новокаина смешивают с димексидом в соотношении 1:1 или 2:1. Смоченную в этом растворе марлевую салфетку накладывают на поражённый участок и покрывают вощёной бумагой или полиэтиленовой плёнкой. Время процедуры 1-1,5 ч. Компрессы делают ежедневно в течение 4-6 дней.

Цервикалгия

Для неё характерны приступообразные острые или постоянные тупые боли в глубине шеи, появляющиеся после сна, сопровождающиеся напряжением шейных мышц и ограничением движений в шейном отделе позвоночника и усиливающиеся при повороте головы, кашле, чихании.

Цель физиотерапии – достичь анальгезирующего и спазмолитического эффекта в зоне очага поражения.

При болях назначают:

•ИК-облучение на заднюю поверхность шеи в слаботепловой дозировке. Продолжительность процедуры 10-15 мин, на курс 10-15 ежедневных процедур. После облучения желателен массаж шейно-воротниковой зоны;

•УФО шейно-воротниковой зоны в эритемной дозе. Вначале две биодозы, при последующих облучениях их ин-

93

тенсивность увеличивают на одну биодозу. На курс лечения 4-5 облучений через день;

•чрескожную электростимуляцию (ЧЭС) болевой зоны продолжительностью 20-30 мин, на курс 8-10 ежедневных процедур;

•лечебную физкультуру (ЛФК) для мышц шеи, массаж шейно-воротниковой зоны, на курс 8-10 ежедневных процедур.

Цервикокраниалгия

Задний шейный симпатический синдром наблюдается при шейном остеохондрозе, реже при инфекции, интоксикации, травме. Провоцирующими моментами заболевания являются длительное вынужденное положение головы и шеи, рывковые движения головой, отрицательные эмоции. Боли носят жгучий, рвущий, сдавливающий характер. Они локализуются в затылке, основании шеи, передней грудной стенке, плече и межлопаточной области плеча или в определённых ограниченных зонах соответственно топографии симпатического ствола, усиливаются ночью, особенно к утру. Могут быть расстройства чувствительности по типу полукуртки с коротким рукавом.

Цель физиотерапии – достичь анальгезирующего и спазмолитического эффекта в зонах проекции болей.

При резких острых вегетативных болях назначают:

•УФ-эритемотерапию в виде облучений по типу «ползучей» эритемы в зонах ирритации болей верхнего квадранта тела (2-3 поля). Начинают с двух биодоз, при последующих облучениях его интенсивность увеличивают на одну биодозу; 3-5 облучений каждого поля через день.

•СМТ на зоны проекции болей поперечно и паравертебрально на шейный или грудной отдел позвоночника. Режим переменный, 150 и 100 Гц; 50-75 %; РР 3 и 4, полупериоды 2-3 с, по 3-5 мин каждый, на курс 10-12 процедур, 1- 2 раза в день с интервалом 5-6 ч.

•СМТ - ганглерон-форез на субокципитальные (анод) и надключичные (катод) точки с обеих сторон. Режим выпрямленный, 80 Гц, 50 %, 3-й и 4-й РР, по 3 мин каждый, на курс 10 ежедневных процедур.

94

•СМТ - ганглерон-форез на шейный отдел позвоночни-

ка – С1-С5. Режим переменный, 70-100 Гц, 50-75 %, 3-й и 4-й РР, полупериоды 2-3 с, по 7 мин каждый, на курс 10-12 ежедневных процедур.

•Интерференционные токи на шейно-грудной отдел позвоночника и зоны ирритации болей. Частота постоянная 90, 100 Гц, ритмическая до 100 Гц, по 10-20 мин, на курс 10-12 процедур, 1-2 раза в день с интервалом 5-6 ч.

•ЧЭС переменными токами на болевые зоны – по 20-30 мин на поле, на курс 10-15 процедур, 1-3 раза в день.

•Лазерную терапию на болевые зоны (4-6 точек), плотность потока мощности (ППМ) 150-200 мВт/см2, экспозиция 1-5 мин на точку, на курс 10-15 ежедневных процедур.

•Ультразвуковое воздействие или фонофорез гидрокортизона, анальгина, баралгина, анестезина, ганглерона, нано-

вина на шейный или грудной отдел позвоночника паравертебрально (интенсивность 0,1-0,2 Вт/см2). Режим импульсный, длительность импульса 4 или 10 мс, продолжительность 10 мин (5 мин на поле), на курс 10-12 ежедневных процедур.

