3 курс / Фармакология / Как_постигать_медицину_фармакология

MEDACH

Лекарствоведение состоит из двух групп дисциплин:

собственно фармакологии — медико-биологической науки о влиянии лекарственных веществ на организм (в узком смысле, который и дальше будем использовать), фармации — комплексе наук о технике изготовления и

распространения лекарственных средств.

В медицинских вузах под тем, что в расписании лаконично именуется «Фармакология», подразумевается клиническая фармакология, то есть аспекты действия лекарственных средств в организме больного человека.

Лекарственное средство — вещество, применяемое в виде лекарственной формы (препарат) для профилактики, лечения и диагностики заболеваний. В этом тексте для упрощения мы будем использовать «лекарственное средство» и «препарат» как синонимы.

Мишень препарата — та молекула (иногда по контексту тип клеток, орган), с которой напрямую связано действие лекарственного средства. Чаще клеточный рецептор или фермент, реже — другие белки, нуклеиновые кислоты, мембраны и даже градиенты.

1.2. Уровень подготовки

Если упрощенно, то фармакология начинается ровно с того момента, как лекарственное средство попадает в организм (с терапевтической, диагностической или иной целью) и действует там на свою мишень. В этом контексте важны 2 момента: что из себя представляет соединение и как оно может изменить функции организма. Чисто теоретически, зная, с одной стороны — химические свойства соединения, и с другой — строение и биологические функции его мишени, можно предсказать всю фармакологию препарата. Однако будь это так просто, не потребовалось бы никаких исследований на клетках, животных и пациентах [подробнее про исследования тут]. Тем не менее, о многих вещах можно догадаться без всяких экспериментов. Дело в том, что нередко молекула препарата подбирается таким образом, чтобы подражать действию эндогенных веществ (нередко в роли таких веществ будут выступать медиаторы — ввиду большого биологического значения и специфичности рецепторов). Это не всегда говорит о полном родстве химической структуры, но дает наверняка знать о вызываемых лекарственным средством эффектах.

Рисунок 1. Сходство химической структуры эндогенного гормона и лекарственных веществ.

а) Адреномиметики (класс ЛС, стимулирующих рецепторы адреналина) в сравнении с адреналином.

б) Влияние заместителей в различных положениях на сродство к подтипам адренорецепторов.

Как видно из рисунка 1, препараты одной фармакологической группы (и схожего действия) имеют очень похожую химическую структуру. Каждой структуре соответствует набор пространственных и электронных признаков, а совокупность таких признаков называется фармакофором. Так как мы говорим о лекарственном средстве, то эти признаки подбираются так, чтобы взаимодействовать с мишенью тем или иным образом.

Допустим, зная роль адреналиновых рецепторов в организме и свойства ксилометазолина (с какими подтипами адренорецепторов он сможет связаться и как после этого изменит функции клеток), можно предсказать его эффекты, показания и противопоказания. В принципе, сейчас с изобретением новых препаратов дело так и обстоит: сперва пытаются найти мишень препарата (или подобрать лиганд для мишени) в организме, а потом проверяют теоретические догадки путем моделирования в доклинических испытаниях и на людях — в клинических исследованиях.

Таким образом, важнейшей опорой на курсе фармакологии в медицинском университете для вас будут ранее приобретенные знания о работе человеческого организма на молекулярном, клеточном и системном уровнях в норме и патологии — что по большей части соответствует изученному на физиологии, патофизиологии и биохимии.

знаний об этом, так что нужно быть готовым к тому, что эту информацию придется «добирать». Пугаться этого не стоит — часто основные этапы патогенеза заболевания, на которые действует препарат, в достаточной степени подробности описываются в учебниках фармакологии.

Вставка 1. Предметы, знание которых критически важно при изучении фармакологии:

•Латинский язык — для рецептуры.

•Органическая химия — иногда классификация и часто название препаратов опирается на их химическое строение.

•Физиология. В частности, вся физиология возбудимых тканей (от потенциала действия до вторичных мессенджеров), физиология сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы и пищеварения.

•Биохимия. А именно витамины, гормоны и ферменты.

