3 курс / Фармакология / Лечение_туберкулеза,_рекомендации

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ

4.7 Ведение больных, допускающих перерывы в лечении

Вопросы, связанные с поддержкой больных в целях предотвращения перерывов в лечении, рассматриваются в главе 6. В данном разделе рассматривается тактика принятия решений в тех случаях, когда перерыв в лечении уже имел место.

Если больной не пришёл в назначенный день для приёма препаратов, работники НПТ должны выйти на контакт с этим больным в течение суток при лечении больного в интенсивной фазе и в течение недели, если больной проходит лечение в фазе продолжения. Для того чтобы выйти на контакт с больным, можно воспользоваться заготовленной заранее информацией о его местонахождении (см. раздел 6.5) [6]. Важно также установить причину несоблюдения больным предписанного режима лечения и предпринять в этой связи необходимые меры, чтобы лечение было продолжено.

При ведении больных, допускающих перерывы в лечении, следует учитывать несколько факторов, каждый из которых может потребовать определённых мер предосторожности и, возможно, назначения дополнительного лечения [7]:

•у больного после перерыва обнаружен положительный результат микроскопии мокроты или культурального исследования;

•перерыв имел место в интенсивной фазе, а не в фазе продолжения лечения;

•перерыв имел место в начале фазы продолжения, а не в конце лечения;

•перерыв в лечении был продолжительным по времени;

•у больного установлен ослабленный иммунитет (ВИЧ-инфекция и другие причины);

•у больного до перерыва был установлен пониженный ответ на лечение;

•у больного выявлена МЛУ или подозрение на наличие лекарственной устойчивости.

Следует проводить культуральные исследование и ТЛЧ по возвращении к лечению тех больных, которые соответствуют определению, указанному в табл. 4.1 для категории «лечение прервано» (перерыв более 2 месяцев подряд). Если возможности лабораторной службы позволяют, следует проводить культуральные исследования и ТЛЧ и у других больных после перерыва в лечении.

4.8 Предупреждение нежелательных побочных реакций на препараты

Медицинские работники могут предупредить развитие некоторых нежелательных побочных реакций на противотуберкулёзные препараты, например, вызванные приёмом изониазида периферические нефропатии. Последние обыч-

но проявляются онемением, зудом и чувством жжения в стопах и чаще наблюдаются у беременных женщин и у больных с такими сопутствующими заболеваниями и состояниями, как ВИЧ-инфекция, алкоголизм, недостаточное, плохое питание, диабет, хронические болезни печени, почечная недостаточность. Такие больные должны наряду с противотуберкулёзными препаратами получать

80

4.МОНИТОРИНГ ЛЕЧЕНИЯ

спрофилактической целью пиридоксин в суточной дозе 10 мг (некоторые другие руководства рекомендуют суточную дозу 25 мг [7]).

4.9 Мониторинг и регистрация нежелательных побочных реакций

У большинства больных ТБ лечение проходит без значительных побочных реакций на лекарственные препараты. Однако это имеет место не у всех больных. Поэтому необходимо проводить регулярную клиническую оценку состояния больных, чтобы своевременно выявить возможные побочные реакции и назначить соответствующее лечение. При этом отсутствует необходимость в текущем лабораторном контроле.

Медицинские работники могут также проводить мониторинг посредством обучения пациентов приёмам распознавания симптомов наиболее распространённых побочных реакций, сообщать пациентам о возможных побочных реакциях и проводить опросы пациентов, в частности в дни, когда больные приходят за получением лекарственных препаратов.

Все выявленные нежелательные побочные реакции следует документировать в медицинской карте больного ТБ в разделе «Замечания».

Вопросы, связанные с мониторингом больных, проходящих курсы лечения с применением препаратов второго ряда, изложены в главе 7.