•Фонофорез ганглерона и нанофина на субокципитальные и надключичные точки (интенсивность 0,05 Вт/см2), режим импульсный, длительность импульса 4 или 10 мс, методика стабильная, по 1 мин на каждую точку с обеих сторон, на курс 10-12 ежедневных процедур.

•ПеМП («Полюс-1») на шейно-грудной отдел позвоночника и болевые зоны. Индукторы прямоугольные или цилиндрические, режим непрерывный, синусоидальная форма тока. Магнитная индукция 25-35 мТл, по 15-20 мин на поле, на курс 10-20 ежедневных процедур.

•Электросон, частота импульса 100-120 Гц, по 30-60 мин, на курс 15-30 процедур, ежедневно или 4-5 раз в неделю.

При некотором ослаблении болей включают:

•э.п. УВЧ на зоны ирритации болей поперечно или косопоперечно. Доза нетепловая или слаботепловая (выходная мощность 20-40 Вт), по 10-15 мин, на курс 8-10 ежедневных процедур.

•Дарсонвализацию сегментарных зон позвоночника и области проекции болей, по 5-10 мин, на курс 10-15 процедур, ежедневно или через день.

95

•Ультратонотерапию на сегментарные зоны позвоночника и область проекции болей, положение переключателя 4-6, по 5-10 мин, на курс 10-15 ежедневных процедур.

•Электрофорез лекарственных веществ местноанестезирующего (новокаин, лидокаин, тримекаин), ганглиоблокирующего (0,25-0,5 %-й ганглерон, бензогексоний) действия

постоянным током (а) или СМТ (б). Параметры токов: а) плотность 0,01-0,03 мА/см2, 20-30 мин; б) режим выпрямленный, 100 Гц, 75-100 %, РР 1, по 20-15 мин; режим переменный, 100-70 Гц, 75 %, РР 3 и 4, полупериоды 2-3 с, по 3- 5 мин каждый, на курс 10-15 процедур ежедневно или через день.

• Радоновые ванны концентрацией 1,5 кБк/л (40– 80 нКи/л), температурой 36-37 оС, продолжительностью 1015 мин, на курс 10 ванн через день.

Цервикобрахиалгия

Синдром передней лестничной мышцы (скалениус-син- дром) часто развивается при шейном остеохондрозе в сочетании с задним шейным симпатическим, реже с плечелопаточным синдромом. Выражается в спазме передней лестничной мышцы, сдавлении над первым ребром нижнего пучка плечевого сплетения, подключичной артерии и вены. Возникает вследствие раздражения корешков С5-С7 и симпатических волокон. Боли локализуются на боковой поверхности шеи, иррадиируют в руку по ульнарной поверхности предплечья и кисти.

Иногда, особенно по утрам, возникают парестезии в пальцах кисти, предплечье. Боли усиливаются ночью при глубоком вдохе, наклоне головы в здоровую сторону, отведении руки. Отмечается гипостезия дистальных отделов руки. Могут развиваться слабость в кисти, атрофия мышц тенора и гипотенора. Передняя лестничная мышца в подключичной ямке бывает отёчной, болезненной, плотной, увеличенной в размере.

Цель физиотерапии – достичь противовоспалительного, спазмолитического, болеутоляющего эффекта в зоне иннервации корешков С5-С7 и в очаге уплотнения передней лестничной мышцы.

Назначают:

96

•Электрофорез лекарственных веществ местноанестезирующего (новокаин, медокаин, дионин) и спазмолитиче-

ского (никотиновая кислота, эуфиллин) действия в зонах иррадиации болей. Плотность тока 0,01-0,03 мА/см2. Продолжительность процедуры 20-30 мин. На курс 15 ежедневных процедур.

•Дарсонвализацию болевой поверхности шеи, подключичной ямки и зон иррадиации болей по ульнарной поверхности предплечья и кисти, по 3-5 мин, на курс 6-10 процедур, ежедневно.

•Массаж шейно-воротниковой зоны, предплечья и кисти, на курс 8-10 ежедневных процедур.

•э.п. УВЧ на область проекции уплотнения передней лестничной мышцы поперечно. Доза нетепловая (выходная мощность 15-20 Вт), по 3-8 мин, на курс 6-8 ежедневных процедур.

