3 курс / Фармакология / Эндоназальные кортикостероиды

22 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

et al., 1994). И все же возможно, что некоторые пациенты с тяжелыми проявлениями

будут нуждаться не только в повышении дозы, но и в назначении препарата дважды

в день в период очень сильной экспозиции к аллергену и выраженной симптомати-

ки (Pedersen B. et al., 1995). Лечение высокими дозами ЭКС в основном не рекомен-

дуется, однако более высокие дозы также безопасны, они могут приносить пользу

определенным пациентам на протяжении короткого периода времени. Как только

симптомы исчезнут, дозу можно уменьшить (Meltzer E. О. et al., 1990).

Комбинированное лечение АР

Противовоспалительные свойства ЭКС и современных антигистаминных препа-

ратов реализуются посредством тех же путей. Поэтому комбинированное лечение

ЭКС и антигистаминными препаратами часто не повышает противовоспалительный

эффект. Существует несколько исследований, свидетельствующих, что комбинированное лечение ЭКС и антигистаминными препаратами не обладает преимущества-

ми перед монотерапией ЭКС (Howarth P. H., 2000). Комбинированное лечение ФП и

лоратадином не имеет преимуществ перед монотерапией лоратадином (Ratner P. H. et al., 1998).

Влияние ЭКС на глазные симптомы АР

Когда-то считалось, что ЭКС не уменьшают глазные симптомы АР (Prenner B. M.,

1997). Однако систематический обзор рандомизированных контролированных ис-

следований засвидетельствовал одинаковое уменьшение глазных симптомов в

группах лечения антигистаминными препаратами и ЭКС (Weiner J. M. et al., 1998).

Авторы данного обзора объясняют улучшение состояния глаз при АР нормализаци-

ей оттока через носо-слезный канал под действием ЭКС. В одном из мета-анализов

(Stempel D. А. et al., 1998) было также засвидетельствовано, что ЭКС и антигистамин-

Рисунок 7. Механизм действия различных лекарств при АР (Meltzer E. O., 1997).

ные препараты обладают одинаковой эффективностью в плане уменьшения глазных

симптомов аллергического ринита.

Сравнение с другими антиаллергическими средствами

Для лечения АР доступны и другие препараты (в частности, антигистаминные

средства и антагонисты лейкотриеновых рецепторов). Сравнение их действия при-

ведено на рисунке 7.

Существенным недостатком антигистаминных препаратов является неэффектив-

ность относительно такого симптома, как заложенность носа, вероятность системного

побочного воздействия, различная и иногда непредсказуемая эффективность.

Для лечения АР в настоящее время рекомендуются антагонисты лейкотриено-

вых рецепторов. Однако одно из последних исследований засвидетельствовало, что

ФП в дозе 200 мкг/день эффективнее монтелукаста 10 мг/день и комбинации мон-

телукаста с лоратадином 10 мг/день (Pullerits К. et al., 2002).

В обзоре статей по лечению АР клиническая эффективность антагонистов лей-

котриеновых рецепторов сравнивалась с ЭКС и неседативными антигистаминными

препаратами (Nathan R. А., 2003). В данном исследовании обнаружилось, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов иногда более эффективны, нежели плацебо, не более эффективны, чем антигистаминные препараты, не обладающие седативным

действием, и менее эффективны, чем ЭКС, при лечении АР.

Купирование такого симптома, как заложенность в носу, и противовоспали-

тельные свойства ЭКС представляют собой существенные преимущества перед другими видами лечения, особенно при круглогодичном АР, когда заложенность является ведущим симптомом и заболеванию свойственно длительное течение (van Cauwenberge P. et al., 2000). Давно доказано, что ЭКС более эффективны в терапии

АР, чем натрия кромогликат (Bjerrum P. et al., 1985; Bousquet J. et al., 1993). ЭКС

хорошо устраняют заложенность в носу, тогда как пероральные антигистаминные

препараты не эффективны (Simpson R. J., 1994). ЭКС эффективнее антигистаминных препаратов ²² поколения (Jordana G. et al., 1996). Даже при применении ЭКС по

схеме “по потребности” они более эффективны, нежели антигистаминные препара-

ты, что изучалось на примере флутиказона и лоратадина (Kaszuba S. M. et al., 2001).

Хотя контролированные сравнительные исследования отсутствуют, все же считается,

что ЭКС при АР так же эффективны, как и системное лечение преднизолоном в дозе

7,5 мг (Mygind N., 2004). Следовательно, ЭКС являются наиболее эффективными.

Фармакоэкономика АР

Лечить аллергический ринит намного дороже, чем считает большинство врачей, однако при доступной современной терапии такого рода бремя можно уменьшить

(Salgo P. L. et al., 2003).

Â1995 году в США стоимость выписываемых препаратов для лечения АР составляла 1,8 млрд амер. долларов. В 1999 году стоимость выписываемых антигистаминных препаратов и ЭКС в США составляла 3 млрд амер. долларов и 1 млрд амер. долларов соответственно (Nash D. B. et al., 2000).

