3 курс / Фармакология / Yakovlev_Racionalnaya_antimikrobnaya_farmakoterapiya
.pdfГлава 11. Урогенитальные инфекции
Рифампицин по 300 мг 2 р/сут; Фузидиевая к-та по 500 мг 3 р/сут.
E. faecalis
ЛС выбора (схемы лечения):
Внутрь 3—5 сут: Амоксициллин по 1 г 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;
Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут. В/в 3—5 сут:
Ампициллин по 1 г 4 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Внутрь 3—5 сут:
Линезолид по 600 мг 2 р/сут; Фосфомицин 3 г 1 р/сут.
Â/â 3—5 ñóò:
Ванкомицин по 1 г 2 р/сут.
Candida spp.
ЛС выбора (схемы лечения):
Флуконазол 200 мг 1 р/сут в 1-й день; затем 100 мг 1 р/сут внутрь 5 сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Амфотерицин В 0,3 мг/кг в/в однократно или 5 мг/100 мл 0,9% р-ра NaCl 1 р/сут.
Промывание мочевого пузыря (2—3 сут).
Ошибки и необоснованные назначения
Антибактериальные препараты, применение которых при остром цистите нерационально:
Аминогликозиды (токсичность; применение допустимо только в стационаре);
Сульфаниламиды (резистентность, токсичность);
Ампициллин, амоксициллин (высокий уровень резистентности E. coli);
Нитроксолин (недоказанная клиниче- ская эффективность);
Хлорамфеникол (токсичность).
Оценка эффективности лечения
Адекватная антибактериальная терапия, как правило, приводит к быстрому (в тече- ние 0,5—2 сут) улучшению самочувствия больных и уменьшению симптоматики. Обычно симптоматика полностью исчезает к третьему дню лечения, однако необходимо завершение полного курса терапии.
Клиническое излечение оценивается по прекращению симптоматики и при нормализации анализа мочи (микроскопия или полоски). У беременных женщин при рецидивирующем течении цистита после окон- чания курса антибиотикотерапии целесообразно оценивать бактериологическое излечение (контрольное микробиологиче- ское исследование мочи).
При упорно рецидивирующем течении цистита необходимо дополнительное клини- ческое и микробиологическое обследование больных с целью выявления сопутствующей патологии (камни, опухоль, сахарный диабет, дисгормональные нарушения), поддерживающей инфекцию (т. е. исключение осложненной инфекции), или выделения резистентных возбудителей.
275
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Острый гнойный пиелонефрит
Указатель описаний ЛС |
|
|
Согласно классификации Н. А. Лопаткина и соавт. |
|
|
|
(1974), острый гнойный пиелонефрит подразделяется |
||
|
|
|
||
Аминогликозиды |
|
|
на три формы: |
|
742 |
|
|
апостематозный пиелонефрит; |
|
Гентамицин |
|
|
карбункул почки; |
|
Карбапенемы |
|
|
||
|
|
|
абсцесс почки. |
|
Имипенем/циластатин |
768 |
|
Апостематозным пиелонефритом называют гной- |
|
Меропенем |
815 |
|
||
Пенициллины |
|
|
но-воспалительный процесс, преимущественно в |
|
|
|
корковом слое почки, с образованием многочис- |
||
Амоксициллин/клавуланат |
717 |
|
||
Амоксиклав |
709 |
|
ленных мелких гнойничков (апостем). |
|
Аугментин |
726 |
|
Карбункул почки — гнойно-некротический про- |
|
Медоклав |
813 |
|
||
|
цесс на ограниченном участке коркового веще- |
|||
Пиперациллин/тазобактам |
853 |
|
ства почки. На разрезе карбункул имеет кли- |
|
Тикарциллин/клавуланат |
901 |
|
новидную форму и состоит из большого количе- |
|
|
|
|
||
Хинолоны и фторхинолоны |
|
|
ства мелких слившихся абсцессов, окруженных |
|
Левофлоксацин |
802 |
|
воспалительным инфильтратом и участками не- |
|
Таваник |
894 |
|
кроза. |
|
Офлоксацин |
846 |
|
Абсцесс почки — ограниченное гнойное воспале- |
|
Заноцин |
