3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_заболеваний_органов_дыхания_Чучалин

Альтернативные ЛС:

С Левофлоксацин в/в 0,5 г 1—2 р/сут 10 сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут

ИЛИ

С Офлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/сут 10 сут или

Ципрофлоксацин по 0,2—0,4 г 2 р/сут

+

С Цефотаксим в/в по 1—2 г 2— 3 р/сут 10 сут или

Цефтриаксон в/в 1—2 г 1 р/сут 10 сут

Лечение пневмонии, предположительно вызванной

P.aeruginosa

СИмипенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут или Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут

или Пиперациллин/тазобактам в/в по

4,5 г 3 р/сут или Тикарциллин/клавуланат в/в по

3,2 г 3 р/сут или Цефепим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут

или Цефоперазон/сульбактам в/в по 2—

4 г 2 р/сут или Цефтазидим в/в или в/м по 1—2 г

2—3 р/сут Ципрофлоксацин в/в по 0,2—0,4 г

2 р/сут

+

Амикацин в/м или в/в 15— 20 мг/кг 1 р/сут 10 сут или

Гентамицин в/м или в/в 3— 5 мг/кг 1 р/сут 10 сут

Длительность лечения при применении любого из вышеперечисленных препара тов определяется индивидуально.

Лечение предполагаемой аспирационной пневмонии

С Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут 10 сут или

Имипенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут 10 сут или

Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут 10 сут или

Пиперациллин/тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут 10 сут или

Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут 10 сут или

Цефоперазон/сульбактам в/в по 2— 4 г 2 р/сут 10 сут

ИЛИ

Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут

+

Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут в течение 10 сут

При наличии клинических и/или эпиде миологических данных о микоплазмен ной или хламидийной этиологии заболе вания продолжительность терапии

должна составлять 14 сут.

При ВП, вызванной S. aureus и Entero bacteriaceae, длительность антибактери

альной терапии составляет 14—21 сут. При легионеллезной пневмонии дли тельность лечения составляет 21 сут.

Антибактериальная терапия НП

Эмпирическая терапия планируется на основании локальных эпидемиологичес ких данных о чувствительности вероят ных возбудителей.

Длительность применения противоми кробных ЛС определяют индивидуально.

В зависимости от предполагаемого воз будителя существуют две схемы лече ния НП (см. "Этиология и патогенез").

С Амоксициллин внутрь 0,5—1,0 г 3 р/сут

ИЛИ

С Бензилпенициллин в/в по 2 000 000 ЕД 4—6 р/сут

+

С Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут

После достижения клинического эф фекта:

С Амоксициллин внутрь по 0,5—1 г 3 р/сут

+

С Метронидазол внутрь по 0,5 г 3 р/сут

Альтернативные ЛС:

СИмипенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут или Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут

ИЛИ

С Линкомицин в/в по 0,3—0,6 г 2 р/сут или

Клиндамицин в/в по 0,3—0,9 г 3 р/сут

+

С Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут или

Гентамицин в/в 3—5 мг/кг 1 р/сут

ИЛИ

СЛевофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут или

Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут

+

С Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут

Длительность антибактериальной те рапии при аспирационной пневмонии оп ределяется индивидуально.

Антибактериальная терапия пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Лечение пневмоний у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета должно прово диться только в условиях специализиро ванных стационаров.

Лечебная тактика зависит от выра женности клинических проявлений, ко личества CD4+ лимфоцитов (как инди катор стадии заболевания у больных СПИДом) и изменений на рентгено грамме.

Лечение пневмоцистной пневмонии

C Триметоприм/сульфаметоксазол в/в 20 мг/кг/сут (рассчитыва ют по триметоприму) в 3— 4 введения 21 сут

Симптоматическая терапия

При вязкой, трудно отходящей мокроте применяют отхаркивающие ЛС:

D Амброксол внутрь по 30 мг

3 р/сут в течение 2 сут, далее по 30 мг 2 р/сут 7—10 сут; в ин галяциях по 2—3 мл раствора на одну ингаляцию 1—2 р/сут 7— 10 сут или

Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3—4 р/сут 7—10 сут; в ингаля циях по 2 мл 20% раствора на од ну ингаляцию 2—4 р/сут 7— 10 сут или

Бромгексин внутрь по 8—16 мг 3 р/сут 7—10 сут; в/м или в/в

по 16 мг 2—3 р/сут 7—10 сут или Карбоцистеин внутрь по 750 мг

3 р/сут 7—10 сут

Оценка эффективности лечения

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48—72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Основными критериями эффективности в эти сроки являются уменьшение одышки, сниже ние температуры тела и уменьшение вы раженности интоксикации. Если у паци ента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика про грессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необхо димо пересмотреть тактику антибакте риальной терапии.