4.10Симптоматический подход в практике ведения больных с побочными реакциями на противотуберкулёзные препараты

Описание побочных реакций на основные противотуберкулёзные препараты представлено в Приложении 1. В табл. 4.2 содержатся рекомендации по вопро-

Таблица 4.2. СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ПРАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ПОБОЧНЫМИ РЕАКЦИЯМИ НА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

81

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ

82

4. МОНИТОРИНГ ЛЕЧЕНИЯ

сам ведения больных с наиболее распространёнными нежелательными побочными реакциями. В таблице побочные реакции разделены по степени значимости (тяжёлые и слабовыраженные). Как правило, больные, у которых отмечаются слабовыраженные нежелательные побочные реакции, могут продолжать лечение от ТБ, и им назначается симптоматическое лечение. Однако если у больного отмечается тяжёлая по своему характеру побочная реакция, лечение в целом или применение соответствующего препарата следует прекратить, а больного необходимо направить на обследование и лечение в медицинское учреждение или к врачу соответствующего профиля. Больные с тяжёлыми побочными реакциями подлежат госпитализации.

4.10.1 Мероприятия по купированию кожных реакций

Если у больного развивается кожный зуд без сыпи, при этом нет другой очевидной причины появления зуда, рекомендуется попытаться купировать реакцию симптоматическим лечением противогистаминными препаратами и принять меры для предупреждения сухости кожи. При этом противотуберкулёзную терапию можно продолжить при тщательном наблюдении за больным. Однако если у больного появляется сыпь, то необходимо прекратить приём всех противотуберкулёзных препаратов. После устранения побочной реакции противотуберкулёзную терапию возобновляют, добавляя препараты по одному, начиная с того препарата, который, вероятнее всего, в наименьшей степени мог вызвать побочную реакцию (рифампицин или изониазид), маленькими дозами, например, 50 мг изониазида [3]. Затем дозу постепенно увеличивают в течение трёх дней и всю процедуру повторяют, добавляя в схему лечения по одному препарату. Развитие побочной реакции после добавления очередного препарата даст возможность определить, какой именно препарат вызвал появление первоначально наблюдавшегося осложнения. Альтернативные режимы лечения представлены в разделе 4.10.2. Они также могут применяться в случае, если какой-либо препарат не может быть использован, поскольку он вызывает кожную реакцию.

4.10.2 Мероприятия по лечению гепатита, вызванного приёмом лекарств

В этом разделе рассматриваются вопросы, которые связаны с гепатитом, предположительно вызванным противотуберкулёзной терапией (лечение больных ТБ с сопутствующими заболеваниями печени рассматривается в главе 8).

Из противотуберкулёзных препаратов первого ряда изониазид, пиразинамид и рифампицин могут вызвать поражение печени (лекарственный гепатит). Кроме того, применение рифампицина может быть причиной появления бессимптомной желтухи без признаков развития гепатита. Прежде чем принять решение о лекарственной природе гепатита, необходимо полностью исключить все иные возможные причины его развития.

Тактика лечения гепатита, связанного с противотуберкулёзной терапией, зависит от следующих факторов:

–проходит ли больной курс химиотерапии в интенсивной фазе или в фазе продолжения лечения;

–тяжесть поражения печени;

83

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ

–тяжесть протекания заболевания ТБ;

–возможности медицинского учреждения обеспечить лечение нежелательных побочных эффектов.

Если сделано заключение о лекарственной природе гепатита, следует прекратить приём всех противотуберкулёзных препаратов. Если тяжёлое состояние больного ТБ не позволяет исключить все препараты и принято решение о том, что прекращение химиотерапии ТБ невозможно по жизненным показаниям, следует назначить негепатотоксичную схему лечения, включающую стрептомицин, этамбутол и препарат из группы фторхинолонов.

От приёма препаратов следует воздерживаться до тех пор, пока не восстановится функция печени и не исчезнут клинические симптомы (тошнота, боли в области живота). Если невозможно провести тесты на исследование функции печени, перед возобновлением химиотерапии рекомендуется выждать 2 недели до устранения желтушного синдрома и боли в верхней абдоминальной области. Если симптомы не исчезают, а поражение печени остаётся тяжёлым, следует назначить (или продолжить) негепатотоксичный режим лечения, включающий стрептомицин, этамбутол и препарат из группы фторхинолонов на период от 18 до 24 месяцев [7].

