3 курс / Фармакология / Особенности_ремоделирования_сердца_после_инфаркта_миокарда_при_

Глава 3. Cтруктурно;функциональная перестройка миокарда...

лиза конечных точек через 12 мес. после ИМ в зависимости от величины ФВ ЛЖ. Установлено, что у больных 2;й группы че; рез 12 мес. после ИМ чаще наблюдалась клиника СН, однако достоверных различий по частоте стенокардии и повторных ИМ

Таблица 3.19

Клинико анамнестическая характеристика пациентов, пролеченных по поводу ОИМ

121

Особенности ремоделирования сердца после инфаркта...

не получено. В то же время больные 2;й группы умирали досто; верно чаще. Таким образом, у больных, перенесших ИМ, нали; чие клиники СН;НФВ ЛЖ является важным маркером небла; гоприятного исхода для больных.

Для того чтобы ответить на вопрос, какие пациенты умира; ют в течение года после ИМ при СФВ ЛЖ, мы дополнительно проанализировали их клинико;анамнестические данные ОИМ (табл. 3.21).

Анализируя лекарственную терапию пролеченных пациен; тов по поводу ИМ, следует отметить, что выявлена низкая при; верженность больных к рекомендованному лечению (табл. 3.22). Так, через 12 мес. больные принимали основные препараты (ан; тиагреганты, и;АПФ, β ;адреноблокаторы, статины), но часто; та их использования была низкой. При этом достоверные раз; личия между группами установлены по приему аспирина: па; циенты из группы низкой ФВ ЛЖ реже пользовались аспири; ном. Других различий не выявлено.

Таким образом, в заключении следует отметить, что совре; менная терапия ИМ с ПСST снижает количество больных, у которых формируется систолическая дисфункция ЛЖ. К сис; толической дисфункции ЛЖ приводит повторный ИМ и его передняя локализация при многососудистом поражении коро; нарного русла [22–24]. У пациентов из группы сниженной ФВ ЛЖ чаще были летальные исходы в течение года, и это давно известный факт. Однако годовая летальность среди пациентов

Таблица 3.20

Конечные точки через 12 месяцев после ИМ в зависимости от ФВ ЛЖ

122

Глава 3. Cтруктурно;функциональная перестройка миокарда...

Таблица 3.21

Клинико анамнестическая характеристика умерших пациентов СФВ ЛЖ в течение года после ИМ

123

Особенности ремоделирования сердца после инфаркта...

Таблица 3.22

Лекарственная терапия через 12 мес. после острого ИМ в зависимости от состояния систолической функции ЛЖ

в группе СФВ ЛЖ все;таки не так уж низка (8%). Это означает, что СФВ ЛЖ после ИМ не является признаком полного благо; получия для пациента. Конечно, умирали пожилые пациенты с накопленным грузом дополнительной терапевтической патоло; гии, однако в 71% случаев была сердечнососудистая причина смерти. Следует также отметить низкую приверженность паци; ентов к рекомендованной разгрузочной нейрогормональной терапии, что, вероятно, обуславливает высокую частоту СН, смертности и повторных ИМ в течение 12 мес.

3.8.2. Некоторые аспекты реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда в зависимости от формирования дисфункции левого желудочка

Сравнительный анализ методов реперфузионной терапии ОИМ в зависимости от формирования систолической дисфун; кции ЛЖ представлен в таблице 3.23. Реперфузионная терапия посредством системного тромболизиса чаще применялась в 1;й группе больных. Тогда как первичное ЧКВ в 2008 г. выпол; нялось в небольшом количестве и несколько чаще во 2;й груп;

124

Глава 3. Cтруктурно;функциональная перестройка миокарда...

Рис. 3.17. Объем поражения миокарда по QRS)индексу на момент поступления и на момент выписки из стационара

Рис. 3.18. Частота 3)сосудистого поражения коронарного русла среди коронароангиографированных пациентов

пе. При этом у 42 и 44% пациентов (1 и 2;я группы соответствен; но) реперфузионную терапию не выполняли, поскольку у 21% пациентов обеих групп были нестойкие подъемы сегмента ST (признаки спонтанной реперфузии). Кроме того, 17% пациен; тов поступило поздно, без показаний к реперфузионной тера; пии. В группе СФВ ЛЖ 4% пациентам и 4% в группе НФВ ЛЖ реперфузионную терапию не выполнили по другим причинам.

Установлено, что СФВ ЛЖ наблюдалась у больных с ранним

125

Особенности ремоделирования сердца после инфаркта...

поступлением в клинику и, соответственно, более ранним на; чалом реперфузионной терапии. Так, среди пациентов, посту; пивших до суток от начала симптомов ИМ, время поступления отличалось между группами, а именно – 1,29±0,45 против 4,41±5,93 ч (р<0,05). Это отразилось на размере ИМ (QRS;ин; декс): 15,7±11,1 против 23,5±13,2% (р=0,00005) при поступле; нии, при выписке 17,9±9,9 против 25,7±13,9 (р=0,000009) (1 и 2;я группы соответственно) (рис. 3.17).

Надо отметить, что в 72 и 74% (1 и 2;я группы) случаях вы; полнена коронарная ангиография (рис. 3.18).