У большинства пациентов через 3— 5 сут после начала потенциально эффек тивной антибактериальной терапии нор мализуется температура тела и регрес сируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологичес кое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4 й недели от начала заболева ния не удается достичь полного рентге нологического разрешения очагово ин фильтративных изменений в легких, следует говорить о затяжной пневмонии

и предпринять соответствующие усилия для установления возможных причин медленного обратного развития патоло гического процесса (туберкулез легких, рак легкого, хроническая эозинофильная пневмония, осложнения пневмонии — абсцесс, эмпиема плевры и др.).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты противомикробных ЛС подробно описаны в I и III разделах этой книги.

Ошибки и необоснованные назначения

Распространенную в некоторых регио нах Российской Федерации практику широкого использования аминогликози дов при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в от ношении наиболее часто встречающихся возбудителей (S. pneumoniaе, M. pneu moniaе и C. pneumoniaе).

Прогноз

Прогноз при ВП, протекающей без ос ложнений, как правило, благоприятный. При тяжелой ВП отсрочка в назначении противомикробных ЛС на 8 часов может существенно ухудшить прогноз.

В США по поводу ВП ежегодно госпи тализируются более 900 000 пациентов, из их числа непосредственно от ВП и ее осложнений ежегодно умирают более 60 000 человек. Летальность при ВП ока зывается наименьшей (1—3%) у лиц мо лодого и среднего возраста без сопутству ющих заболеваний. У лиц старших возра стных групп, при наличии сопутствую щих заболеваний, а также в случаях тя желого течения пневмонии этот показа тель достигает 15—30%. Наибольшее чис ло летальных исходов наблюдается при пневмококковой пневмонии, второе место занимает легионеллезная пневмония.

Бактериальная пневмония — самая час тая причина смерти пациентов со СПИДом.

Литература

1.Бартлетт Д. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. М.—С. Пб.: ЗАО "Из дательство БИНОМ" — "Невский диа лект", 2000; 192 с.

2.Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная тера пия пневмоний у взрослых. Учебно ме тодическое пособие для врачей. М.: РМ Вести, 1998; 28 с.

3.Практическое руководство по антиин фекционной химиотерапии. Под редак цией Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б, Козлова С.Н. М.: Боргес, 2002.

4.Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чер неховская Н.Е. Пневмония. М.: Экономи ка и информатика, 2002; 480 с.

5.Egan J. Pneumonia in the immunocompro mised host. In: Albert R., Spiro S., Jett J., editors. Comprehensive respiratory medi cine. Barcelona: Harcourt Publishers Limited, 2001; 24.1—24.4.

6.Huchon G.J., Roche N. Community acquired pneumonia: bacterial pneumonia. In: Albert R., Spiro S., Jett J., editors. Comprehensive respiratory medicine. Barcelona: Harcourt Publishers Limited, 2001; 20.1—20.10.

7.Kerr K.M. Hospital acquired pneumonia. In: Bordow R.A., Reis A.L., Morris T.A., editors. Manual of clinical problems in

pulmonary medicine. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001; 217—224.

8.Klugman K., Feldman C., Levi I., Rubin stein G. Bacterial infections. In: Brambilla C., Costabel U., Stockley R.A., Naeije R., Rodriguez Roisin R., editors. Pulmonary diseases. Berksire: McGraw Hill Interna tional; 1999; 129—150.

9.Torres A., El Ebiary M. Nosocomial pneu monia. In: Albert R., Spiro S., Jett J., edi tors. Comprehensive respiratory medicine. Barcelona: Harcourt Publishers Limited; 2001; 27.1—27.4.