Â1995 году стоимость выписанных антигистаминных препаратов и их комбинаций с пероральными деконгестантами была вдвое больше, чем стоимость ЭКС.

Интересно, что врачи первичного звена чаще назначали антигистаминные препара-

ты, а узкие специалисты (аллергологи и ЛОР-врачи) — ЭКС (Nathan R. А., 1996). Сравнительный анализ стоимости/эффективности антигистаминных препара-

тов и ЭКС засвидетельствовал, что лечение терфенадином дороже терапии флутиказоном (Kozma C. M. et al., 1996). В двух сравнительных исследованиях стоимо-

сти/эффективности были доказаны преимущества флутиказона перед терфенади-

24 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ном (1 : 2,5) и лоратадином (1 : 5,7) относительно стоимости лечения (Berka C. et al., 1994). Выполненный анализ стоимости/эффективности ЭКС и антигистаминных препаратов в Австралии засвидетельствовал преимущества ЭКС в соотношении 1 : 4,5 (Weiner J. M. et al., 1998).

Следовательно, лечение аллергического ринита ЭКС не только более эффек-

тивно, но и дешевле

Лечение АР в особых случаях

Некоторые физиологические ситуации (возраст, беременность и кормление грудью) создают определенные препятствия для выбора препаратов. В частно-

сти, американский консенсус 2000 года рекомендует следующие мероприятия для

особых групп пациентов (табл. 9).

Лечение АР у беременных

Публикация 2004 года касается лечения АР у беременных (Kele N., 2004). Обязательным первым шагом является избежание аллергенов. Если это не прино-

сит эффекта, назначается кромолин натрия. Если же он неэффективен, назначаются пероральные антигистаминные препараты (² поколения — хлорфенирамин или три-

пеленамин, ²² поколения — цетиризин или лоратадин). ЭКС (беклометазон, будесонид) можно добавить к лечению первого ряда, особенно в случае выраженной зало-

женности носа. Эпидемиологических исследований новых ЭКС (флутиказона, моме-

тазона) в ² триместре беременности не проводилось. Не доказано, что иммунотера-

пия оказывает тератогенные эффекты. Деконгестанты являются препаратами второй

линии для кратковременного улучшения

Âрекомендациях 2000 года Американской академии аллергологии, астмы и им-

мунологии (AAAA², 2000) для лечения АР у беременных приведены следующие ре-

комендации. Эндоназальный кромолин натрия является препаратом первой линии.

Если эффект отсутствует, назначаются антигистаминные препараты хлорфенирамин

èтрипеленамин, однако они вызывают седативный эффект. Из неседативных реко-

мендуется лоратадин или цетиризин. ЭКС предлагаются в качестве альтернативы

пероральным препаратам либо в случае неэффективности кромолина. Что касается ЭКС, наибольший опыт применения относится к беклометазону. ЭКС способны

снимать отек после отмены местных деконгестантов. Псевдоэфедрин можно назна-

чать только после ² триместра беременности.

Âавгусте 2004 года американская FDA одобрила эндоназальный кортикостероид будесонид для лечения аллергического ринита у беременных (категория В). Адекватно контролированные исследования беременных женщин засвидетельство-

вали отсутствие риска врожденных пороков развития плода на протяжении первого

триместра, а также во ²² и ²²² триместрах беременности. Данный препарат пока является первым и единственным ЭКС категории В для беременных, остальные ЭКС

относятся к категории С (Medical News Today, 2004).

Исследование беременных женщин с астмой, использовавших ингаляционные

кортикостероиды, засвидетельствовало, что такое лечение не влияет на гестацион

ный вес плода при рождении (Namazy J. et al., 2004). Авторы пришли к выводу, что

ингаляционные кортикостероиды не влияют на внутриутробное развитие плода и что данные препараты можно использовать во время беременности. Вероятно, беременным также можно использовать ЭКС для лечения АР без риска отрицательного

влияния на плод

Лечение АР у детей

Данную патологию тяжело диагностировать и лечить в раннем возрасте.

28 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

èтяжелом течении — ЭКС (Ильина Н. И. и др., 2001). Те же меропрятия рекомендует

èроссийский консенсус 2001 года по АР (Лопатин С. и др., 2001).

Австралийско-азиатское общество клинической иммунологии и аллергологии в

2004 году издало консенсус по аллергическому риниту, в котором ЭКС уже счита-

ются препаратами первой линии для лечения аллергического ринита, учитывая их

высокую эффективность и экономическую целесообразность (ASCIA, 2004). Постепенно накапливаются данные относительно безопасности и оптималь-

ной эффективности ЭКС, а также необходимости агрессивного подхода к лечению АР. Поэтому не удивительно, что более современные консенсусы и рекомендации

расширяют показания к применению ЭКС и рассматривают их уже как препараты

выбора для лечения АР.