Выявлено, что 3;сосудистое поражение коронарного русла было у 38% больных в группе НФВ ЛЖ против 17% у больных СФВ ЛЖ, p<0,05 (табл. 3.23).

Вероятно, на выбор проведения ПЧКВ среди пациентов 2;й группы влиял исходно высокий риск, который был обусловлен поздним поступлением в стационар от начала симптомов, а так; же в виду меньшей эффективности ТЛТ в данной ситуации, что отразилось на большем повреждении миокарда и более тяже; лых осложнениях. Соответственно, своевременно выполненная ТЛТ и ПЧКВ позволяет избежать развития систолической дис; функции ЛЖ.

Обращает на себя внимание достаточно большой процент пациентов без экстренного реперфузионного лечения, имеющих на момент выписки СФВ ЛЖ. Скорее всего, это обусловлено не стойким подъемом сегмента ST на ДГЭ, но достаточным для повреждения миокарда, определяемому с помощью высокочув; ствительных биохимических методов для диагностики, соглас; но последнему универсальному определению ИМ.

Таким образом, именно раннее восстановление кровотока в ИСКА приводит к уменьшению размера ИМ и сохранению ФВ ЛЖ. При этом не имеет значения вид реперфузионной терапии (первичное ЧКВ или ТЛТ). Однако ХСН после ИМ развивается в случае сохраняющейся коронарной недостаточности при мно; гососудистом поражении венечного русла.

3.8.3. Особенности клинического течения инфаркта миокарда в зависимости от формирования дисфункции левого желудочка

126

Глава 3. Cтруктурно;функциональная перестройка миокарда...

Таблица 3.23

Характеристика реперфузионной терапии ОИМ в зависимости от систолической функции ЛЖ

Установлено, что при оценке риска общей госпитальной ле; тальности и летальности от ИМ, по данным шкалы GRACE и TIMI, у пациентов СФВ ЛЖ он был ниже. Так, по данным шка; лы TIMI, риск 30;дневной смертности от ИМ в группе СФВ ЛЖ составил 10,97%±8,73%, а в группе НФВ ЛЖ – 14,08±10,71%, p<0,05. В свою очередь, это также характеризует 2;ю группу кли; нически как более тяжелую. Соответственно, для этих пациен;

127

Особенности ремоделирования сердца после инфаркта...

Таблица 3.24

Характеристика осложнений острого ИМ и стратификации риска в зависимости от систолической функции ЛЖ

128

Глава 3. Cтруктурно;функциональная перестройка миокарда...

тов требовалась инвазивная стратегия по ведению коронарной болезни сердца.

Несомненно, что НФВ ЛЖ на момент выписки пациента из стационара после ИМ отражает наиболее тяжелое течение ост; рого периода в отношении большей части осложнений (табл. 3.24). Так, во 2;й группе чаще встречались такие осложнения острого ИМ, как кардиогенный шок, отек легких, ФЖ, острая аневризма ЛЖ с тромбозом его полости. При этом не выявлено различий по частоте постинфарктной стенокардии и рециди; вов ИМ.

В группе СФВ ЛЖ были лучшие показатели гемодинамики на момент выписки из стационара, уровень АД соответствовал 120,6±11,4 мм рт. ст., а в группе НФВ ЛЖ АД 115,58±12,37 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений в группе СФВ ЛЖ 67±7 уд. в мин, а в группе НФВ ЛЖ 70±8.

Таким образом, больные из группы НФВ ЛЖ переносили ИМ с более тяжелыми осложнениями и имели исходно высокий риск смерти согласно расчетным шкалам.

3.8.4. Частота развития синдрома хронической сердечной недостаточности на момент выписки больных в зависимости от формирования дисфункции левого желудочка

На момент выписки из стационара ХСН I ФК диагностиро; вали в группе СФВ ЛЖ в 40 случаев против 19%, p<0,05. При; знаки II ФК ХСН встречались с одинаковой частотой в обеих группах 43 против 42%, р>0,05. Как и ожидалось, III ФК ХСН

Таблица 3.25

Частота развития ХСН при выписке в зависимости от состояния систолической функции ЛЖ

129

Особенности ремоделирования сердца после инфаркта...

чаще диагностировали в группе НФВ ЛЖ 39 против 17%, p<0,05 (табл. 3.25).

Внимания заслуживает высокая частота встречаемости СН соответствующая II ФК в группе СФВ ЛЖ. Однако нельзя ис; ключить гипердиагностику данного синдрома из;за существу; ющей сложности его дифференциального диагноза. В случае, если это реальное состояние вопроса, требуется более деталь; ное исследование.

Таким образом, с помощью более чувствительных диагнос; тических тестов мы имеем возможность диагностировать ми; нимальное повреждение миокарда, которое ранее, вероятно, расценивалось бы нестабильной стенокардией. Соответствен; но, это привело к увеличению количества диагностики ИМ сре; ди больных, имеющих СФВ ЛЖ. Однако частота СН остается высокой у данных пациентов.

3.8.5. Характеристика клинического течения инфаркта миокарда в зависимости от наличия синдрома хронической сердечной недостаточности при сохраненной фракции выброса левого желудочка

Таблица 3.26

Клинические отличия больных 1 й группы в зависимости от наличия симптомов СН

130