•СМВ (аппараты «Луч-2», «Луч-3») на область проекции подключичной ямки в зоне болезненности. Диаметр излучателя 3,5 см. Мощность 3-5 Вт, по 5-8 мин, на курс 8-10 ежедневных процедур.

•Магнитное поле УВЧ на область проекции подключичной ямки в зоне болезненности в слаботепловой дозе (выходная мощность 15-20 Вт), по 8-10 мин, на курс 8-10 ежедневных процедур.

•ДМВ (аппарат «Ромашка») на область проекции подключичной ямки в зоне болезненности. Диаметр излучателя 4 см, мощность 3-7 Вт до ощущения лёгкого тепла, по 8-10 мин, на курс 8-10 процедур, ежедневно.

•Ультразвуковое воздействие или ультрафонофорез гидрокортизона, трилона «Б», тиодина, наглерона, анесте-

зина, обзидана на область проекции уплотнения передней лестничной мышцы. Интенсивность 0,1-0,2 Вт/ см2, режим непрерывный, методика стабильная, по 5 мин, на курс 6-10 процедур ежедневно или через день (чередуя с э.п. УВЧ).

•Фонофорез нанофина и ганглерона на шейный и

верхнегрудной отдел позвоночника (С2-С3, Д2-Д3), режим импульсный, 10 и 4 мс, интенсивность 0,2 Вт/см2, паравертебрально, по 2-3 мин, на курс 10-12 процедур, ежедневно.

•Постоянное магнитное поле с помощью магнитофоров на область проекции передней лестничной мышцы в зоне её

97

уплотнения, магнитная индукция 25-35 мТл, 10-20 мин, на курс 10-15 процедур, ежедневно.

•ПеМП (аппарат «Полюс-1») на шейно-грудной отдел позвоночника и переднюю поверхность плечевого пояса. Индукторы прямоугольные. Пульсирующий режим, полусинусоидальная форма тока. Магнитная индукция 25 мТл, по 15-30 мин, на курс 12-15 процедур, ежедневно.

•Последовательное применение (без временного интервала) криотерапии и электрофореза никотиновой кисло-

ты СМТ. Лечение заключается в последовательном применении криомассажа (замороженная вода до – 4 0С в пластиковом пакете) задней поверхности шейно-грудного отдела по-

звоночника (С1-Д2) и области обоих надплечий и электрофореза никотиновой кислоты СМТ без временного интервала. 1 %-м раствором никотиновой кислоты (3-5 мл) смачивают фильтровальную бумагу под катодом. Электроды (размером 3 на 10 или 4 на 12 см) располагают паравертебрально над

проекцией С1-Д2. Параметры СМТ: режим выпрямленный, частота от 80 до 100 Гц, 50-75 %, 3-й и 4-й РР по 7-10 мин каждым при длительности полупериодов 2-3 с. Курс лечения состоит из 10-12 процедур.

При цервикальной миолопатии (подострых и хронических поражениях шейного отдела спинного мозга в результате компрессии и сосудистых нарушений, обусловленных дистрофическими и другими патологическими процессами в позвоночнике и вне его) при наличии верхнего смешанного парапареза назначают:

•Электростимуляцию мышц СМТ. Электроды размером 3 на 3 см располагают биполярно на следующих двигательных точках: первое поле – надостная мышца – латеральное брюшко дельтовидной мышцы, второе – трёхглавая мышца плеча – место перехода мышцы в сухожилие, третье – локтевой разгибатель пальцев – общий разгибатель пальцев; режим переменный, 2-й РР, частота 150 или 100 Гц, ГМ 75 %, длительность посылок и пауз 2-3 с, сила тока 30-40 мА, продолжительность воздействия по 2-3 мин на поле 2-3 раза с интервалом 1-2 мин ежедневно, на курс лечения 1520 процедур.

