3 курс / Фармакология / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология
.pdfЛечение тромбоэмболии легочной артерии, особенно множе ственной и недостаточно массивной для хирургического вмеша тельства, проводят фибринолитиками. Эти препараты вызывают быстрый лизис тромбов, катализируя образование сериновой протеазы — плазмина из плазминогена.
|
|
|
|
Т а б л и ц а 9.7.2 |
Применение гепарина и лабораторный контроль гепаринотерапии |
||||
|
при тромбозах и тромбоэмболия* |
|||
|
|
|
|
|
Тип |
Обычная |
Метод |
Время забора |
Ожидаемые |
гепарина |
дозировка |
применения |
крови на |
результаты |
|
|
|
исследование |
|
Нефрак- 400-800 ЕД/кг • сут Перфузия |
Любое |
Уровень гепарина 0,4- |
||
циониро- |
|
|
время |
0,6 Ед/мл; АПТВ увели |
в а н н ы й |
|
|
|
чено в 2-3 раза относи |
гепарин |
|
|
|
тельно контроля |
|
|
Внутривен |
1 час до |
Уровень гепарина 0,15- |
|
|
но |
следующей 0,3 Ед/мл; АПТВ увели- |
|
|
|
|
инъекции |
чено в 1,5-2 раза отно |
|
|
|
|
сительно контроля |
|
|
Подкожно |
Между 2 |
Уровень гепарина 0,4- |
|
|
2-3 раза в инъекция |
0,6 Ед/мл; АПТВ увели |
|
|
|
сут |
ми на пике |
чено в 2-3 раза относи |
|
|
|
|
тельно контроля |
Fragmin |
10-120 анти-Ха |
П/к 2 раза в |
Между 2 |
Уровень гепарина - |
|
ЕД/кг/12 ч |
сут |
инъекция |
0,5-1,0 анти-Ха Ед/мл; |
|
|
|
ми на пике |
АПТВ незначительно |
|
|
|
|
увеличено |
Fraxiparin 225 СІ анти-Ха |
П/к 2 раза в |
Между 2 |
Уровень гепарина - |
|
|
ЕД/кг/12 ч |
сут |
инъекция |
0,5-1,0 анти-Ха Ед/мл; |
|
|
|
ми на пике |
АПТВ незначительно |
|
|
|
|
увеличено |
Lovenox, |
1 мг/кг/12 ч |
П/к 2 раза в |
Между 2 |
Уровень гепарина - |
Clexan |
|
сут |
инъекция |
0,5-1,2 анти-Ха Ед/мл; |
|
|
|
ми на пике |
АПТВ незначительно |
|
|
|
|
увеличено |
П р и м е ч а н и е : анти-Ха (ЕД/кг) активность — определение уровня активности гепарина (по отношению к фХа), АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время.
При в/в введении эти препараты оказывают общую литическую реакцию, разрушая как тромбы-мишени, так и защитные гемостатические тромбы, для снижения неселективных эффектов используются два подхода:
— интраартериальное введение фибринолитика (в коронарные артерии);
180
— использование фибринолитиков нового поколения — акти ваторов тканевого плазминогена.
Стрептокиназа вводится в нагрузочной дозе 250 тыс. ЕД, за тем 100 тыс. ЕД/час в течение 24—72 часов.
Урокиназа — нагрузочная доза — 300 тыс. ЕД за 10 мин, под держивающая — 300 тыс. ЕД/час в течение 12 часов.
Альтеплаза (активатор тканевого плазминогена). Нагрузочная доза 60 мг в течение часа, затем 40 мг со скоростью 20 мг/час.
Антистреплаза — одна в/в инъекция — 30 ЕД за 3—5 мин. Из-за возможности кровотечений следует избегать сочетания
фибринолитиков с хирургическим лечением. Фибринолитики про тивопоказаны после недавней операции и пациентам с метастаза ми, инсультом и геморрагическими заболеваниями.
По окончании фибринолитической терапии вводят гепарин в течение 7—10 дней (см. табл. 9.7.2), затем переходят на непрямые антикоагулянты, начиная прием за 3 дня до окончания гепаринотерапии и продолжая после выписки из больницы от 6 недель до 6 месяцев при повторных эпизодах.
