3 курс / Фармакология / Антиангинальные препараты

Антиангинальные препараты применяются у пациентов со стенокардией,

которая возникает в результате кислородного голодания сердечной мышцы.

Улучшить ее насыщение кислородом можно двумя путями: либо снизить потребление О2 миокардом, либо улучшить кровоснабжение мышцы.

Снижение потребление миокардом кислорода возможно несколькими

путями:

1. Уменьшение преднагрузки на сердце

Уменьшая венозное давление (например, расширяя вены), можно снизить

приток крови к сердцу от венозного отдела, что уменьшит его размеры (за счет меньшего растяжения стенок меньшим объемом крови) и снизит ударный объем (ввиду меньшего объема крови).

2. Уменьшение постнагрузки на сердце Снижая артериальное давление (например, расширяя артериолы), можно снизить сопротивление кровотоку.

Оба механизма снижают напряжение стенки миокарда, что дополнительно

снижает потребление миокардом кислорода.

3.Снижение силы сердечных сокращений

4.Снижение частоты сердечных сокращений

Улучшение кровоснабжения мышцы также возможно с помощью:

1. Расширения коронарных сосудов Вещества могут либо напрямую действовать на гладкомышечные клетки

сосудов (например, блокаторы ионных каналов кальция), препятствуя их

сокращения, либо опосредованно, вызывая в сердце синтез веществ, которые расширяют сосуды. Помимо этого, есть препараты, которые рефлекторно устраняют спазм коронарных артерий, а также вещества, блокирующие рефлексы (коронаросуживающие рефлексы).

Зная существующие механизмы, можно разделить все антиангинальные препараты на 3 группы:

1. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде

а) Бета-блокаторы (анаприлин, метопролол, атенолол);

б) Брадикардические препараты (те же, что были в противоаритмических

препаратах: ивабрадин, фалипамил, алинидин).

2.Средства, повышающие приток кислорода к миокарду (за счёт описанного выше механизма)

а) Коронарорасширяющие вещества миотропного действия (дипиридамол);

б) Средства рефлекторного действия, устраняющие спазм (валидол).

3.Средства, и снижающие потребность миокарда в кислороде, и

увеличивающие приток крови с кислородом к сердцу

а) Органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид, сустак, нитронг и др.);

б) Блокаторы каналов кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем);

в) Активаторы каналов калия (никорандил);

г) Препарат, имеющий смешанный механизм действия (амиодарон).

Органические нитраты

Механизм действия этой группы связан с тем, что нитраты при попадании в организм высвобождают NO, активирующий фермент гуанилатциклацу.

Последняя, в свою очередь, стимулирует переход гуанидинтрифосфата (ГТФ) в

циклический гуанидинмонофосфат (цГМФ). цГМФ приводит к снижению внутриклеточного кальция, а чем меньше кальция, тем меньше сократимость мышцы, и гладкомышечные клетки сосудов расслабляются, что приводит к расширению сосудов.

Однако непосредственно коронарные сосуды нитроглицерин не расширяет. В

первую очередь он действует на крупные вены и артерии, тем самым уменьшая приток крови к сердцу и уменьшая сопротивление оттоку. Это приводит к уменьшению пред- и пост-нагрузки на сердце. К тому же, снижение притока крови к сердцу уменьшает диастолическое напряжение стенки сосудов.

Противопоказания:

-Индивидуальная непереносимость

-Аллергические реакции

-Шок

-Низкое АД

-Инфаркт миокарда, протекающий с выраженной артериальной гипотензией

-Кровоизлияния в головной мозг

-Травмы головы

-Повышенное внутричерепное давление

-Токсический отёк лёгких

-Митральный и Аортальный стеноз

-Глаукома

-Тяжёлая анемия

Побочные действия:

-Привыкание

-Рефлекторная тахикардия

-Головная боль

-Головокружения

-Гиперемия лица

Антагонисты кальция

Антиангинальный эффект этой группы связан с блокированием кальциевых

каналов. Кальций в мышечной клетке отвечает за сокращение. При этом

возникает:

1.Снижение работы сердца, в частности, силы сердечных сокращений,

ввиду уменьшение концентрации кальция внутри кардиомиоцита. Это снижает потребление миокардом кислорода.