760 |
|
||
Офлоксин |
848 |
|
ние с расплавлением ткани почки и образованием |
|
Пефлоксацин |
850 |
|
полости, заполненной гноем. |
|
Абактал |
699 |
|
|
|
Ципрофлоксацин |
952 |
|
|
|
|
Этиология и патогенез |
|||
Ципробай |
951 |
|
||
|
Основными возбудителями острого гнойного пиело- |
|||
Ципролет |
954 |
|
||
|
нефрита являются бактерии семейства Enterobacte- |
|||
Цифран |
956 |
|
||
|
riaceae. В ряде случаев определяется грамполо- |
|||
|
|
|
||
Цефалоспорины |
|
|
жительная кокковая флора (S. aureus и др.). |
|
Цефазолин |
929 |
|
|
Апостематозный пиелонефрит характеризуется |
Цефепим |
935 |
|
|
|
|
распространением воспалительных инфильтратов из |
|||
Максипим |
810 |
|
||
|
глубины почечной паренхимы по межуточной (пери- |
|||
Цефотаксим |
940 |
|
||
|
венозной) ткани на поверхность почки в субкапсу- |
|||
Клафоран |
785 |
|
||
|
лярное пространство по ходу звездчатых вен, что |
|||
Тиротакс |
902 |
|
||
|
приводит к появлению гнойничков на поверхности |
|||
Цефуроксим |
946 |
|
||
|
почки. |
|||
Аксетин |
707 |
|
||
|
|
Карбункул почки, как правило, возникает вслед- |
||
Кетоцеф |
779 |
|
|
|
|
ствие закупорки конечного артериального сосуда |
|||
|
|
|
почки микробным эмболом, проникшим из очага вос- |
|
|
|
|
паления с током крови. При этом нарушается крово- |
|
|
|
|
обращение на ограниченном участке коркового слоя |
почки, что приводит к его ишемии и некрозу. В дальнейшем проникшие сюда микроорганизмы вызывают гнойно-воспалительный процесс. Карбункул может также развиться вследствие слияния гнойничков при апостематозном пиелонефрите, сдавления конечного артериального сосуда коркового слоя почки воспалительным инфильтратом, локализующимся в межуточной ткани.
276
Глава 11. Урогенитальные инфекции
Абсцесс почки возникает вследствие гнойного расплавления паренхимы в очаге воспалительной инфильтрации. Чаще абсцесс почки является результатом слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, реже возникает при расплавлении карбункула почки. В одних случаях в окружности очага нагноения в дальнейшем развивается вал из грануляционной ткани, отграничивающий болезненный очаг от здоровых тканей, в других — процесс распространяется на окружающую околопо- чечную клетчатку, приводя к развитию гнойного паранефрита, в третьих — абсцесс опорожняется в почечную лоханку.
Клинические признаки и симптомы
тяжелое общее состояние, температура тела до 39—40° С, профузное потоотделение;
при пальпации области пораженной поч- ки: болезненность и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки; часто "огненная" болезненность в косто-вертебральном углу; увеличенная и болезненная почка; сильный (потрясающий) озноб;
резко выраженные симптомы интоксикации — быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухой язык, адинамия;
анализ крови — сдвиг в формуле влево; резко повышенное количество лейкоцитов; токсическая зернистость лейкоцитов;
анализ мочи — высокая степень бактериурии (может быть наиболее ранним характерным симптомом заболевания).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз основывается, главным образом, на вышеперечисленных симптомах и лабораторных признаках. Дополнительную информацию можно получить при ультразвуковом сканировании почки и рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, органов мочевой системы (обзорном) и экскреторной урографии (òàáë. 51), а также при помощи радиоизотопных методов обследования (радионуклидная нефросцинтиграфия, непрямая ангиография, ренография).
