3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Том_2_Рациональная
.pdfПредисловие
Инфекционные заболевания представляют актуальную проблему человечества в целом и современной медицины в частности. Инфекции являются одной из ведущих причин смерти в странах с различным уровнем экономического развития. Несмотря на появление в распоряжении вра- чей в середине XX века лекарственных средств для этиотропного лечения инфекционных заболеваний, проблема антимикробной терапии остается и будет оставаться принципиально важной и в текущем столетии.
Во-первых, это связано с тем, что победа над одними инфекционными заболеваниями, такими как оспа, чума, сопровождается появлением новых болезней. В последние годы прошлого столетия были открыты новые возбудители инфекционных заболеваний — вирус иммунодефицита человека, вирусы гепатита С, D и Е, вирус Эбола, прионы и др. Кроме того, в XXI веке проблема биотерроризма из теоретической стала реальной угрозой.
Во-вторых, исследования последних лет позволили установить этиологическую роль микробных агентов у заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными, таких как язва желудка (Helicobacter pylori), болезнь Крона (Tropheryma whippelii), саркома Капоши (герпес-вирус 8 типа), лимфома Беркита (вирус Эпштейна—Бар- ра), реактивный артрит (Chlamydia trachomatis, Yersinia spp.); обсуждается роль
Chlamydia pneumoniae и цитомегаловируса при коронарном атеросклерозе, энтеровирусов при инсулин-зависимом сахарном диабете, герпес-вирусов 1 типа при болезни Альцгеймера, борнавирусов при депрессии, инфекции при ревматоидном артрите и гранулематозе Вегенера.
В-третьих, эффективная борьба с инфекционными заболеваниями осложняется глобальным ростом резистентности микроорганизмов к антимикробным средствам. В наибольшей степени эта проблема актуальна в лечебно-профилактических учреждениях (устойчивость возбудителей госпитальных инфекций к антибактери-
альным средствам). Такие возбудители, как метициллинорезистентные стафилококки, ванкомицинорезистентные энтерококки, карбапенеморезистентная синегнойная палочка, широко распространены в отделениях интенсивной терапии стационаров и обычно характеризуются также устойчивостью ко многим другим группам антимикробных средств.
Устойчивость микроорганизмов, ранее считавшаяся актуальной только для стационаров, в последние годы становится все более значимой в популяции. В 90-е годы прошлого столетия широко обозначилась проблема устойчивости пневмококков к пенициллинам, макролидам, тетрациклинам, пиогенного стрептококка — к макролидам, шигелл — к аминопенициллинам, тетрациклину, хлорамфениколу, ко-три- моксазолу, гонококков — к пенициллину. Настораживает все большее распространение полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза и вируса иммунодефицита человека, устойчивого к средствам базовой терапии.
Проблема резистентности во многом обусловлена широким и часто нерациональным использованием антимикробных средств. Необоснованное назначение антибактериальных препаратов как в амбулаторной практике, так и в стационаре, по самым скромным подсчетам, может достигать 50%. Широко распространена практика назначения антибиотиков при респираторных инфекциях вирусной этиологии, антимикотиков — для профилактики кандидоза при проведении антибиотикотерапии. Исследования показывают, что ограничение использования отдельных групп антибактериальных препаратов позволяет снизить рост устойчивости микроорганизмов, элиминировать устойчивые штаммы и даже частично восстановить чувствительность некоторых возбудителей. Вместе с тем, создание и внедрение в клинику новых антимикробных средств происходит достаточно медленно и связано с большими финансовыми затратами (стоимость разработки нового антибиотика в настоя-
15
щее время может достигать 1 млрд долларов США). В частности, в ближайшие 5 лет в клинической практике не ожидается появления новых антибактериальных средств, направленных на лечение резистентных грамотрицательных инфекций. Таким образом, разумное и бережное отношение к имеющимся антимикробным средствам — одна из важнейших задач современной антимикробной химиотерапии.