•Патофизиология. Обычно для понимания механизма действия лекарственного средства следует понимать, на какие патологические процессы оно действует.

•Микробиология и паразитология. Строение бактериальных клеток и жизненный цикл вирусов. Классификация клинически значимых многоклеточных паразитов и микроорганизмов.

1.3. Окупится сполна

Важно сразу понять, что расстаться с фармакологией уже не получится: в дальнейшем она будет встречаться практически на всех терапевтических и хирургических дисциплинах, ведь лекарственные препараты используются не только для лечения самых различных заболеваний, но и для их профилактики и диагностики. В хирургии, кроме инструментов, широко используются лекарственные препараты — как для непосредственного проведения операции (анестетики, наркозные средства, миорелаксанты), так и в ходе послеоперационного наблюдения (анальгетики, противомикробные средства). Существуют даже чисто диагностические цели, например, применение атропина в офтальмологии, дексаметазоновая проба в эндокринологии, радиофармпрепаратов в целях лучевой диагностики и контрастных веществ для проведения МРТ и рентгена (такие вещества, накапливаясь в определенных структурах организма, позволяют досконально их визуализировать).

А потому при изучении фармакологии лучше сразу представлять ситуации, когда вам пригодится то или иное знание, в каких ситуациях понадобится делать выбор с учетом изученного. Старайтесь новое знание цеплять за старое или за гипотетическую, но яркую ситуацию. Так фармакология прочнее заякорится в системе ваших знаний.

Вставка 2. Предметы, в которых вам с высокой вероятностью пригодится знание фармакологии:

•Терапия — потребуется знание всей фармакологии, только уже в контексте диагностики и лечения заболеваний.

•Психиатрия. Внушительный арсенал препаратов, влияющих на ЦНС.

•Хирургия, стоматология, анестезиология и реаниматология. Анальгетики, анестетики, миорелаксанты, наркозные средства и многое другое.

•Педиатрия. У детей свои особенности фармакокинетики, а некоторые препараты противопоказаны детям.

•Акушерство и гинекология. Категории препаратов по влиянию на плод.

•Инфекционные болезни — все противомикробные, в первую очередь — антибиотики.

•Онкология — цитостатики, гормональные и антигормональные препараты.

•Эндокринология — гормональные и антигормональные препараты.

•ЛОР — местные анестетики, адрено- и холинотропные препараты. Противомикробные.

•Офтальмология. Все, что влияет на адрено- и холинорецепторы, ЦНС, ССС, местные анестетики и другие

Часть 2. Состав фармакологии

Процесс изучения фармакологии обычно представлен в виде двух ее ипостасей: теории и рецептуры. Это же будет определять формат занятий.

2.1. Как построена теория

Стоит отметить, что в российских учебниках и медицинских университетах при составлении курса фармакологии принято опираться (но не следовать строго) на классификацию лекарственных средств по Машковскому.

Таблица 1. Классификация лекарственных средств по Машковскому (подробнее в соответствующем учебнике).

Разделение фармакологии на конкретные темы и их последовательность немного варьирует и зависит от вуза и специальности. Обычно программу фармакологии делят на 2 части: общую фармакологию (общая рецептура, фармакокинетика, фармакодинамика) и частную фармакологию (частная рецептура и знания о действии конкретных групп лекарственных средств).

Общая фармакология

Изучение раздела общей фармакологии будет определять вашу способность понимать характеристики препаратов, так как в дальнейшем у каждого препарата будут свои фармакокинетические и фармакодинамические особенности. Обычно раздел общей фармакологии изобилует примерами пока что малознакомых вам групп препаратов. Но нередко это очень наглядные примеры, которые стоят того, чтобы запомнить их сразу.

Фармакокинетика

Этот раздел включает все приключения лекарственного препарата, происходящие во

время его пути к мишени, а также способы, которыми организм избавляется от препарата — элиминацию.

Важнейшей частью фармакокинетики являются фармакокинетические параметры. Понимая, что значат фармакокинетические параметры вещества, можно, например, точнее рассчитать дозу и регулярность приема препарата, необходимую пациенту, подобрать оптимальный путь введения и оценить совместимость с другими препаратами.