Таблица 51. Данные методов объективного исследования
Ультразвуковое сканирование |
Рентгенологическое исследование |
|
Апостематозный пиелонефрит |
|
|
Уменьшение или отсутствие подвижности почки |
Органы грудной клетки |
|
Отсутствие четких периферических границ почки |
|
часто выпот в плевральном синусе на стороне по- |
Слабая дифференциация коркового и мозгового |
|
раженной почки |
слоев |
Мочевая система (обзорная урография): |
|
|
отсутствие контура поясничной мышцы на стороне |
|
|
|
заболевания |
|
|
увеличенные размеры пораженной почки |
|
|
сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки |
|
Экскреторная урография: |
|
|
|
нечеткость контуров чашечек и лоханки |
|
|
увеличенные размеры почек |
|
|
ограничение или отсутствие подвижности почки |
|
|
при дыхании |
|
|
снижение функциональной способности почки |
|
|
деформация чашечно-лоханочной системы |
Карбункул почки
Выбухание внешнего контура почки Неоднородность гипоэхогенных структур Отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями
Абсцесс почки
Гипоэхогенные структуры в почечной паренхиме Иногда: уровень жидкости; капсула абсцесса
277
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Радионуклидное исследование позволяет оценить функцию почек, кровообращение почек, уродинамику. На нефросцинтиграммах в фазе гнойного воспаления отмечаются:
значительное снижение сосудистого сегмента
уплощение и замедление секреторного сегмента
слабая выраженность экскреторного сегмента
"обструктивная" кривая линия при отсутствии обтурации верхних мочевыводящих путей (при тотальном гнойном поражении почки)
нарушение внутрипочечной циркуляции
замедление перехода крови из артериального русла в венозное
венозный отток из почечных вен в нижнюю полую вену
Дифференциальный диагноз
Гнойный пиелонефрит следует дифференцировать с:
инфекционными заболеваниями (брюшной тиф, инфекционный гепатит, грипп, пневмония и др.);
хирургическими заболеваниями (острый холецистит, острый аппендицит);
сепсисом;
опухолями.
Âдифференциальной диагностике большое значение имеют:
местные симптомы гнойного пиелонефрита ("огненная" болезненность в костовертебральном углу на стороне пораженной почки, интенсивные боли в области почки, усиливающиеся при пальпации увеличенной и напряженной почки либо при поколачивании пояснич- ной области);
данные лабораторного исследования (значительная лейкоцитурия, массивная бактериурия, протеинурия, дизурия);
снижение функции пораженной почки и ограничение ее дыхательной экскурсии.
Если общепринятые методы исследования не позволяют установить точный диагноз, можно провести дополнительные ис-
следования (абдоминальную аортографию, селективную почечную артериографию, компьютерную томографию и др.).
Клинические рекомендации
Апостематозный пиелонефрит, карбункул почки и абсцесс почки являются абсолютными показаниями для экстренного оперативного вмешательства (люмботомия, декапсуляция почки, крестообразное рассечение или иссечение карбункула или абсцесса почки и дренирование паранефральной клетчатки), направленного на вскрытие и дренирование гнойно-некроти- ческого очага. Параллельно с хирургиче- ским вмешательством проводится антибактериальная терапия.
ЛС выбора (схемы лечения):
В/в 2—4 нед: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут ± Гентамицин по 3—5 мг/кг 1 р/сут;
Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г
3р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г
3ð/ñóò;
Цефазолин по 2 г 2—3 р/сут + Гентамицин 3—5 мг/кг 1 р/сут; Цефотаксим по 1 г 3 р/сут; Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут ± Гентамицин 3—5 мг/кг 1 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 2—4 íåä:
Имипенем по 500 мг 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Меропенем по 500 мг 3 р/сут; Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Цефепим по 2 г 2 р/сут; Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут.
При неэффективности указанных режимов терапии к лечению может быть присоединен ванкомицин в/в в дозе 1 г 2 р/сут.
Длительность антибиотикотерапии (от 2 до 4 недель) определяется клинико-лабо- раторной картиной. В первые 5—7 дней обязательно парентеральное введение антибиотиков, затем возможен переход на прием внутрь.
