3 курс / Фармакология / Лечение_нарушений_сердечного_ритма_на_догоспитальном_этапе_Остапенко

нарушениях ритма, вызванных психоэмоциональными перегрузками, при аритмиях эндокринного происхождения (тиретоксикоз, феохромоцитома), в случаях аритмий у больных с пролапсом митрального клапана и гипертрофической кардиомиопатией.

Они не купируют пароксизмы мерцательной аритмии, а лишь урежают частоту сер-

дечных сокращений на 15-20 %. В этих ситуациях их используют с целью контроля ЧСС.

Основным доводом в пользу применения β-блокаторов у больных после пе-

ренесенного инфаркта миокарда является тот факт, что в контролируемых исследо-

ваниях большинство антиаритмический препаратов, особенно I класса повышали риск смерти больных. В то время, как β-блокаторы давали обратный эффект.

К β-адреноблокаторам неселективного действия относится ПРОПРАНОЛОЛ

(обзидан, анаприлин). Выпускаются: обзидан в ампулах по 5 мл 0,1 % р-ра, анапри-

лин - по 1 мл 0,25 % р-ра и таблетках по 40 и 10 мг. Разовая доза для приема внутрь

20-160 мг, максимальная суточная доза - 160-640 мг. Внутривенно 5 мл 0,1 % рас-

твора обзидана вводят струйно медленно в 15 мл физ.раствора или капельно со ско-

ростью 1 мг/мин под контролем АД.

Побочные эффекты: брадикардия, атриовентрикулярные блокады, синдром отмены.

Противопоказания: бронхиальная астма и ХОБЛ, брадикардия, гипотония, ат-

риовентрикулярные блокады II-III ст.

III класс антиаритмических средств - препараты, увеличивающие продолжи-

тельность потенциала действия, замедляющие спонтанную диастолическую деполя-

ризацию пейсмекерных клеток.

АМИОДАРОН (кордарон) назначают для лечения наджелудочковых и же-

лудочковых нарушений ритма, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, па-

роксизмальных тахиаритмий у больных с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта.

Выпускается амиодарон в ампулах по 150 мг (3 мл) и таблетках по 200 мг.

Внутривенно его вводят в дозе 5 мг/кг массы больного за 3-5 мин в 15-20 мл изотонического раствора глюкозы или физ.раствора. Более быстрое введение может вызвать резкое снижение уровня АД вплоть до коллапса, а очень медленное не ока-

9

зать желаемого эффекта. Чтобы пролонгировать антиаритмический эффект в даль-

нейшем кордарон вводят внутривенно капельно в суточной дозе 600-1200 мг в тече-

ние 4-5 дней, после чего переводят больных на пероральный прием препарата. Для внутривенного введения амиодарона лучше использовать центральные венозные ка-

тетеры из-за возможных флебитов. Внутрь его назначают в дозе 200 мг (1 табл. 3 раза в сутки) с последующим переходом на поддерживающую терапию - 1-2 табл.

в сутки.

Амиодарон противопоказан при выраженной брадикардии, нарушениях ат-

риовентрикулярной проводимости и функции щитовидной железы, во время бере-

менности.

Побочные эффекты: резкая брадикардия, снижение функции щитовидной же-

лезы и аппетита, запоры.

СОТАЛОЛ – один из наиболее универсальных антиаритмических препаратов,

который может быть использован для профилактики пароксизмальных суправен-

трикулярных тахикардий, пароксизмальной мерцательной аритмии, пароксизмаль-

ной желудочковой тахикардии, а также для лечения желудочковой экстрасистолии высоких градаций (II-V класс Lown).

Соталол не доказал высокой эффективности для фармакологической кардио-

версии в случаях пароксизмальной мерцательной аритмии, однако он относится к препаратам с доказанной эффективностью для профилактики рецидивов мерцатель-

ной аритмии.

Соталол рекомендуется принимать за 1-2 часа до еды. Дозу следует подбирать постепенно, под контролем интервала Q-T (не более 0,50-0,55 сек.). Начальная су-

точная доза препарата должна составлять 80-160 мг в один или два приема. Макси-

мальная суточная доза не должна превышать 320 мг.

У больных с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин доза соталола должна быть уменьшена наполовину.