2.Расширение артерий приводит к снижению сопротивления кровотоку и уменьшению постнагрузки на сердце. Это также снижает потребление миокардом кислорода.

3.Расширение коронарых артерий приводит к улучшению кровоснабжения сердца ввиду увеличения кровотока в данных сосудах, так как ингибирование притока кальция не позволяет гладкомышечным клеткам сократиться, и сосуды расширяются.

При этом стоит отметить, что блокаторы кальция сами по себе снижают частоты сердечных сокращений, то есть обладают отрицательным хронотропным эффектом, но в результате снижения силы сердечных сокращений, ЧСС увеличивается рефлекторно.

Противопоказания

-Индивидуальная непереносимость

-Кардиогенный шок

-Выраженная артериальная гипотензия

-Первые 8 дней после инфаркта миокарда

-Клинически важный субаортальный стеноз

-Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с антидромной желудочковой тахикардией

-Остром мозговом инсульте с повышенным внутричерепным давлением

-В первые три месяца беременности и при кормлении грудным молоком

-Верапамил и Дилтиазем при брадикардии / синдроме слабости синусного узла

/ атриовентрикулярной блокаде II и III степени / Синоатриальной блокаде / В

комбинации с Бэта-адреноблокаторами у больных декомпенсированной

сердечной недостаточностью

Побочные действия

-Толерантность или привыкание к его антиангинальному или противоишемическому и гипотензиному эффектам При терапии Верапамилом и в некоторых случаях Дилтиазема

-Брадикардия

-Нарушается Атриовентрикулярная проводимость

-Ухудшается течение сердечной недостаточности

-Увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке При терапии производными дигидропиридина (Особенно Нифедипин короткого действия)

-Тахикардия

-Чувство жара

-Гиперемия лица и верхней части плечевого пояса

-У 20-30% больных развивается артериальная гипотензия, сопровождающаяся ишемией миокарда

-При выраженном атеросклерозе коронарных сосудов может появиться синдром «Коронарного обкрадывания» - То есть расширении сосудов здоровых участков миокарда и уменьшении тока крови к поражённым из-за неспособности сильно склерозированных сосудов зоны ишемии расширяться

Активаторы калиевых каналов

Препараты этой группы увеличивают отток калия из клетки. Это, в свою очередь, повышает концентрацию внеклеточного калия. Ввиду того, что калий заряжен положительно, то при его выходе, внутри клетки заряд становится ещё более отрицательным, а снаружи – ещё более положительным, что приводит к гиперполяризации – высокому значению разности потенциалов. Это состояние характеризуется тем, что для возникновения потенциала действия необходим раздражитель сильнее,

нежели в норме, возбудимость гладкомышечной клетки падает. В результате сосуды расширяются.

Кроме того, никорандил также способен быть донатором NO, в результате чего он совмещает в себе действие и органических нитратов, и активаторов калиевых каналов.

Улучшается коронарный кровоток, уменьшается пред- и постнагрузка на сердце.

Противопоказания:

Острый инфаркт миокарда (и в течение 3 месяцев после него)

-Кардиогенный шок, коллапс

-Нестабильная стенокардия, в т.ч. стенокардия Принцметала

-Хроническая сердечная недостаточность III или IV функционального класса

-Выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин)

-AV-блокада II и III степени

-Левожелудочковая недостаточность с низким давлением наполнения

- Выраженная артериальная гипотензия (диастолическое АД в покое менее 100

мм рт.ст.)

-Выраженная анемия; рефрактерная гиперкалиемия

-Одновременный прием ингибиторов ФДЭ5 (силденафил, варденафил,

тадалафил)

-Беременность, период лактации Побочные действия:

-Сердцебиение

-Тахикардия

-Снижение АД

-Головная боль

-Головокружение

-Периферические отёки

Амиодарон

Обладает несколькими эффектами:

1.Блокирует каналы натрия

2.Блокирует каналы калия

Это приводит к снижению частоты сердечных сокращений ввиду увеличения эффективного рефрактерного периода. Снижение ЧСС уменьшает потребность миокарда в кислороде.

3.Блокирует альфа- и бета-адренорецепторы

4.Слабо блокирует каналы кальция

Расширяет сосуды, в т.ч. коронарные, что уменьшает постнагрузку на сердце путём уменьшения периферического сопротивления и снижения АД, а также улучшает приток кислорода к миокарду вместе с кровью.