Основная цель настоящего руководства по рациональной антимикробной химиотерапии — представить современный взгляд с позиций доказательной медицины на проблему разумного и рационального применения антимикробных средств для лече- ния инфекционных заболеваний. Свидетельством актуальности данной проблемы является тот факт, что за рубежом ежегодно издается или переиздается 2—3 руководства по лечению инфекционных заболеваний. В нашей стране первое полноценное издание по этой проблеме "Рациональная антибиотикотерапия" (С.М. Навашин, И.П. Фомина) вышло в 70-х годах и несколько раз переиздавалось. К сожалению, переиздания этой книги не было более 15 лет.
Настоящее руководство по рациональной антимикробной химиотерапии является первым в нашей стране полноценным изданием на эту тему, в котором представлены не только проблемы рационального выбора антимикробных средств и тактики их применения, но и вопросы этиологии, механизмов развития инфекции, клиники, современный взгляд на диагностику заболеваний и дифференциальный диагноз с синдромно-сходной патологией. В разделе клинических рекомендаций представлен взвешенный современный взгляд на рациональный выбор антимикробных средств с позиций доказательной медицины и с уче- том мнений ведущих специалистов, данa тактика лечения, в том числе при неэффективности стартовой терапии, приведены критерии эффективности лечения и типичные ошибки, наблюдаемые в клиниче- ской практике.
Рекомендованные антимикробные средства приведены в соответствии с их меж-
дународными непатентованными названиями (INN). Исключением являются лекарственные средства, для которых нет официально утвержденных непатентованных названий, некоторые комбинированные лекарственные средства и антибактериальные препараты для местного применения.
Руководство по рациональной антимикробной химиотерапии состоит из введения, трех основных разделов и справочных материалов. Во введении приводятся основы клинической микробиологии для клиницистов и микробиологов.
Âпервом разделе представлена подробная характеристика основных групп антимикробных средств. При описании групп используется классический подход к построению материала, принятый в клиниче- ской фармакологии: основная характеристика группы, антимикробная активность, резистентность, фармакокинетика, показания, противопоказания, меры предосторожности, режим дозирования и применения, побочные эффекты. Следует отметить, что приведенные показания к применению антимикробных средств разработаны на основании взвешенного мнения экспертов с позиций доказательной медицины с уче- том сложившейся клинической практики и данных контролируемых клинических исследований, современного состояния резистентности в России, а также позиций фармакоэкономики.
Во втором разделе приводятся рекомендации по рациональной фармакотерапии основных инфекционных заболеваний, причем последние сгруппированы либо по локализации инфекции (инфекции дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей и т.д.), либо по этиологическому фактору (микозы, вирусные инфекции). Особый раздел в руководстве — инфекционные заболевания, вызванные патогенными бактериями и вирусами (зоонозы, воздуш- но-капельные антропонозы и др.), а также протозойные заболевания.
Âтретьем разделе приводится подробная характеристика антибактериальных, противогрибковых, противовирусных и противопростейших лекарственных средств. Для