После излечения лекарственного гепатита противотуберкулёзная терапия возобновляется по схеме, применяемой ранее, с добавлением по одному препарату. В случае повторного появления симптомов и неблагополучных результатов тестов на исследование функции печени по мере повторного применения противотуберкулёзных лекарственных средств следует прекратить приём последнего препарата. Некоторые эксперты рекомендуют возобновлять лечение, начиная с рифампицина, поскольку последний менее гепатотоксичный по сравнению с изониазидом и пиразинамидом и в то же время является наиболее эффективным препаратом [7, 8]. По прошествии 7–8 дней можно возобновить приём изониазида. Однако больным, у которых гепатит вызвал желтуху, но сохранилась переносимость повторного применения рифампицина и изониазида, рекомендуется воздержаться от приёма пиразинамида.

Выбор альтернативных режимов зависит от того, какой именно препарат явился причиной гепатита. Если это связано с рифампицином, рекомендуется отказаться от применения этого препарата в течение двух месяцев, включив в схему лечения изониазид, этамбутол и стрептомицин с последующим применением изониазида и этамбутола в течение 10 месяцев.

Если нельзя применять изониазид, следует рассмотреть возможность назначения 6–9-месячного курса лечения с применением рифампицина, пиразинамида и этамбутола.

Если необходимо исключить применение пиразинамида до завершения боль-

ным интенсивной фазы лечения, общая продолжительность курса терапии изониазидом и рифампицином может быть увеличена до 9 месяцев [7].

Если нельзя применять изониазид и рифампицин, следует назначить негепатотоксичную схему лечения, включающую стрептомицин, этамбутол и препарат из группы фторхинолонов общей продолжительностью 18–24 месяца.

84

4. МОНИТОРИНГ ЛЕЧЕНИЯ

Возобновление лечения с добавлением по одному препарату является наиболее оптимальным подходом, в частности при тяжёлом течении гепатита. Однако если национальные программы борьбы с ТБ, использующие комбинированные препараты с фиксированными дозами, не имеют в наличии отдельных препаратов, опыт стран с ограниченными ресурсами показывает эффективность следующего подхода в зависимости от того, имеет ли место гепатит с желтушным синдромом во время фазы интенсивного лечения или на этапе продолжения лечения:

•Если гепатит с желтухой имеет место в интенсивной фазе лечения с применением изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола: после лечения гепатита возобновить курс лечения с применением тех же препаратов ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ пиразинамида, который следует заменить стрептомицином до завершения 2-го месяца начального курса лечения, а затем перейти к приёму рифампицина и изониазида в течение 6 месяцев в фазе продолжения лечения.

•Если гепатит с желтухой имеет место в фазе продолжения лечения: после излечения гепатита возобновить курс лечения с применением изониазида и рифампицина до завершения 4 месяцев фазы продолжения лечения.

Библиография

1.International Standards for Tuberculosis Care (ISTC), 2nd ed. The Hague, Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2009.

2.Revised TB recording and reporting forms and registers – version 2006. Geneva, World Health Organization, 2006 (WHO/HTM/TB/2006.373; http://www.who.int/tb/ dots/r_and_r_forms/en/index.html).

3.Toman K. Toman’s tuberculosis. Case detection, treatment, and monitoring: questions and answers, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2004.

4.Williams G et al. Best practice of the care for patients with tuberculosis: a guide for low income countries. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2007.

5.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008. Geneva, World Health Organization, 2008. (WHO/HTM/TB/2008.402).

6.Williams G et al. Care during the intensive phase: promotion of adherence. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2008. 12: 601–605.

7.American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports, 2003. 52 (RR-11): 1–77.

8.Saukkonen JJ et al. An official ATS statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2006. 174: 935–952.