10.Vallen Mashikian M.A., Menenghetti A. Community acquired pneumonia.In: Goldstein R.H., O'Connell J.J., Karlinsky J.B., editors. A practical approach to pulmonary medicine. Philadelphia: Lippincott Raven Publishers; 1997; 85— 128.

11.Yang L. Pneumonia: general considerations. In: Bordow R.A., Reis A.L., Morris T.A., edi tors. Manual of clinical problems in pul monary medicine. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001; 111—114.

линам), "атипичные" и грамотрица тельные микроорганизмы;

Pлевофлоксацин обладает привлека тельными фармакокинетическими ха рактеристиками (практически абсо лютная биодоступность при приеме внутрь, достижение высоких внутри и внеклеточных концентраций в слизис той бронхов, жидкости, выстилающей эпителий дыхательных путей, альвео лярных макрофагах, полиморфно ядерных лейкоцитах). Доступность ле вофлоксацина в парентеральной и пе роральной лекарственных формах да ет возможность применения антибио тика в терапии больных ВП как в ста ционаре (ступенчатая терапия), так и в амбулаторных условиях. Здесь же не обходимо упомянуть и то, что лево флоксацин применяется один раз в сутки в стандартной дозе — 500 мг;

Pдоказанное клиническое превосходст во или сопоставимая клиническая и бактериологическая эффективность левофлоксацина в сравнении со стан дартной антибактериальной терапией больных ВП.

Названные характеристики левофлок сацина и огромной опыт его повсеместно го клинического применения во многом способствовали утверждению респира торных фторхинолонов как антибиоти ков выбора или альтернативы в совре менных национальных1 и международ ных рекомендациях по ведению взрос лых пациентов ВП.

Благодаря высокой клинической и бак териологической эффективности лево флоксацин стал первым антибактериаль ным препаратом, официально рекомендо

1Внебольничная пневмония у взрослых: прак тические рекомендации по диагностике, лече нию и профилактике. Клин. микробиол. анти микроб. химотер. 2003; 3: 198—224.

ванным экспертами Управления по кон тролю за пищевыми продуктами и лекар ственными препаратами США (FDA) для лечения ВП, вызванной множественно резистентными штаммами S. pneumoniae.

Нозокомиальная пневмония

Согласно результатам многоцентрового рандомизированного сравнительного ис следования, ступенчатая терапия лево флоксацином (750 мг внутривенно 1 раз в сутки с последующим переходом на прием внутрь 750 мг 1 раз в сутки в течение 7—15 дней) при нозокомиальной пневмонии ока залась столь же эффективной, как и лече ние имипенемом/циластатином (500— 1000 мг внутривенно каждые 6—8 часов) с последующим переходом на прием внутрь ципрофлоксацина (750 мг 2 раза в сутки 7—15 дней). На основании результатов этого исследования Управление по кон тролю за пищевыми продуктами и лекар ственными препаратами США (FDA) одо брило применение левофлоксацина для лечения нозокомиальной пневмонии.

Переносимость

Многочисленные исследования, посвя щенные изучению эффективности и бе зопасности применения левофлоксаци на, а также десятилетний опыт успешно го клинического использования свиде тельствуют о хорошей переносимости препарата. В большинстве случаев не желательные явления (НЯ), возникаю щие при приеме левофлоксацина, явля ются дозозависимыми, носят транзитор ный характер и не требуют отмены анти биотика. Не зарегистрировано ни одного жизнеугрожающего НЯ, ассоциирован ного с приемом препарата.

Эпидемиология

Нозокомиальная пневмония является третьей по частоте нозокомиальной ин фекцией (после мочевых и раневых ин фекций), однако считается наиболее тя желой: в структуре летальности от ин фекции в стационаре она занимает первое место. Летальность при НП составляет от 8 до 20%, в отделениях интенсивной тера пии — свыше 20%. НП — наиболее частое инфекционное осложнение в ОРИТ.