Наиболее грозное осложнение при использовании соталола – вероятность раз-

вития тахикардии типа «пируэт» (tossade de pointes).

10

Соталол противопоказан при бронхиальной астме, ХОБЛ, синусовой бради-

кардии, СССУ, атриовентрикулярной блокаде II-III степени, врожденном или при-

обретенном синдроме удлиненного интервала Q-T, почечной недостаточности, сер-

дечной недостаточности II-IIIст, кардиогенном шоке, беременности.

IV класс - антагонисты Са, среди которых антиаритмическим эффектом об-

ладают только ВЕРАПАМИЛ и ДИЛТИАЗЕМ.

Верапамил (изоптин, финоптин) уменьшает спонтанную активность синусо-

вого узла, блокирует механизм обратного входа волны возбуждения, поэтому ока-

зывает преимущественный эффект при наджелудочковых нарушениях сердечного ритма (пароксизмальная предсердная тахикардия и реципрокная тахикардия из ат-

риовентрикулярного соединения). Препарат не эффективен при желудочковых на-

рушениях ритма. Мало эффективен в случае пароксизмальной мерцательной арит-

мии, когда удается лишь замедлить ЧСС, а не купировать приступ.

Верапамил противопоказан: больным с пароксизмальными тахикардиями на фоне синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта; сердечной недостаточностью; кардио-

мегалией; СССУ; нарушениями атриовентрикулярной проводимости; исходной бра-

дикардией и гипотонией; в случае передозировки сердечных гликозидов и на фоне лечения β-адреноблокаторами. Выпускается в амп. по 2 мл 0,25 % р-ра и табл. по

40,80,120 мг.

Среднетерапевтическая доза при внутривенном использовании 10 мг (4 мл) -

вводится струйно за 2-3 мин в 10-15 мл физ.раствора или 5 % р-ра глюкозы. Анти-

аритмический эффект наступает сразу после введения. При отсутствии его через

10 мин можно ввести 5-10 мг (2-4 мл) верапамила повторно. При приеме внутрь -

разовая доза составляет 40-120 мг, максимальная суточная доза - 720 мг.

Побочные эффекты: брадикардия, нарушения синоатриальной и атриовен-

трикулярной проводимости, гипотония, редко – головные боли.

К ургентным аритмиям, требующим оказания экстренной помощи следует отнести:

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

- пароксизмальная предсердная тахикардия

11

-атриовентрикулярная узловая (реентральная) тахикардия

-реципрокная атриовентрикулярная тахикардия при синдроме Вольффа-

Паркинсона-Уайта:

-ортодромная («узкая»)

-антидромная («широкая»)

Пароксизмальные желудочковые тахикардии

Мерцательная аритмия, осложненная острой левожелудочковой недостаточно-

стью, коллапсом, шоком, тяжелым приступом стенокардии или инфарктом миокарда

Мерцательная аритмия или трепетание предсердий давностью до 48 часов.

Цель терапии:

Восстановление синусового ритма (медикаментозная или электрическая кар-

диоверсия)

Сведение к минимуму вероятных побочных эффектов

Удержание в дальнейшем синусового ритма с помощью адекватно подобран-

ного препарата.

Антиаритмические препараты (ААП) для фармакологической кардиоверсии

ААП с доказанной эффективностью:

-пропафенон (IC)

-амиодарон (III)

-хинидин (IA)

-верапамил (IV)

-лидокаин (1В)

ААП, эффективность которых недостаточно изучена или не доказана:

-новокаинамид (прокаинамид) (IA)

-дизопирамид (IA)

-соталол (III)

12

-нибентан (III)

-этацизин (IC)

Препараты для экстренной терапии тахиаритмий, зарегистрированные в Беларуси

ААП с доказанной эффективностью:

Пропафенон (в/в форма отсутствует)

Амиодарон

Верапамил

Лидокаин

ААП, эффективность которых недостаточно изучена или не доказана:

Новокаинамид (прокаинамид) в/в

Соталол - в/в форма отсутствует

Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии (НПТ)

Рис. 1 Предсердная пароксизмальная тахикардия

13

Мерцательная аритмия

Рис. 5 Мерцательная аритмия

Табл. 5

17