278
Глава 11. Урогенитальные инфекции
Хронический пиелонефрит
Указатель описаний ЛС |
|
|
Хронический пиелонефрит является инфекцион- |
||
|
|
ным воспалительным заболеванием почек с пора- |
|||
Азолы |
|
|
|||
|
|
жением лоханки, чашечек, паренхимы и интерсти- |
|||
Флуконазол |
905 |
|
|||
Дифлюкан |
753 |
|
циальной ткани. |
||
Медофлюкон |
813 |
|
|||
Микомакс |
820 |
|
|
|
|
Флукозан |
905 |
|
Хронический пиелонефрит является самым частым |
||
Аминогликозиды |
|
|
|||
Гентамицин |
742 |
|
|||
Нетилмицин |
832 |
|
заболеванием почек во всех возрастных группах. |
||
Тобрамицин |
|
|
|||
Гликопептиды |
|
|
Существуют различия в заболеваемости пиелонефри- |
||
Ванкомицин |
737 |
|
том мужчин и женщин в разные возрастные периоды. |
||
Эдицин |
957 |
|
|||
Другие ЛС |
|
|
В целом женщины преобладают среди больных пиело- |
||
Гепарин |
|
|
|||
Допамин |
|
|
нефритом. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют |
||
Натрия хлорид |
874 |
|
|||
Салин |
|
пиелонефритом в шесть раз чаще, чем мальчики, по- |
|||
Пентоксифиллин |
|
|
|||
Плазма |
|
|
чти такое же соотношение отмечается между муж- |
||
Тиклопидин |
|
|
|||
Карбапенемы |
|
|
чинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. |
||
Имипенем/циластатин |
768 |
|
|||
Меропенем |
815 |
|
В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у |
||
Эртапенем |
|
|
|||
Линкозамиды |
|
|
мужчин. Эти различия связаны с нарушением уроди- |
||
Клиндамицин |
789 |
|
|||
Линкомицин |
805 |
|
намики и инфицированием мочевыводящих путей в |
||
Нитрофураны |
|
|
|||
Нитрофурантоин |
836 |
|
разные возрастные периоды у представителей разного |
||
Оксазолидиноны |
|
|
|||
Линезолид |
805 |
|
ïîëà. |
||
Зивокс |
761 |
|
|||
Пенициллины |
|
|
|
Пиелонефрит подразделяют на: |
|
Амоксициллин/клавуланат |
717 |
|
|
||
Амоксиклав |
709 |
|
|
неосложненный, который является самостоятель- |
|
Аугментин |
726 |
|
|
ным заболеванием |
|
Медоклав |
813 |
|
|
||
Ампициллин |
|
|
|
осложненный, который развивается на фоне других |
|
Пиперациллин/тазобактам |
853 |
|
|
||
Тикарциллин/клавуланат |
901 |
|
|
болезней: |
|
Полиены |
723 |
|
|
||
Амфотерицин В |
|
|
— мочекаменной; |
||
Рифамицины |
865 |
|
|
||
Рифампицин |
|
|
— женских половых органов; |
||
Сульфаниламиды, комбинированные |
|
|
|
||
с триметопримом |
|
|
|
— аденомы предстательной железы; |
|
Ко-тримоксазол |
794 |
|
|
||
Фениколы |
|
|
|
— опухолей мочеполовой системы; |
|
Хлорамфеникол |
921 |
|
|
||
Фузидины |
|
|
|
— сахарного диабета. |
|
Фузидиевая кислота |
911 |
|
|
||
Хинолоны и фторхинолоны |
|
|
|
Осложненные инфекции закономерно наблюдаются |
|
Левофлоксацин |
802 |
|
|
||
Таваник |
894 |
|
у больных пожилого возраста. Частота старческого пи- |
||
Ломефлоксацин |
807 |
|
|||
Моксифлоксацин |
824 |
|
елонефрита возрастает с каждым десятилетием жиз- |
||
Авелокс |
700 |
|
|||
Норфлоксацин |
839 |
|
ни пожилого человека, достигая на десятом десятиле- |
||
Норбактин |
838 |
|
|||
Офлоксацин |
846 |
|
тии 45% у мужчин и 40% у женщин. |
||
Заноцин |
760 |
|
|||
Офлоксин |
848 |
|
|
|
|
Пефлоксацин |
850 |
|
|
|
|
Абактал |
699 |
|
|
|
|
Этиология |
|||||
Ципробай |
951 |
|
|||
Ципрофлоксацин |
952 |
|
|
|
|
Ципролет |
954 |
|
|
|
|
Наиболее частым возбудителем хронического пиело- |
|||||
Цифран |
956 |
|
|||
Цефалоспорины |
|
|
нефрита является кишечная палочка, реже встреча- |
||
Цефепим |
935 |
|
|||
Максипим |
810 |
|
ются другие грамотрицательные бактерии, стафило- |
||
Цефиксим |
936 |
|
|||
Цефоперазон |
938 |
|
кокки и энтерококки. Наблюдаются особенности эти- |