Глава 10
КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
10.1. Особенности акушерских кровотечений
Акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест в ряду различных акушерских осложнений, возникающих во время беременности, родов и послеродового периода, оказывая существен ное влияние на уровень материнской смертности. Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Частота их колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов (В. М. Сидельникова, 1999). Кровотечения могут возникать:
—во время беременности (прерывание маточной или внема точной беременности, шеечная беременность, пузырный занос, хорионэпителиома, предлежание плаценты);
—в родах (преждевременная отслойка нормально расположен ной плаценты (ПОНРП), разрыв матки);
—в последовом и раннем послеродовом периоде (гипотония и атония матки, травмы мягких тканей родовых путей, частичное приращение плаценты, задержка частей последа в матке).
В большинстве случаев массивные акушерские кровотечения обусловлены несостоятельностью (срывом компенсации) гемо стаза в родах или при операции кесарева сечения, г. е. являются коагулопатическими (А. Д. Макацария, 1990).
Причинами коагулопатических кровотечений являются: ПОНРП, эмболия околоплодными водами, внутриутробная ги бель плода, гестозы беременных, разрыв матки, экстрагенитальная патология, гипотония матки.
Можно выделить несколько механизмов развития гемокоагуляционных нарушений:
1) ускорение катаболизма факторов свертывания крови при акушерских заболеваниях, протекающих с синдромом ДВС;
182
2)снижение синтеза факторов свертывания крови при раз личной степени выраженности наследственных или врожденных дефектов гемостаза;
3)дизадаптация гемостаза, когда накануне родов не происходит адаптивной перестройки функционирования системы гемостаза;
4)присутствие в крови ингибитора свертывания крови при ятрогенных осложнениях, обусловленных передозировкой противотромботических препаратов или других медикаментов;
5)циркуляция антител к факторам свертывания крови при патологии иммунной системы.
При кровопотере 15—20% ОЦК нередко можно констатиро вать двухфазность изменений в системе гемостаза: кратковремен ная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции с воз никновением массивных кровотечений и одновременным разви тием ДВС. Возникающее в начале кровотечения внутрисосудистое свертывание (коагулопатия потребления) приводит к гипофибриногенемии и вторичному фибринолизу.
Важным фактором повышения частоты возникновения аку шерских кровотечений на современном этапе является увеличе ние частоты абдоминального родоразрешения. Попадание во время операции в кровоток большого количества тканевых факторов плаценты (тромбопластина), околоплодных вод нередко влечет за собой опасность развития ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения, особенно у женщин с патологичес ким течением беременности и родов. При кесаревом сечении час тота акушерских кровотечений в 3—5 раз выше, чем при самопро извольных родах (В. Н. Серов, А. М. Абубакирова, 1997).
Роженицы с серьезными соматическими заболеваниями и та ким осложнением беременности, как гестоз, преддежание пла центы, относятся к группе риска развития геморрагического шока в связи со сниженной толерантностью к кровопотере. Одним из главных факторов, предрасполагающих к развитию геморрагичес кого шока, является существование исходной гиповолемии. Первич ное снижение ОЦК характерно для гестозов, диабета, воспали тельных заболеваний почек, недостаточности кровообращения, сосудистых аллергических поражений, многоводия, многоплод ной беременности и др. Кроме того, возможно развитие гиповоле мии в результате неадекватного применения диуретических средств, ганглиоблокаторов, антикоагулянтов.
На фоне исходной гиповолемии даже умеренная внешняя кровопотеря быстро трансформируется в клинически выраженный геморрагический шок или коагулопатическое кровотечение. Осо бенностью клиники геморрагического шока на фоне гестоза яв ляется то, что он развивается на фоне исходной артериальной
183
гипертензии. В этой ситуации артериальное давление снижается не постепенно, а внезапно.
Другим фактором, снижающим толерантность к кровопотере, является исходная анемия. На фоне анемии в 2—3 раза чаще, чем у здоровых женщин развивается гестоз, осложненное течение бере менности отмечается более чем в 50% случаев. У этого континген та женщин допустимая кровопотеря не должна превышать 0,3% от массы тела беременной, любая кровопотеря должна рассмат риваться как патологическая и возмещаться.
Кроме того, в 85% случаев на фоне акушерского геморраги ческого шока развивается ДВС-синдром. К этому предраспола гает выброс большого количества тромбопластина, который в норме должен стимулировать тромбообразование в ложе оттор гнутой плаценты. Но при нарушениях механизма отслойки пла центы, стимуляции родовой деятельности, обширных повреж дениях родовых путей из матки выбрасывается гораздо больше тромбопластина, чем его потребляется. В результате большое его количество поступает в кровь, вызывая множественное внутрисосудистое свертывание крови во всем организме и, в част ности, в матке. Это способствует нарушению сократительной способности матки, вызывает атонию и, соответственно — ато ническое маточное кровотечение. Таким образом, атоническое кровотечение и ДВС-синдром являются взаимообусловленны ми процессами.