16
удобства читателей описание всех препара- |
пии предназначено для врачей всех специ- |
тов унифицировано. |
альностей — клинических фармакологов, |
В книге также представлены рефератив- |
интернистов, хирургов, педиатров, инфек- |
ные обзоры и описания препаратов, пред- |
ционистов, микробиологов, иммунологов, — |
оставленные фармацевтическими компа- |
тех, кто в своей практической работе |
ниями-спонсорами или подготовленные на |
встречается с инфекциями и назначает ан- |
основании их данных. Все эти материалы |
тимикробные средства. Редакторы и ав- |
специально отмечены, причем особо выде- |
торский коллектив будут признательны |
лены материалы компаний, отредактиро- |
читателям за все пожелания и замечания, |
ванные нами. |
которые возникнут в процессе использова- |
Антимикробная химиотерапия является |
ния настоящего руководства. |
междисциплинарной проблемой современ- |
|
ной медицины. Настоящее руководство по |
В.П. Яковлев |
рациональной антимикробной химиотера- |
С.В. Яковлев |
17
Изданию руководства оказали поддержку
Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов
Ассоциация ревматологов России
Всероссийское научное общество пульмонологов
Всероссийское научно-медицинское общество хирургов
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Российское общество оториноларингологов
Российское общество урологов
Федерация анестезиологов-реаниматологов России
Общество клинических исследователей
Московское научно-практическое общество оториноларингологов
Московское научное медицинское общество дерматологов и венерологов
Гематологическая секция Московского городского научного общества
терапевтов
18
Авторский коллектив
Общая редакция
Яковлев Владимир Петрович, д.м.н., профессор Яковлев Сергей Владимирович, д.м.н., профессор
Авторы
ЯКОВЛЕВ Владимир Петрович |
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, |
|
д.м.н., профессор |
Лаборатория профилактики и лечения бакте- |
|
|
риальных инфекций, руководитель (г. Москва) |
|
|
— Предисловие — с Ñ.В. Яковлевым; |
|
|
— Введение; |
|
|
— Хинолоны и фторхинолоны |
|
ЯКОВЛЕВ Сергей Владимирович |
Московская медицинская академия им. И.М. Се- |
|
д.м.н., профессор |
ченова, Кафедра госпитальной терапии ¹ 2, |
|
|
профессор (г. Москва) |
|
|
— Предисловие — с В.П. Яковлевым; |
|
|
— Бета-лактамы — с С.В. Сидоренко; |
|
|
— Гликопептиды; |
|
|
— Оксазолидиноны; |
|
|
— Инфекции нижних дыхательных путей — |
|
|
ñ Л.И. Дворецким; |
|
|
— Урогенитальные инфекции — |
|
|
ñ И.И. Деревянко |
|
АЛЕКСАНДРОВА Ирина Александровна |
Научно-исследовательский институт нейро- |
|
ê.ì.í. |
хирургии им. Н.Н. Бурденко, Лаборатория |
|
|
микробиологии, заведующий (г. Москва) |
|
|
— Инфекции центральной нервной системы — |
|
|
ñ В.Б. Белобородовым |
|
АСЦАТУРОВА Ольга Роальдовна |
Московская медицинская академия |
èì. |
ê.ì.í. |
И.М. Сеченова, Клиника акушерства и гине- |
|
|
кологии, 2-е акушерское отделение, |
âðà÷ |
|
(г. Москва) |
|
|
— Инфекции в акушерстве и гинекологии — |
|
|
ñ А.П. Никоновым |
|
БЕЛОБОРОДОВ Владимир Борисович |
Российская медицинская академия по- |
|
д.м.н., профессор |
следипломного образования, Кафедра ин- |
|
|
фекционных болезней, профессор |
|
|
(г. Москва) |
|
— Лекарственные средства для лечения вирусных инфекций;
— Инфекции сердца и сосудов ;
— Инфекции центральной нервной системы — с И.А. Александровой;