Препараты первой линии для лечения АР смена лидера

Многие годы антигистаминные препараты традиционно считались препарата-

ми первой линии для лечения АР (Simons F. E. R., 1989). АР характеризуется хрони-

ческим воспалением слизистой оболочки носа. В настоящее время для лечения АР

доступны два противовоспалительных препарата: натрия кромогликат и кортикосте-

роиды (Nathan R. А., 1996). Кромолин действует путем прямого угнетения высвобождения гистамина и некоторых медиаторов воспаления из мастоцитов. Хотя он без-

опасен, все же реакция на такое лечение весьма различна у некоторых пациентов и

в целом во многих случаях АР он малоэффективен (Nathan R. А., 1996). В настоящее

время в большинстве консенсусов и рекомендаций ЭКС рассматриваются в качестве препаратов первой линии для лечения АР благодаря их безопасности.

При доказанной воспалительной природе аллергического ринита ЭКС следует

рассматривать в качестве препаратов первой линии для лечения АР не только в

связи с тем, что они эффективнее антигистаминных, но и по причине существенного снижения стоимости лечения данными средствами. Неседативные антигистамин-

ные препараты следует рассматривать как средства, применяющиеся дополнитель-

но к ЭКС, особенно при недостаточном контроле глазных симптомов (Nathan R. А.,

1996).

Если показана фармакотерапия, лечение должно быть направленно на ликвидацию воспалительного процесса, лежащего в основе заболевания. Поэтому в насто-

ящее время терапия ЭКС является золотым стандартом лечения АР (Lemanske R. F., 1998; van Cauwenberge P., 2000).

Выводы

Для лечения АР следует выбирать агрессивный подход. ЭКС — безопасные и наиболее эффективные препараты для лечения АР во всех возрастных группах.

Такая терапия с точки зрения стоимость/эффективность является оптимальной. В

настоящее время ЭКС считаются препаратами первой линии для лечения АР.

Невозможно вылечить АР, однако следует стремиться к полному безопасному

контролю его симптомов и надежной профилактике его осложнений. И если удастся

достичь такого результата, это станет первой очевидной победой над аллергиче-

ским ринитом

ПОЛИПОЗ НОСА

Эпидемиология полипоза носа

Носовые полипы представляют собой относительно частую патологию, которая

встречается только у людей (Drake-Lee А. B., 1989). По результатам передней

риноскопии носовые полипы обнаруживаются у 1–4% человеческой популяции

(van der Baan S., 1997). Однако в 1996 году Larsen и Tos при эндоскопическом пат-

анатомическом исследовании засвидетельствовали, что полипозом носа страдает

42% человеческой популяции, хотя в большинстве случаев данные изменения были

ограниченными (Larsen P. L., Tos M., 1996). Это значит, что практически у половины

людей возникают полипозные изменения слизистой носа, преимущественно останавливающиеся на доклинической стадии, а патология с клиническими проявлениями раз-

вивается в 10–20% таких случаев.

Распространенность полипоза носа составляет около 4%, это подтверждает-

ся данными опроса 4300 взрослых лиц 18–65 лет (Hedman J. et al., 1999). Он чаще

встречается у людей с астмой, гиперчувствительностью к аспирину и у больных муковисцидозом. Приблизительно у 40–80% пациентов с гиперчувствительностью к аспирину есть носовые полипы, а приблизительно у 15% больных полипозом носа

имеет место гиперчувствительность к аспирину (Hedman J. et al., 1999).

Носовые полипы развиваются приблизительно у 5% лиц с неаллергическим

ринитом или атопической астмой. Намного чаще они встречаются при инфекционно-

аллергической астме (13%) или муковисцидозе (20%). Частота полипоза среди пациентов с синдромом Чарджа-Страуса является максимальной (50%) (Settipane G. А. et al., 1977). У детей данная патология встречается с частотой 0,1% (Hosemann W. et al., 1994). Причиной носовых полипов у данной категории пациентов чаще всего

выступает муковисцидоз, синдром Картагенера и синдром Янга.

Гистологическая структура носовых полипов

Наиболее характерными для полипов клетками являются эозинофилы; они со-

ставляют 28% всех клеток, инфильтрирующих полип. Важным элементом патоло-

гического процесса, приводящего к образованию полипа, является ремоделирование слизистой оболочки носа, проявляющееся пролиферацией фибробластов, миофибробластов, ростом количества мастоцитов, метаплазией эпителия и фиброзом

эпителия и подслизистого слоя (Hockey P. M. et al., 1998). Гистологические призна-

ки включают не только отек и утолщение основной мембраны, но также инфильтра-

цию ткани воспалительными клетками всех типов — гистологическая картина очень

подобна изменениям слизистой оболочки при астме.

Таблица 13. Распространенность носового полипоза

2Полипы выходят за пределы среднего носового хода, однако полностью не пере-

крывают полость носа