3 курс / Фармакология / Сычев_Д_А_Фармакогенетическое_тестирование

Москва 2011

2

Автор:

Сычев Дмитрий Алексеевич - доктор медицинских наук, лауреат Премии Правительства РФ в области науки и техники, лауреат премии РАМН им. Н.П. Кравкова за лучшую работу по фармакологии и токсикологии, консул от России в Европейской ассоциации клинических фармакологов и фармакотерапевтов (ЕАСРТ).

Фармакогенетическое тестирование:

клиническая интерпретация результатов

(рекомендации для практикующих врачей)

Рецензенты:

С.Ш. Сулейманов - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, Ректор Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края, заведующий кафедрой клинической фармакологии и патофизиологии;

А.Л. Хохлов - доктор медицинских наук, профессор, Заведующий кафедрой клинической фармакологии Ярославской государственной медицинской академии.

Л.Е. Зиганшина – доктор медицинских наук, профессор, Заведующая кафедрой фундаментальной и клинической фармакологии Казанского (Приволжского) Федерального Университета

5

Светлой памяти академика РАМН Николая Павловича Бочкова посвящается

Список сокращений

FDA — Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (США)

EMA — Европейское агентство по лекарственным средствам АГ — артериальная гипертензия ИБС — ишемическая болезнь сердца ЛС — лекарственное средство

МНН — международное непатентованное название НЛР — нежелательные лекарственные реакции

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ПЦР — полимеразная цепная реакция ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЭКГ — электрокардиография

Предисловие

Цель создания рекомендаций - дать объективную информацию практикующим врачам о показаниях, клиническом значении фармакогенетического тестирования, их регуляторном статусе в РФ и за рубежом для принятия решения о применении или неприменении фармакогенетического тестирования в клинической практике.

Область применения рекомендаций. Рекомендации предназначены врачам - клиническим фармакологам, медицинским генетикам, терапевтам, кардиологам, кардиохирургам, флебологам, неврологам, психиатрам, онкологам, гематологам, трансплантологам, инфекционистам, педиатрам, гастроэнтерологам, специалистам по лабораторной диагностики, организаторам здравоохранения.

Структура рекомендаций. Рекомендации состоят из следующих разделов:

Введение. Во введении даются представления о клинической

6

фармакогенетике, генетических особенностях организма, влияющих на фармакологический ответ, о фармакогенетическом тестировании, как инструменте персонализированной медицины.

Часть I. Общие вопросы применения фармакогенетического тестирования в клинической практике. В данной части изложены условия для применения фармакогенетического тестирования в клинической практике, принципы включения фармакогенетических тестов в рекомендации, принципы формирования клинико-фармакогенетических статей.

Часть II. Клинико-фармакогенетические статьи. В данной части приведены клинико-фармакогенетические статьи, в которых отражены условия для применения отдельных фармакогенетических тестов в клинической практике, сформированных по единому плану.

Часть III. Этические и организационные аспекты применения фармакогенетического тестирования в клинической практике.

8

Введение

Клиническая фармакогенетика - это раздел клинической фармакологии и клинической генетики, изучающий место и роль генетических факторов в формировании ответа организма человека на лекарственные средства (ЛС): эффективность, не эффективность, развитие неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР) [1]. Закономерности, выявляемые фармакогенетикой, позволяют врачу индивидуально подходить к выбору как самих ЛС, так и их доз у каждого конкретного пациента, обеспечивая максимально эффективную и безопасную фармакотерапию [2]. Предметом изучения клинической фармакогенетики выступают особенности генетического аппарата, которые ассоциированы с изменениями фармакологического ответа (генетически детерминированный фармакологический ответ) у пациента. Клиническая фармакогенетика является смежной дисциплиной на стыке клинической фармакологии и клинической генетики [3, 4]. Хотя роль наследственности в формировании индивидуального ответа на ЛС известна давно, понимание механизмов, связывающих генетические особенности пациента с изменением эффективности и безопасности фармакотерапии, произошло лишь с развитием соответствующих методов молекулярной биологии и реализацией международной программы «Геном человека» [5].