— ВИЧ-инфекция и СПИД
19
БЕЛОВ Борис Сергеевич |
Институт ревматологии РАМН, Отдел изуче- |
ê.ì.í. |
ния механизмов и коррекции аутоиммунитета, |
|
Лаборатория изучения аутоиммунитета, стар- |
|
ший научный сотрудник (г. Москва) |
|
— Инфекции верхних дыхательных путей и |
|
ЛОР-органов (Тонзиллит и фарингит); |
|
— Антимикробная профилактика инфек- |
|
ций (в амбулаторной практике) |
БЛАТУН Леонид Александрович |
Институт хирургии им. А.В. Вишневского |
ê.ì.í. |
РАМН, Лаборатория профилактики и лече- |
|
ния бактериальных инфекций, старший на- |
|
учный сотрудник (г. Москва) |
|
— Хирургические инфекции (Местная ост- |
|
рая хирургическая инфекция мягких тка- |
|
ней; Раневые инфекции) |
БУЕВЕРОВ Алексей Олегович |
Московская медицинская академия им. И.М. Се- |
ê.ì.í. |
ченова, Кафедра семейной медицины, Курс |
|
"Функциональная диагностика и фармакоте- |
|
рапия в гастроэнтерологии", ассистент курса |
|
(г. Москва) |
|
— Вирусные инфекции (Вирусные гепати- |
|
òû) — ñ В.Т. Ивашкиным, М.В. Маевской |
БУРНЕВИЧ Славомир Збигневович |
Российский государственный медицинский уни- |
ê.ì.í. |
верситет, Кафедра факультетской хирургии с |
|
курсом анестезиологии-реаниматологии и анти- |
|
микробной химиотерапии, доцент (г. Москва) |
|
— Хирургические инфекции (Абдоминальные |
|
хирургические инфекции) — |
|
ñ Б.Р. Гельфандом, Е.Б. Гельфанд, |
|
М.И. Филимоновым |
ГЕЛЬФАНД Борис Романович |
Российский государственный медицинский |
д.м.н., профессор |
университет, Кафедра факультетской хи- |
|
рургии с курсом анестезиологии-реанимато- |
|
логии и антимикробной химиотерапии, заве- |
|
дующий курсом (г. Москва) |
|
— Хирургические инфекции (Абдоминальные |
|
хирургические инфекции) — с С.З. Бурне- |
|
вичем, Е.Б. Гельфанд, М.И. Филимоновым |
ГЕЛЬФАНД Елизавета Борисовна |
Российский государственный медицинский |
ê.ì.í. |
университет, Кафедра факультетской хирур- |
|
гии с курсом анестезиологии-реаниматологии |
|
и антимикробной химиотерапии, ассистент (г. |
|
Москва) |
|
— Хирургические инфекции (Абдоминальные |
|
хирургические инфекции) — с С.З. Бурневи- |
|
чем, Б.Р. Гельфандом, М.И. Филимоновым |
20
ГУЧЕВ Игорь Анатольевич |
Смоленский гарнизонный госпиталь Минобо- |
||
|
роны России, Отделение пульмонологии, на- |
||
|
чальник (г. Смоленск) |
|
|
|
— Макролиды — с А.И. Синопальниковым; |
||
|
— Линкозамиды — с А.И. Синопальниковым |
||
ДВОРЕЦКИЙ Леонид Иванович |
Московская медицинская академия им. И.М. |
||
д.м.н., профессор |
Сеченова, Кафедра госпитальной терапии ¹ 2, |
||
|
заведующий (г. Москва) |
|
|
|
— Инфекции нижних дыхательных путей — |
||
|
ñ С.В. Яковлевым |
|
|
ДЕРЕВЯНКО Ирина Игоревна |
НИИ урологии Минздрава России, Отдел |
||
ä.ì.í. |
клинической |
микробиологии, |
руководитель |
|
(г. Москва) |
|
|
|
— Урогенитальные инфекции — |
||
|
ñ С.В. Яковлевым |
|
|
ЕРШОВ Феликс Иванович |
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. |
||
академик РАМН, д.м.н., профессор |
Н.Ф. Гамалеи РАМН, Отдел интерферонов, |
||
|
руководитель (г. Москва) |
|
|
|
— Лекарственные средства для лечения ви- |
||
|
русных инфекций; |
|
|
|
— Вирусные инфекции (Грипп и другие ост- |
||
|
рые респираторные вирусные инфекции; |
||
|
Герпетические инфекции; Цитомегалови- |
||
|
русная инфекция) |
|
|
ЗАХАРЕНКО Сергей Михайлович |
Военно-медицинская академия им. С.М. Киро- |
||
ê.ì.í. |