Этиология НП

Этиология НП характеризуется значи тельным разнообразием, что затрудняет планирование эмпирической терапии. Но зокомиальную пневмонию могут вызывать практически все условно патогенные мик роорганизмы. При этом пневмонии у боль ных, не получавших антибиотики, скорее всего будут обусловлены нормальной мик рофлорой верхних дыхательных путей с

1Автор: Яковлев С.В., д.м.н., профессор Кафедры внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Последний микроорганизм более ха рактерен для НПивл, однако может быть причиной нозокомиальной пневмонии в отделениях общего профиля при нали чии предрасполагающих факторов (дли тельная предшествующая терапия анти биотиками широкого спектра, прием глюкокортикоидов, некоторые бронхоле гочные заболевания — бронхоэктазы, муковисцидоз).

Изложенные закономерности этиоло гии пневмоний в отделениях интенсив ной терапии носят достаточно общий ха рактер. Для установления вероятных возбудителей решающее значение име ют данные микробиологического монито ринга (знание превалирующей микро флоры и ее чувствительности) в каждом отделении интенсивной терапии.

Диагностика НП

Лихорадка является наиболее ранним клиническим признаком НП, однако су ществует много других, неинфекционных причин госпитальной лихорадки. В то же

время следует помнить, что у больных по жилого возраста, ослабленных пациен тов, больных с заболеваниями ЦНС пнев мония может протекать без лихорадки, что существенно осложняет диагностику.

Другим важным симптомом пневмонии является лейкоцитоз, нейтрофилез и на личие палочкоядерного сдвига. Однако у больных после операций или находя щихся на ИВЛ, как правило, отмечается умеренный лейкоцитоз даже без нали чия бактериальной инфекции. В пользу присоединения бактериальной инфек ции свидетельствуют высокий уровень лейкоцитоза (свыше 15×109/л) при коли честве палочкоядерных нейтрофилов свыше 10% и увеличение СРБ > 24 мг/дл.

Диагноз пневмонии подтверждается при рентгенографии грудной клетки — признаком пневмонии является появле ние или усиление долевой или очаговой инфильтрации, однако следует отметить, что чувствительность рентгенографичес кого исследования в диагностике НП со ставляет 50—78% [Fein A., 1999]. Следует иметь в виду, что у больных в хирургиче ских отделениях и ОРИТ, особенно нахо дящихся на ИВЛ, некоторые состояния

Таблица 1. Критерии диагноза НП

или заболевания могут сопровождаться изменениями на рентгенограммах, сход ными с пневмонической инфильтрацией. К ним относятся ателектаз, застойная сердечная недостаточность, неинфекци онное воспаление (пневмонит), респира торный дистресс синдром взрослых, тромбоэмболия легочной артерии, трав ма легкого, легочные кровоизлияния, ме дикаментозные инфильтраты.

Диагностика пневмонии должна прово дится с учетом комплекса клинических, рентгенологических, лабораторных и микробиологических критериев (табл. 1).

Подозрение на НПивл должно возни кать при наличии следующих признаков (минимум два):

Pгнойный характер мокроты;

Pлихорадка > 38°С или гипотермия < 36°С;

Pлейкоцитоз > 11×109/л или лейкопе ния < 4×109/л, сдвиг лейкоцитарной

формулы влево;

PРаO2/FiO2 (респираторный индекс) < 300.

Важным этапом диагностического по иска является уточнение этиологическо го диагноза госпитальной пневмонии.

PНарушение сознания.

PМультилобарное или билатеральное поражение.

PКлинические признаки дисфункции органов (ПОН).

PГипоксемия:

—РaO2< 60 мм рт. ст.;

—SaO2 < 90%.

Антибактериальная терапия НП

Рекомендации по эмпирической терапии НП пневмоний являются в значительной степени условными, планирование такой терапии должно основываться на ло кальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и ча стоте распространения в лечебных отде лениях стационара антибиотикорезис

тентных штаммов. Установлено, что

адекватная эмпирическая терапия у па циентов с подозрением на НП сопро вождается повышением выживаемости.

С практических позиций тактику эм пирической терапии госпитальной пнев монии следует планировать с учетом следующих ситуаций, которые могут влиять на спектр доминирующих возбу дителей и их антибиотикочувствитель ность:

Pпредшествующее применение антиби отиков широкого спектра;

Pтяжесть пневмонии;

Pналичие у пациента факторов риска инфекции, вызванной P. aeruginosa;

Pпредшествующая аспирация;

Pвозникновение пневмонии на ИВЛ.