В зависимости от характера исходной акушерской патологии можно отметить некоторые особенности в развитии геморрагичес кого шока. Так, геморрагический шок при предлежании плацен ты характеризуется резкой гиповолемией, артериальной гипо тензией с последующим развитием гипохромной постгеморра гической анемии.
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, которая, как правило, происходит на фоне тяжелого гестоза, геморрагический шок характеризуется гиповолемией на фоне хронического сосудистого спазма и хронической формы ДВС-синдрома.
Для гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде характерен кратковременный период неустойчивой ком пенсации с последующим быстрым развитием необратимых из менений: стойких нарушений гемодинамики, дыхательной недо статочности, ДВС-синдрома с профузным кровотечением на фоне коагулопатии потребления и резкой активации фибринолиза.
Клиника разрыва матки характеризуется симптомами гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.
184
10.2. Геморрагический шок: патофизиология, клиника.
Определение величины кровопотери
Ведущим патогенетическим моментом геморрагического шока является несоответствие ОЦК и емкости сосудистого русла. В ре зультате дефицита ОЦК снижается венозный возврат к правому сердцу, уменьшаются ударный и минутный объемы сердца, про исходит падение артериального давления. Гиповолемия и наруше ние макроциркуляции приводят к резкому повышению функцио нальной активности гипоталамо-гипофизарной и симпат-адрена- ловой системы, к увеличению вазоактивных веществ — катехоламинов и серотонина. Одним из компенсаторных механиз мов также является сужение венозной части сосудистого русла, содержащего до 70% ОЦК.
Выброс катехоламинов в кровь сопровождается генерализо ванным артериолоспазмом с централизацией кровообращения (пе ремещение крови в мозг и сердце), тахикардией, активацией гликогенолиза в печени. Уже в этих реакциях можно увидеть при способительный защитный характер. Их биологическая значимость снижается по истечении нескольких часов! В дальнейшем эти ре акции начинают нести в себе элементы патологические или по вреждающие. Так, выброс адренокортикотропного гормона (АКТГ) и стимуляция им выделения глюкокортикоидов из над почечников способствуют стабилизации гемодинамики, умень шению проницаемости сосудистой стенки, повышению чувстви тельности адренорецепторов к катехоламинам, усилению про цессов глюконеогенеза. Активация гипоталамо-гипофизарной системы сопровождается увеличенным выбросом антидиурети ческого гормона и усилением реабсорбции воды в почках. Ише мия почек сопровождается повышением активности ренин-ан- гиотензин-альдостероновой системы с ростом системного арте риального давления и усилением реабсорбции натрия и воды и, таким образом, увеличением ОЦК. Однако, с другой стороны, централизация кровообращения, продолжающаяся более 2—3 часов, приводит к серьезным последствиям, особенно со стороны почек.
Выделившиеся в кровоток биологически активные вещества типа гистамина, кинина, калликреина, фактора депрессии мио карда, вызывают дилятацию сосудов, снижение артериального давления, нарастание гиповолемии в результате выхода части жидкости из сосудистого русла. Выделившиеся из легких сосудо расширяющие простагландини могут усугубить гиповолемию. Считается, что неблагоприятное действие на сердечно-сосудис тую систему могут оказать эндорфины.
185
Особое значение в патогенезе геморрагического шока принад лежит нарушениям микроциркуляции, в которых можно выделить три стадии: фаза ишемической гипоксии (легко обратимая), при которой наблюдается сокращение пре- и посткапиллярных сфин ктеров; фаза застойной гипоксии (трудно обратимая), при которой расширение прекапиллярных сфинктеров и продолжающийся спазм посткапиллярных венул создает условие для агрегации фор менных элементов крови и развития «сладжа», выходу жидкой части крови в межклеточное пространство, резкому нарушению реологических свойств крови. Третья фаза (необратимая) — фаза паралича сосудов. Микроциркуляция в эту фазу становится неэф фективной.
Нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия, активация лизосомальных ферментов и образование большого количества тканевого тромбопластина (особенно в таких органах как легкие, матка и др.), могут спровоцировать развитие ДВС-синдрома. Раз витию ДВС-синдрома могут способствовать массивные перелива ния крови и эпсилон-аминокапроновой кислоты.