ва, Кафедра инфекционных болезней, стар- |
||
|
ший преподаватель (г. С.-Петербург) |
||
|
— Инфекционные заболевания — |
||
|
ñ Ю.В. Лобзиным, В.В. Пилипенко |
||
ЗУБКОВ Михаил Николаевич |
Городская клиническая больница ¹ 23 им. |
||
д.м.н., профессор |
Медсантруд, заместитель главного врача по |
||
|
Районному консультативному диагностиче- |
||
|
скому центру (г. Москва) |
|
|
|
— Хирургические инфекции (Инфекции кос- |
||
|
тей и суставов); |
|
|
|
— Антимикробная профилактика инфек- |
||
|
ций (в хирургической практике) |
||
ИВАШКИН Владимир Трофимович |
Московская |
медицинская |
академия им. |
академик РАМН, д.м.н., профессор |
И.М. Сеченова, Клиника |
пропедевтики, |
|
|
внутренних болезней, гастроэнтерологии и |
||
|
гепатологии им. В.Х. Василенко, директор |
||
|
(г. Москва) |
|
|
—Вирусные инфекции (Вирусные гепатиты) — с А.О. Буеверовым,
М.В. Маевской
21
КИСИНА Вера Ивановна |
Центральный |
научно-исследовательский |
д.м.н., профессор |
кожно-венерологический институт Минздра- |
|
|
ва России, Отделение урогенитальных ин- |
|
|
фекций, заведующий (г. Москва) |
|
|
— Инфекции, передаваемые преимуществен- |
|
|
но половым путем (Гонококковая инфек- |
|
|
ция; Урогенитальный хламидиоз; Пахо- |
|
|
вая гранулема; Шанкроид; Венерическая |
|
|
(хламидийная) лимфогранулема; Урогени- |
|
|
тальный трихомониаз; Аногенитальные |
|
|
(венерические) бородавки) |
|
КЛИМКО Николай Николаевич |
Санкт-Петербургская медицинская акаде- |
|
д.м.н., профессор |
мия последипломного образования, Кафедра |
|
|
клинической микологии, заведующий (г. С.-Пе- |
|
|
тербург) |
|
|
— Лекарственные средства для лечения |
|
|
грибковых инфекций; |
|
|
— Микозы |
|
КЛЯСОВА Галина Александровна |
Гематологический научный центр РАМН, |
|
ê.ì.í. |
Лаборатория |
клинической бактериологии, |
|
микологии и антибиотической терапии, руко- |
|
|
водитель (г. Москва) |
|
|
— Инфекции в онкогематологии |
|
КРЮКОВ Андрей Иванович |
Московский научно-практический центр ото- |
|
д.м.н., профессор |
риноларингологии Департамента здравоохра- |
|
|
нения, директор (г. Москва) |
|
|
— Инфекции верхних дыхательных путей и |
|
|
ЛОР-органов (Острый средний отит; На- |
|
|
ружный диффузный отит; Рожистое |
|
|
воспаление наружного уха; Перихондрит |
|
|
ушной раковины; Экзема наружного уха; |
|
|
Отомикоз; Синусит; Паратонзиллит и |
|
|
паратонзиллярный абсцесс) |
|
ЛОБЗИН Юрий Владимирович |
Военно-медицинская академия им. С.М. Киро- |
|
чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор |
ва, заместитель начальника по научной рабо- |
|
|
те (г. С.-Петербург) |
|
|
— Инфекции желудочно-кишечного тракта |
|
|
(Кишечные инфекции); |
|
|
— Инфекционные заболевания — |
|
|
ñ С.М. Захаренко, В.В. Пилипенко |
|
ЛОСЕВА Ольга Казимировна |
Центральный |
научно-исследовательский |
д.м.н., профессор |
кожно-венерологический институт Минздра- |
|
|
ва России, Отделение сифилитологии, заве- |
|
|
дующий (г. Москва) |
— Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем (Сифилис)
22
МАЕВСКАЯ Марина Викторовна |
Московская медицинская академия им. |
ê.ì.í. |
И.М.Сеченова, Клиника пропедевтики внут- |
|
ренних болезней, гастроэнтерологии и гепа- |
|
тологии им. В.Х. Василенко, Отделение гепа- |
|
тологии, заведующий (г. Москва) |
|
— Вирусные инфекции (Вирусные гепати- |
|
òû) — ñ А.О. Буеверовым, |
|
В.Т. Ивашкиным |
МАЙЧУК Юрий Федорович |