При изучении фармакокинетики обязательно нужно обратить внимание на пути введения лекарственных веществ, их преимущества и недостатки. Полезно будет составить сравнительную характеристику путей введения и держать ее в голове, это значительно облегчит дальнейшее изучение.

Чтобы чувствовать себя крутым и предсказывать поведение лекарства в организме (посадит оно печень или почки?) — освежите знания по химии в рамках понятия гидрофильности/гидрофобности, полярности/липофильности. Не брезгуйте анализом путей метаболизма — зачем глюкуронирование, зачем гидроксилирование и биотрансформации (некоторые препараты являются пролекарством, а не лекарством — и не зря).

Фармакодинамика

Этот раздел описывает общие принципы действия лекарственных веществ и варианты развития фармакологических эффектов, иными словами, типичные изменения функций клеток или органов, которые могут вызывать лекарственные вещества. Также разбираются универсальные понятия, с помощью которых будет, например, ясно, почему одни препараты эффективней и безопасней других (например, понятие широты терапевтического действия, материальной кумуляции, почему нельзя резко отменять препараты и т. д.).

Частная фармакология

Основной массив знаний. Представляет из себя несколько теоретических блоков, внутри которых препараты объединены действием на систему органов («Препараты, влияющие на периферическую нервную систему») или общим характером действия («химиотерапевтические средства»). Порядок тем составлен с простой целью: чтобы то, что изучалось в начале года, создавало опору для последующих тем.

Именно с началом частной фармакологии появляется множество сложных названий, таких как тиазолидиндионы и оксазолидиноны. Здесь же в основном пригодятся знания по физиологии конкретных органов и систем. Например, перед курсом химиотерапевтических препаратов было б неплохо освежить в голове классификацию

патогенных микроорганизмов и паразитических гельминтов.

Все множество названий укладывается в голове при помощи классификаций. Классификации, в свою очередь, основаны на эффектах препаратов, реже на их поколениях, химической структуре и применении при определенных заболеваниях.

Вставка 3. О названиях и поколениях препаратов

У лекарственных средств есть много имен. Одно "истинное" — МНН

(международное непатентованное название) и много торговых

(коммерческих) названий. В первую очередь надо знать МНН. Кроме того, в МНН (например, в окончаниях названий) часто находит отражение химическая структура, что может упростить запоминание.

Под «торговым названием» подразумевается конкретное название препарата, данное ему фирмой-производителем. Его оппонент и одновременно союзник — МНН, — является нетривиальным обозначением молекулы действующего вещества. Подкрепим примером: все знают препарат «Но-Шпа» — так его назвала фирма-производитель. Само же действующее вещество зовется дротаверин — это название не патентуется и является непосредственно МНН. Когда некое предприятие регистрирует новую лекарственную молекулу, оно по праву первенства патентует и торговое название. Когда срок действия патента истекает, кто угодно может производить лекарства с этим же действующим веществом, придумывая свое название (дротаверин продается также под названиями «Спазмонет», «Спазмол», «Спазоверин»…), либо не очень заморачиваясь, оставить его МНН с прибавкой названия фармкомпании («Дротаверин-Тева», «Дротаверин-Эллара»…), или вовсе оставить название неизменным. Меняться будут лишь упаковки, лекарственные формы, ну и технологии производства, которыми располагает каждая из компаний. Такие вот «реплики» оригинальных препаратов называются «дженерики» (или «генерики»

— кто как говорит). Они почти всегда стоят дешевле, но их эффективность предугадать сложно, она зависит от производственных технологий отдельно взятой компании. Кроме того, по российским требованиям и требованиям FDA биоэквивалентность дженериков и оригинала может различаться, поскольку допускается отклонение по фармакокинетическим параметрам до 20 % в большую или меньшую стороны.

Как придумывают МНН?

С торговыми названиями понятно — их придумывают непосредственно производители. А вот кто придумывает МНН и какими принципами он руководствуется? Чтобы не уходить от темы, рекомендуем отдельно почитать пост Алексея Водовозова.