•Электрические токи большой плотности, индуцированные импульсным магнитным полем высокой интенсивности; вызывают сокращение скелетных мышц, гладких мышц

98

внутренних органов и сосудов, то есть имеет место так называемый эффект магнитостимуляции. Магнитное поле равномерно проникает в ткани человека. Назначают магнитостимуляцию от аппаратов «АВИМП», «Амит-01» или «Сета». Расположение индукторов контактное к кожным покровам, методика воздействия подвижная (сканирующая), паравертебрально на шейный отдел позвоночника и по ходу нерва (сплетения) с интервалом 20 мс, амплитуда магнитной индукции 0,8-1,2 Тл. Первую процедуру выполняют при минимальной индукции. С каждой последующей процедурой интенсивность магнитного поля увеличивают до 1/2-1/3 максимального значения. Продолжительность воздействия 10-15 мин ежедневно, на курс 10 процедур.

Плече-лопаточный периартроз

Считается нейродистрофическим рефлекторным синдромом, связанным с шейным остеохондрозом, с вовлечением в процесс преганглионарных симпатических волокон и звёздчатого узла. Чаще он возникает после травмы руки и пояса верхних конечностей на фоне имеющего место остеохондроза позвоночника. К ирритивным рефлекторным синдромам относятся также синдром «плечо-кисть», развивающийся вследствие различных причин (инфекция, травма) также на фоне шейного остеохондроза позвоночника.

Больные жалуются на диффузные, подчас жгучие боли, и ограничение движений в плечевом суставе. Боли увеличиваются при попытке отвести и поднять руку, завести её за спину. При синдроме «плечо-кисть», как и при плечелопаточном периартрозе, отмечаются резкая болезненность в плечевом суставе и кисти, отёчность кисти, гипертермия, сменяющаяся гипотермией.

Цель физиотерапии – достичь противовоспалительного, рассасывающего и болеутоляющего эффекта в зоне локализации очага поражения; предотвратить развитие контрактур; при контрактурах восстановить движения в плечевом суставе.

При сильных болях в остром периоде назначают:

• УФ-облучение сегментарных зон позвоночника и зон проекции болей (2-3 поля), начиная с двух биодоз и увеличивая интенсивность на одну биодозу при последующих об-

99

лучениях, 3-5 облучений каждого поля через день или 2 дня на 3-й, по мере угасания предыдущей эритемы.

•э.п. УВЧ поперечно на плечевой сустав в зоне проекции болей, доза нетепловая или слаботепловая (выходная мощность 20-40 Вт), по 10-15 мин, на курс 8-10 ежедневных процедур.

•СМВ (аппарат «Луч-11») в области проекции болей на переднюю и заднюю поверхность плечевого сустава (2 поля), диаметр излучателя 11 см, зазор 5 см, мощность 20-30 Вт, по 10-16 мин (5-6 мин на поле), на курс 8-10 ежедневных процедур.

•УЗТ или ультрафонофорез (гидрокортизон, анальгин, баралгин, ганглерон, нанофин, анестезин и т.д.) паравер-

тебрально, нижнешейный – верхнегрудной сегменты (интенсивность 0,2 Вт/см2, режим непрерывный или импульсный, с

длительностью импульса 4 или 10 мс) и зоны проекции болей на верхней конечности (интенсивность 0,4-0,8 Вт/см2, режим непрерывный или импульсный, длительность импульса 4 или 10 мс), по 10 мин (5 мин на поле), на курс 10-12 процедур ежедневно или через день.

•Дарсонвализацию на сегментарные зоны позвоночника и зоны иррадиации болей, по 5-8 мин, на курс 8-10 процедур ежедневно или через день.

•Ультратонотерапию на сегментарные зоны позвоночника и область проекции болей, положение переключателя 4-8, по 5-8 мин, на курс 10 процедур ежедневно или через день.

•ДДТ поперечно на плечевой сустав или плечо в зоне проекции болей: ДН 1-2 мин, КП 3-5 мин, 2 раза с интервалом 16 мин, на курс 6-10 ежедневных процедур.

•СМТ поперечно на плечевой сустав или плечо в зоне проекции болей, режим переменный, 100-70 Гц, 75 %; 3-й и 4-й РР, полупериоды 2-3 с, по 3-5 мин каждый, на курс 8- 10 ежедневных процедур.

•СМТ-ганглерон-форез на шейный отдел позвоночника

С1-С5, режим переменный, 70-100 Гц, 50-75 %, РР 3-й и 4-й, полупериоды 2-3 с, по 7 мин каждый, на курс 10-12 ежедневных процедур.

•Интерференционные токи на плечевой сустав и плечо

взоне иррадиации болей, частота постоянная 100-90 Гц,

100