При шоке в той или иной степени нарушаются различные виды обмена веществ. Этому способствует активация гипотала- мо-гипофизарной и симпат-адреналовой систем. Она будет со провождаться нарастанием глюкозы в крови, усилением анаэ робного гликолиза в крови, ухудшением усвоения глюкозы тка нями из-за подавления секреции инсулина контринсулярными гормонами. Дефицит глюкозы частично компенсируется повы шенным липолизом и активацией глюконеогенеза, который, в свою очередь, сопровождается повышенным образованием ке тоновых тел и молочной кислоты. Метаболический ацидоз может достигать значительной степени, а снижение рН ниже 7,0 явля ется прогностически неблагоприятным. То же самое можно ска зать и о метаболическом алкалозе, коррекция которого у этой категории больных чрезвычайно сложна. Липемия способствует дальнейшей агрегации эритроцитов и нарушению реологических свойств крови. Возникший клеточный дефицит энергии наруша ет работу клеточных насосов, что проявляется эффектом «транс минерализации» — переходом натрия в клетку, а калия из нее. В результате повреждаются стенки капилляров, увеличивается их проницаемость. Трансминерализация является ведущим факто ром в патогенезе метаболического алкалоза в плазме и внутри клеточного ацидоза.
Резко ухудшается газотранспортная функция крови вследствие целого ряда развивающихся в легких патологических процессов. Нарушение микроциркуляции в легких приводит к изменению соотношения «вентиляция/кровоток» в сторону первой из-за шун-
186
тирования справа налево. Наряду с этим отмечено снижение уровня 2,3-дифосфоглицерофосфата (2,3-ДФГ), что ухудшает отдачу эрит роцитами кислорода и способствует прогрессированию тканевой гипоксии. Описанный симптомокомплекс обнаруживается при развитии респираторного дистресс-синдрома (РДС).
Реперфузионные повреждения. Восстановление кровообраще ния на уровне микроциркуляции приводит к образованию сво бодных кислородных радикалов, которые активируют макрофа ги и моноциты, вырабатывающие такие цитокины, как интер- лейкин-1, фактор некроза опухоли и др. Они, в свою очередь, активируют гранулоциты. Цитокины повышают адгезивностъ и проницаемость эндотелиоцитов легочных микрососудов. Активи рованные нейтрофилы становятся источником свободных кис лородных радикалов. Все эти активные вещества повышают про ницаемость эндотелия легочных сосудов, вызывая отек межуточ ного пространства и ф о р м и р о в а н и я Р Д С . К р о м е того, повреждение эндотелиоцитов (гипоксическое, механическое, цитотоксическое) активирует контактный фактор свертывания
— фактор Хагемана. Под действием этого фактора и тромбопластина начинается каскадный процесс внутрисосудистого свер тывания крови. Эндотелиоциты второго порядка, которые в ос новном находятся в венулах, при снижении скорости кровотока резко повышают свою адгезивность и сокращаются. Сокращение эндотелиоцитов сопровождается одновременно выделением ве ществ, высвобождаемых активированными лейкоцитами. Акти вированные полиморфонуклеары выделяют наряду с высокоак тивными лизосомальными протеазами — катепсин и эластазу, супероксид 02, Н202 и их производные. Далее, эластаза отслаи вает эндотелиоцит от базальной мембраны, что резко повышает проницаемость сосудов легких с выходом компонентов плазмы в межуточное вещество легких и альвеолы. Сегодня известно, что чувствительность к повреждающему действию оксидантов наи более выражена у эндотелия легочных артерий. Эта особенность, биологическая роль которой до конца не установлена, позволяет представить легкие как орган-мишень в условиях шока любого генеза. Этим можно объяснить универсальность реакции легких вовлекаться в процесс при самой разной патологии.
В результате системных нарушений микроциркуляции при ге моррагическом шоке происходят функциональные нарушения де ятельности органов и тканей с последующим развитием альтера ции и формированием синдрома полиорганной недостаточности:
острой сердечно-сосудистой недостаточности, острой дыхатель ной недостаточности, острой печеночно-почечной недостаточно сти, иммунодефицита, вторичных инфекций.
187
Клиника геморрагического шока.
Акушерские кровотечения можно дифференцировать на уме ренные и массивные. К массивным кровотечениям относят кровопотери не менее 30% ОЦК или более 1200 мл за короткое время (1—2 часа), сопровождающиеся стойким падением АД, требую щим медикаментозной коррекции. Частота массивных акушерских кровотечений составляет 0,1—0,2% (В. Н. Серов, 1985). Массивные кровотечения сопровождаются развитием геморрагического шока, что определяет клиническую картину.