Московский НИИ глазных болезней им. Гельм- |
д.м.н., профессор |
гольца, Отдел инфекционных и аллергических |
|
болезней глаз, руководитель (г. Москва) |
|
— Инфекционные заболевания глаз |
МАЛЕЕВ Виктор Васильевич |
ЦНИИ эпидемиологии Минздрава России, за- |
академик РАМН, д.м.н., профессор |
меститель директора (г. Москва) |
|
— Паразитарные заболевания — |
|
ñ А.К. Токмалаевым, Е.А. Султановой |
МИТРОХИН Сергей Дмитриевич |
Московская городская онкологическая больница |
ä.ì.í. |
¹ 62, Кабинет лечения и профилактики бакте- |
|
риальных инфекций, заведующий (п/о Степа- |
|
новское, Красногорский р-н, Московская обл.) |
|
— Микробиологическая диагностика инфек- |
|
ционных заболеваний (Бактериемия, сеп- |
|
тицемия, фунгиемия; Инфекции органов |
|
дыхания; Инфекции системы органов пи- |
|
щеварения; Инфекции мочевыводящих пу- |
|
тей; Инфекции, передаваемые половым пу- |
|
тем; Инфекции ЦНС; Инфекции органов |
|
зрения и слуха; Хирургические инфекции) |
НИКОНОВ Андрей Павлович |
Московская медицинская академия им. И.М. |
д.м.н., профессор |
Сеченова, Клиника акушерства и гинеколо- |
|
гии, 2-е акушерское отделение, руководитель |
|
(г. Москва) |
|
— Инфекции в акушерстве и гинекологии — |
|
ñ О.Р. Асцатуровой |
ПАДЕЙСКАЯ Елена Николаевна |
Альянс клинических химиотерапевтов и мик- |
д.м.н., профессор |
робиологов, член президиума (г. Москва) |
|
— Сульфаниламиды; |
|
— Нитрофураны; |
|
— Оксихинолины; |
|
— Нитроимидазолы; |
|
— Диаминопиримидины; |
|
— Сульфаниламиды, комбинированные с три- |
|
метопримом; |
|
— Фузидины; |
|
— Фениколы; |
|
— Хиноксалины |
23
ПИЛИПЕНКО Василий Викторович |
Санкт-Петербургская медицинская акаде- |
ê.ì.í. |
мия последипломного образования, Кафедра |
|
инфекционных болезней с курсом лаборатор- |
|
ной диагностики СПИД, доцент (г. С.-Петер- |
|
áóðã) |
|
— Инфекционные заболевания — |
|
ñ С.М. Захаренко, Ю.В. Лобзиным |
СИДОРЕНКО Сергей Владимирович |
Российская медицинская академия после- |
д.м.н., профессор |
дипломного образования, кафедра "Мик- |
|
робиология и химиотерапия", профессор |
|
(г. Москва) |
|
— Бета-лактамы — с С.В. Яковлевым; |
|
— Патогенные и условно-патогенные мик- |
|
роорганизмы и их роль в инфекционном |
|
процессе; |
|
— Инфекции желудочно-кишечного тракта |
|
(Заболевания, вызываемые Helicobacter py- |
|
lori) |
СИНОПАЛЬНИКОВ Александр Игоревич Государственный институт усовершенство- д.м.н., профессор вания врачей Минобороны России, Кафедра пульмонологии с курсом фтизиатрии, началь-
ник (г. Москва)
|
— Макролиды — с И.А. Гучевым; |
|
— Линкозамиды — с И.А. Гучевым |
СКАЛА Лариса Захаровна |
Учебно-исследовательский центр при ГКБ |
ê.ì.í. |
¹ 15, руководитель (г. Москва) |
|
— Микробиологическая диагностика ин- |
|
фекционных заболеваний (Автоматиза- |
|
ция при идентификации и определении |
|
антибиотикочувствительности мик- |
|
роорганизмов различных групп) |
СОКОЛОВА Галина Борисовна |
НИИ фтизиопульмонологии Московской ме- |
д.м.н., профессор |
дицинской академии им. И.М.Сеченова, Те- |
|
рапевтический отдел, заведующий (г. Моск- |
|
âà) |
|
— Лекарственные средства для лечения ту- |
|
беркулеза; |
|
— Туберкулез |
СУЛТАНОВА Елена Анатольевна |
Московская медицинская академия им. |
|
И.М. Сеченова, Урологическая клиника, |
|
врач (г. Москва) |
|
— Паразитарные заболевания — |
|
ñ В.В. Малеевым, А.К. Токмалаевым |
24