Эти генетические факторы (а по сути, генетические особенности пациента), как правило, представляют собой полиморфные участки генов, продукты которых, так или иначе, участвуют в осуществлении различных фармакокинетических и фармакодинамических процессов [4, 6].

Во-первых, это гены, кодирующие ферменты биотрансформации и транспортеры, которые осуществляют всасывание, распределение и выведение ЛС из организма. В настоящее время активно изучается роль генов, контролирующих синтез и работу ферментов биотрансформации лекарственных средств, в частности изоферментов цитохрома Р-

450 (CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 и т.д.), ферментов II фазы биотрансформации (N-ацетилтрансферазы, глутатион-S-трансферазы) и транспортеров ЛС (Р-гликопротеин, транспортеры органических анионов и катионов) [4].

9

Во-вторых, входят гены, кодирующие «молекулы-мишени» ЛС или функционально связанные с данными структурами белки (рецепторы, ферменты, ионные каналы). Также сюда включены гены, продукты которых участвуют в различных патологических процессах (факторы свертывания крови, аполипопротеины, гены системы HLA и т.д.), «против» которых направлена соответствующая фармакотерапия [4].

Выше описанные генетические особенности пациентов, ассоциированные с изменениями фармакологического ответа, определяются при проведении фармакогенетического тестирования [2].

Фармакогенетический тест - это выявление конкретных генотипов, ассоциированных с изменением фармакологического ответа. В основе таких тестов лежит полимеразная цепная реакция (ПЦР). При этом в качестве источника ДНК для ПЦР (т.е. генетического материала) используются чаще всего кровь больного или соскоб буккального эпителия [2]. Сбор этого биологического материала у больного не требует предварительной подготовки. Результаты фармакогенетического теста представляют собой идентифицированные генотипы больного по тому или иному полиморфному маркеру. Как правило, врач, клинический фармаколог или медицинский генетик, интерпретирует результаты фармакогенетического теста — формулирует рекомендации по выбору ЛС и его режима дозирования для конкретного пациента. Применение таких тестов позволяет заранее прогнозировать фармакологический ответ на ЛС и персонализировано подойти к выбору ЛС и его режима дозирования, а иногда определять и тактику ведения пациентов. Для фармакогенетического тестирования перспективно использование технологий тестирования, основанных на «микрочипах» (microarraytechnology, ДНК-чипы). С этих позиций фармакогенетическое тестирование можно рассматривать как один из прикладных инструментов персонализированной медицины [7].

10

ЧАСТЬ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ В

КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Условия для применения фармакогенетического тестирования в клинической практике

Отбор пациентов для проведения фармакогенетического тестирования

Фармакогенетическое тестирование особенно показано [2, 4]:

•пациентам с высоким риском развития НЛР;

•пациентам с наследственным анамнезом по НЛР.

Требования к ЛС, для персонализации применения которого планируется использование фармакогенетического теста [2, 4]:

•ЛС не имеет альтернатив в той или иной клинической ситуации;

•ЛС с большим спектром и выраженностью НЛР;

•ЛС должно применяться длительно / пожизненно;

•ЛС имеет узкий терапевтический диапазон;

•ЛС эффективно у ограниченного числа пациентов, что

особенно актуально для дорогостоящих ЛС.

Требования к фармакогенетическому тесту для использования в клинической практике [2, 4]

•Наличие выраженной ассоциации выявляемого аллельного варианта того или иного гена с изменением фармакологического ответа (развитием НЛР, недостаточной эффективностью или высокой эффективностью).

•Фармакогенетический тест должен с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать фармакологический ответ (развитие НЛР, недостаточная эффективность или высокая эффективность).

•Должен быть разработан алгоритм применения ЛС в зависимости от результатов фармакогенетического тестирования (выбор ЛС, его режима дозирования).

•Частота выявляемого аллельного варианта должна быть известна в популяции, в которой планируется применять фармакогенетическое тестирование.