||
Медоцеф |
814 |
|
|||
Цефобид |
937 |
|
ологической структуры пиелонефрита в зависимости |
||
Цефотаксим |
940 |
|
|||
Клафоран |
785 |
|
от условий возникновения заболевания (òàáë. 52). |
||
Тиротакс |
902 |
|
|||
Цефтазидим |
942 |
|
|
У амбулаторных больных при остром и хроническом |
|
Цефтибутен |
943 |
|
|
||
Цефтриаксон |
946 |
|
пиелонефрите в этиологии заболевания преобладает |
||
Лендацин |
803 |
|
|||
Мегион |
812 |
|
E. coli, значение других микроорганизмов существенно |
||
Офрамакс |
849 |
|
|||
Цефуроксим |
946 |
|
меньше. При пиелонефрите, возникшем в стационаре |
||
Аксетин |
707 |
|
|||
Кетоцеф |
779 |
|
(госпитальная инфекция), значительно увеличивается |
||
Другие антибактериальные ЛС |
|
|
Фосфомицин |
спектр возбудителей заболевания, причем возрастает |
|
279
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 52. Этиологическая структура пиелонефрита (в %)
Амбулатор- |
Стационар- |
|||
ные больные |
ные больные |
|||
|
|
|
|
|
Микроорганизмы |
Острая инфекция |
Хроническая инфекция |
Отделенияобпрофилящего |
Отделения интенсивной терапии |
|
|
|
|
E. coli |
90 |
75 |
42 |
24 |
Proteus spp. |
5 |
8 |
6 |
5 |
|
|
|
|
|
Klebsiella, Enterobacter |
< 1 |
6 |
15 |
16 |
Enterococcus spp. |
< 1 |
3 |
15 |
23 |
|
|
|
|
|
Staphylococcus spp. |
< 1 |
3 |
7 |
5 |
Streptococcus spp. |
2 |
< 1 |
< 1 |
< 1 |
|
|
|
|
|
P. aeruginosa |
< 1 |
< 1 |
7 |
17 |
Другие грамотрицатель- |
3 |
5 |
8 |
10 |
ные микроорганизмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
значение и грамположительных микроорганизмов — энтерококков, стафилококков (в основном S. saprophyticus). У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, особенно при наличии постоянного мочевого катетера, увеличивается этиологическое значение синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, а также энтерококков и грибов. Особенности этиологической структуры пиелонефрита необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии.
Примерно в 20% случаев госпитального пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных с постоянным мочевым катетером. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекции, появление полирезистентных форм микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. При поступлении в стационар собственная мочевая флора больного очень быстро (в течение 2—3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более упорным тече- нием и более неблагоприятным прогнозом.
Клинические признаки и симптомы
Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться с обострением хронического пиелонефрита. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причи- ной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.
В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы, для обострения хронического пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика.
Симптомы:
озноб;
высокая лихорадка;
выраженная интоксикация;
боли в пояснице (усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании);
тошнота;
рвота;
симптомы сепсиса (у 30% больных). Данные исследования:
анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ðåæå: анемия, повышение С-реактивного белка (СРБ), возможны увеличение мочевины и креатинина, бактериемия;
анализ мочи с микроскопией осадка — протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия (особенно при мочекаменной болезни), ðåæå: цилиндрурия, пиурия, бактериурия (104 ÊÎÅ/ìë è âûøå);
исследование мочи с помощью диагностических полосок (Dipsticks) — положительная реакция на лейкоциты и нитриты.