Противопоказания:

-Синусовая брадикардия

-СССУ

-синоатриальная блокада

-AV-блокада II-III степени (без использования кардиостимулятора)

-кардиогенный шок

-гипокалиемия

-коллапс

-артериальная гипотензия

-гипотиреоз

-тиреотоксикоз

-интерстициальные болезни легких

-прием ингибиторов МАО

-беременность

-период лактации

-повышенная чувствительность к амиодарону и к йоду Побочные действия:

-Диспепсия

-Брадикардия

-Предсердно-желудочковый блок

-Отложение кристаллов препарата в роговице

-Окрашивание кожи в серо-голубой цвет

-Фотодерматиты

-Дисфункция щитовидной железы

Бета-блокаторы

Уменьшают силу и частоту сокращений сердца, в результате чего потребность миокарда в кислороде уменьшается Противопоказания:

-Бронхоспазм (БА, ХОБЛ)

-Синдром слабости синусового узла

-Выраженная атриовентрикулярная блокада II-III степени

-Синоатриальная блокада

-Падение АД

-Брадикардия

-Хроническая сердечная недостаточность III и IV функционального класса

БЕТА-АБ ДОЛЖНЫ НАЗНАЧАТЬСЯ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ БОЛЬНЫМ СД,

ПРИНИМАЮЩИМ ИНСУЛИН (МОГУТ МАСКИРОВАТЬ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ), И

С ПАТОЛОГИЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ (ВОЗМОЖНО УСИЛЕНИЕ

СИМПТОМАТИКИ).

Побочные эффекты:

-Повышенная утомляемость

-Слабость

-Головная боль

-Замедление скорости психических и двигательных реакций

-Бессонница

-Депрессия

-Нарушение зрения

-Брадикардия

-Сердцебиение

-Нарушение проводимости миокарда

-Атриовентрикулярная блокада (вплоть до остановки сердца)

-Аритмии

-Ослабление сократимости миокарда

-Развитие (усугубление) хронической сердечной недостаточности

-Ортостатическая гипотензия

-Проявления ангиоспазма (похолодание нижних конечностей, синдром Рейно)

-Боль в груди

Брадикардические препараты

Уменьшают ЧСС, никаким образом не влияя на другие показатели работы сердца. Снижение частоты сокращений приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода.

Дипиридамол

Угнетает обратный захват аденозина в сердце и ингибирует аденозиндезамидазу, тем самым увеличивая концентрацию аденозина в сердце,

который расширяет сосуды и блокирует агрегацию тромбоцитов. Нельзя использовать при атеросклерозе, так как зона сосуда с холестериновой бляшкой спазмируется ещё больше

Валидол

Раздражает слизистую оболочку рта, тем самым рефлекторно расширяя коронарные сосуды. Применяется лишь при первых появлениях приступов стенокардии.

Первая помощь при инфаркте миокарда

В классификацию ишемической болезни сердца также входит инфаркт миокарда. Очень важно помочь человек в первый час, чтобы уменьшить площадь поражения и исключить возможные осложнения. При проведении первой помощи следует опираться на несколько пунктов:

1. Для купирования боли используем опиоидные анельгетики:

Фентанил – 0,05-0,1 мг в/в;

Трамал – 50-100 мг в/в капельно.

2. При возникновении побочных эффектов:

а) тошнота – церукал – 10-20 мг в/в;

б) брадикардия – атропина сульфат 1 мл – 0,1%;

в) при угнетении дыхания – налоксон – 5-10 мг в/в.

3. Тромболитическая терапия для рассасывания тромба:

а) Стрептокиназа – 1 500 000 МЕ в 100 мл физраствора в/в капельно в течение

30-60 мин.

б) Алтеплаза – 6-10 мг в течение 3-5 минут, 50-54 мг в течение часа, 20 мг/ч в течение 2 часов. К раствору категорически нельзя добавлять другие лекарства.

4. Антикоагулянтная терапия для предотвращения образования тромбов:

а) Гепарин – 5 мл (1 мл – 5000 ЕД) подкожно в течение 5-7 дней каждые 6

часов.