85

5

Ведение больных активным туберкулёзом, сочетанным

сВИЧ-инфекцией

5.1Содержание главы

Внастоящей главе представлены рекомендации ВОЗ по следующим вопросам:

–обследование на ВИЧ-инфекцию и консультирование всех пациентов с подтверждённым диагнозом или подозрением на ТБ;

–профилактика ВИЧ-инфекции среди больных ТБ;

–лечение ТБ у больных с ВИЧ-инфекцией;

–проведение профилактического лечения ко-тримоксазолом всех больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией;

–определение времени для начала антиретровирусной терапии (АРТ) и выбор антиретровирусных препаратов;

–проведение ТЛЧ и мониторинг больных;

–обеспечение всесторонней медицинской помощи и службы поддержки пациентам с ВИЧ-инфекцией.

Выполнение этих рекомендаций предполагает тесное сотрудничество между программами борьбы с ТБ и ВИЧ-инфекцией на всех уровнях [1, 2] и поможет снизить бремя ВИЧ-инфекции среди больных с подтверждённым диагнозом ТБ. Равным образом такое сотрудничество необходимо для снижения распространения ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией. В дополнение к материалу этой главы полезно ознакомиться с публикацией «Three I’s for reducing the burden of TB in persons living with HIV» (Три «И» в целях снижения бремени ТБ среди лиц, живущих с ВИЧ: интенсивное выявление случаев заболевания ТБ, профилактическое лечение изониазидом и инфекционный контроль ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией [3]).

Больные ВИЧ-инфекцией в большей мере подвержены заболеванию внелёгочными формами ТБ и заболеванию ТБ с отрицательным результатом микроскопии мокроты, в особенности по мере развития иммунодефицита [4, 5]. Подобные состояния могут привести к ошибочной или поздней постановке диагноза, что в свою очередь приводит к росту заболеваемости и смертности. Применение рекомендованных ВОЗ алгоритмов диагностики лёгочных и внелёгоч-

ных форм ТБ в местах с высоким уровнем распространённости ВИЧ-инфекции имеет особо важное значение [6]. Вопросы, связанные с лечением внелёгочных форм ТБ, изложены в главе 8.

87

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ

5.2Обследование на ВИЧ-инфекцию и консультирование всех пациентов с подтверждённым диагнозом или подозрением на туберкулёз

Вне зависимости от степени распространённости ВИЧ-инфекции в том или ином регионе ВОЗ рекомендует проводить обследования на ВИЧ-инфекцию пациентов всех возрастных групп с признаками или симптомами заболевания ТБ [7] независимо от того, является диагноз уже подтверждённым или имеется лишь подозрение на наличие заболевания (см. также Стандарт 14 «Международных стандартов оказания медицинской помощи больным туберкулёзом» [8]). ТБ часто является первым клиническим индикатором, указывающим на возможность наличия у больного ВИЧ-инфекции, поэтому противотуберкулёз-

ные службы могут стать важным звеном в обеспечении профилактических мероприятий, оказании помощи и лечения больных с ВИЧ-инфекцией [1]. Следует также иметь в виду, что ВИЧ-статус больных влияет на тактику лечения больных ТБ (см. раздел 5.4, в котором изложены новые рекомендации относительно суточных доз противотуберкулёзных препаратов в интенсивной фазе лечения ВИЧ-положительных больных ТБ).

Выявление ВИЧ-инфекции у больного ТБ имеет жизненно важное значение для членов его семьи, поскольку у таких больных члены семьи также могут быть ВИЧ-инфицированы. Тесты на наличие ВИЧ-инфекции и консультирование следует также рекомендовать всем членам семьи больного ТБ, сочетанным с ВИЧинфекцией, включая детей, в особенности если имела место возможность горизонтальной или вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. В случае реализации подхода, при котором тесты на наличие ВИЧ-инфекции проводятся с упором на семью, при выявлении ВИЧ-инфекции у одного из членов семьи следует принять меры для проведения активного обследования на наличие ВИЧ у всех остальных членов этой семьи. Обследование и консультирование пар половых партнёров, супругов и членов семей следует проводить во всех случаях, когда это представляется возможным и целесообразным [9]1. Дискордантные пары (т. е. пары, в которых только один из партнёров ВИЧ-инфицирован) представляют собой важный объект профилактики распространения ВИЧ-инфекции [10, 11].