Шок I степени, или компенсированный геморрагический шок, развивается при кровопотере 15—25% ОЦК (750 — 1250 мл). Со знание больной сохранено, отмечается бледность кожных покро вов, снижение температуры тела, особенно на периферии. Под кожные вены спавшиеся, пульс слабый, тахикардия, АД в преде лах 100 мм рт. ст. Шоковый индекс — ЧСС/АД сист. = 0,9 — 1,2. ЦВД снижено, определяется умеренная олигурия Показатель НЬ в пределах 90 г/л.
Шок II степени, или субкомпенсированный геморрагический шок развивается, если кровопотеря достигает 25—35% ОЦК (1250
— 1750 мл). Больная заторможена, предъявляет жалобы на сла бость, головокружение. Определяются выраженная бледность кож ных покровов, потливость, акроцианоз, похолодание конечнос тей. Развивается тахипноэ, нарастает тахикардия до 100—120 уда ров в мин, артериальная гипотония до 100—80 мм рт. ст., ЦВД ниже 60 мм вод. ст., выявляется олигурия или анурия. Шоковый индекс = 1 , 3 — 1,5. Показатели НЬ ниже 80 г/л.
Шок III степени (декомпенсированный обратимый шок) — оп ределяется при кровопотере от 35 до 50% ОЦК (более 1750 мл). Общее состояние больной крайне тяжелое, отмечается затормо женность, спутанность сознания, крайняя бледность кожных по кровов, периферический цианоз. Тахикардия достигает 120—140 ударов в мин, АД снижается до 70—60 мм рт. ст. и ниже, шоковый индекс составляет 2 и более. Диастолическое давление не опреде ляется. ЦВД снижается до 20 мм вод. ст. и ниже. Развивается анурия.
Шок IV степени (декомпенсированный необратимый гемор рагический шок) развивается при кровопотере, превышающей 50% ОЦК. Больная без сознания, глубокая кома. АД не определя ется. На фоне общей бледности кожных покровов — цианоз ко нечностей и признаки нарушения микроциркуляции. Пульс ните видный, свыше 140 ударов в мин, определяется только на сонных артериях. Дыхание поверхностное, выраженное тахипноэ, пато логические ритмы дыхания; ЦВД отрицательно.
Непосредственной причиной летальных исходов является по лиорганная недостаточность, развивающаяся в постреанимацион-
188
ном периоде. Частота синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) колеблется от 25 до 77%, летальность достигает 80%. Ос новной причиной развития СПОН является гипоксия и ее по следствия — нарушение взаимосвязи важнейших систем гомео стаза: дыхательной, циркуляторной, метаболической, к которой приводит не только критическая гипотензия, но и длительная цен трализация кровообращения, а затем — реперфузионный синд ром. Присоединившийся ДВС-синдром усугубляет нарушения ре гионального кровообращения, что приводит к длительной гипо ксии жизненно важных органов, нарушению биоэнергетических процессов и всех видов обмена в организме.
Определение величины кровопотери.
Важным моментом, определяющим лечебную тактику и про гноз при массивных кровотечениях, является правильное измере ние кровопотери в родах и при кесаревом сечении.
Существует несколько способов измерения кровопотери в ро дах и при кесаревом сечении:
а) способ М. А. Либова (1960) — после окончания операции на детских весах взвешиваются салфетки, пропитанные кровью.
Объем кровопотери = В/2 • 15% (при кровопотере менее 1000мл),
где В — вес салфеток, 15% — величина ошибки на околоплодные воды, дез. раствор.
Объем кровопотери = В/2 • 30% (при кровопотере более 1000 мл).
б) |
формула |
Нельсона. |
|
|
|
|
Объем крови (мл/кг) = 100 • — ^ — |
||||
|
|
|
|
|
0,86 • Ht |
Процентное отношение кровопотери рассчитывается следую |
|||||
щим |
образом: |
|
|
|
|
|
0,036 • |
установленный объем крови • Ht |
|||
|
|
|
вес тела |
|
|
в) |
Метод |
Барашкова: |
|
|
|
|
Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту |
||||
|
|
|
|
||
Плотность крови, кг/мл |
| Гематокрит, л/л |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
1057-1054 |
|
0,44-0,40 |
|
до 500 |
|
1053-1050 |
|
0,38-0,32 |
j |
Объем кровопотери, мл |
|
|
|
1000 |
|||
Ю49-1044 |
|
0,30-0,22 |
|
1500 |
|
менее 1044 |
|
менее 0,22 |
|
более 1500 |
|
|
|
|
|
|
|
189