Выявление семейных контактов заразного больного ТБ с последующим назначением лечения – первоочередная задача обследований на ТБ, в особенности если среди контактов имеются лица с положительным анализом на ВИЧинфекцию [2, 12, 13], а те, у которых обнаружен ТБ в активной форме, нуждаются в срочном лечении. Среди семейных контактов больные ВИЧ-инфекцией (а также дети, независимо от наличия ВИЧ-инфекции), у которых отсутствует ТБ в активной форме, подлежат в первую очередь профилактической терапии изониазидом для предотвращения развития заболевания в активной форме [3]. (См. также Стандарты 16, 18 и 19 «Международных стандартов оказания медицинской помощи больным туберкулёзом» [8]).

ВОЗ рекомендует проводить обследования на ВИЧ-инфекцию по инициативе медицинских работников. Такой подход подразумевает, что обследование на ВИЧ-инфекцию и консультирование должны стать стандартным компонентом оказания медицинской помощи [7]. В соответствии с этим подходом паци-

1 http://www.who.int/hiv/pub/priority_interventions_web.pdf

88

5. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

ентам с подтверждённым диагнозом или подозрением на наличие ТБ следует при заборе проб мокроты или проведении рентгенологического обследования рекомендовать одновременно пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию в данном лечебно-профилактическом учреждении. Такой подход более эффективен в установлении ВИЧ-статуса пациентов, чем направление их в какое-либо другое медицинское учреждение для тестирования на ВИЧ-инфекцию и консультирования [12].

Как и в случае тестирования на ВИЧ-инфекцию по инициативе самих пациентов, важно соблюдать такие принципы, как получение информированного согласия пациента, соблюдение конфиденциальности и необходимость консультирования. ВОЗ также рекомендует метод, при котором пациент, должным образом проинформированный о порядке прохождения теста на ВИЧ-инфекцию, вправе отказаться от обследования (принцип «opt-out») [7].

Практика проведения тестов на ВИЧ-инфекцию тем же медицинским работником, который проводит лечение от ТБ (или в том же лечебно-профилактическом учреждении), показала эффективность в обеспечении охвата тестами на ВИЧинфекцию больных с установленным диагнозом или с подозрением на ТБ [14, 15]. Если по какой-либо причине этот метод неприемлем, сотрудникам НПТ следует взять на себя ответственность за обеспечение прохождения тестов на ВИЧ-инфекцию всеми пациентами, направленными в другие медицинские учреждения.

Применение быстрых тестов на ВИЧ-инфекцию имеет ряд преимуществ с программной точки зрения. Проведение быстрых тестов несложно, поэтому они доступны любому медицинскому работнику, прошедшему соответствующую подготовку. В большинстве случаев наборы для проведения быстрых тестов могут храниться при комнатной температуре (до +30 °С) и применяться для проведения даже одного теста, сохраняя при этом целостность оставшейся части набора. Более того, диагностическая эффективность высококачественных наборов для быстрых тестов на ВИЧ-инфекцию вполне сопоставима с результатами иммуноферментного анализа, а короткое время, необходимое для проведе-

ния тестов, позволяет пациентам получать результаты в самый короткий срок. Для проведения быстрых тестов не требуется специального оборудования, поэтому они могут проводиться вне лабораторий [7]. Возможность наблюдать процедуру выполнения теста и оперативность в получении результата укрепляют уверенность пациента в результате теста и помогают исключить технические ошибки.

Как и в случае с традиционными тестами на ВИЧ-инфекцию, реактивный результат первого, высокочувствительного экспресс-теста требует проверки более специфическим, чаще всего тоже экспресс-тестом. Если второй тест даёт нереактивный или неопределённый результат, следует провести третий тест. Если результат третьего теста окажется реактивным, то следует назначить ещё один контрольный тест на пробе, полученной через 4 недели после первого теста. Контрольный тест позволяет исключить возможную сероконверсию во время проведения первого теста как причину расхождений в результатах с последующими тестами и часто помогает обнаружить технические ошибки. Примене-

89