Óбольных пожилого возраста клини- ческая симптоматика обострения пиелонефрита может быть скудной. Иногда единственным признаком заболевания может быть нарушение сознания или другие внепочечные симптомы — прогрессирующая слабость, потеря аппетита, адинамия или признаки нарушения функции других органов (декомпенсация сердечной недостаточности, бронхолегочной патологии, сахарного диабета, прогрессирование ишемической болезни сердца (ИБС).
280
Глава 11. Урогенитальные инфекции
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз обострения хронического пиелонефрита ставится на основании анамнеза и характерной клинической картины.
Диагностический минимум обследования
в амбулаторной практике включает:
общий анализ мочи с микроскопией осадка. В качестве экспресс-диагностики удобно исследовать мочу с помощью диагностических полосок (Dipsticks). Положительный тест на нитриты обладает высокой специфичностью, но меньшей чувствительностью, так как нитриты образуются только при метаболизме Enterobacteriaceae, но не грамположительных бактерий или P.aeruginosa;
общий анализ крови;
исследование в крови мочевины, креатинина, СРБ;
микробиологическое исследование мочи (обязательно у беременных женщин при частых рецидивах или неэффективности антибактериальной терапии).
Диагностический минимум обследования пациента с обострением хронического пиелонефрита в стационаре дополнительно включает:
УЗИ почек и органов малого таза;
исследование гемокультуры;
микробиологическое исследование мочи. Для уточнения характера поражения по-
чек можно проводить дополнительные методы исследования (см. дифференциальный диагноз).
Этиологическая диагностика включает:
определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании (у больных с мочевым катетером — при надлобковой пункции мочевого пузыря) — основа диагностики. Диагностически значимая величина бактериурии для грамотрицательных микроорганизмов — 104 КОЕ/мл и выше, для стафилококка — 103 ÊÎÅ è âûøå;
окраска мочи по Граму — позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя;
культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить у всех пациентов в стационаре;
исследование крови на стерильность — обязательно при подозрении на бактериемию (высокая лихoрадка, ознобы) и в отделении интенсивной терапии.
Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови ( см. главу 2). Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае если больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2—3 дня до исследования.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:
острым холециститом;
аппендицитом;
пневмонией;
инфекциями нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит); характерны дизурические явления, которые при пиелонефрите возникают только в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов моче- выводящих путей.
Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями могут потребоваться дополнительные исследования:
обзорная рентгенография мочевой системы;
рентгенография грудной клетки;
экскреторная урография (не рекомендуется в острую фазу заболевания);
компьютерная томография;
радионуклидная нефросцинтиграфия — см. статью "Острый гнойный пиелонефрит".
Общие принципы лечения
Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные мероприятия:
281
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного);
антибактериальную терапию (эмпириче- скую и этиотропную);
лечение нарушений коагуляции;
симптоматическую терапию;
профилактику рецидивов и обострений.
Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам (см. ниже). Однако применение антибиотиков без восстановления пассажа мо- чи обычно не дает устойчивого эффекта. Отток мочи восстанавливается хирургиче- ским путем. Нередко восстановление пассажа мочи позволяет получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии.
В случае развития гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса необходимо корректировать коагуляционные нарушения и гиповолемию:
Гепарин (подкожно 10 000—20 000 ЕД/ сут) + дезагреганты (пентоксифиллин в/в
100—200 мг 1—2 р/сут, Тиклопидин внутрь 250 мг 1—2 р/сут). Кристаллоидные и коллоидные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, полиглюкин) в/в инфузионно под контролем центрального венозного давления.
При развитии гипотонии (АД < 90/60 мм рт. ст.):
Допамин (2—10 мкг/кг/мин) или Добутамин (2—10 мкг/кг/мин) в/в инфузионно под контролем АД и параметров центральной гемодинамики.
При появлении кровоточивости, развитии острой почечной недостаточности, выраженной интоксикации:
Свежезамороженная плазма (струйно, не менее 0,5 л).
Важное значение в лечении пиелонефрита принадлежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям — ограничению двигательной активности в острый период, поддержанию достаточного питьевого режима.
Антимикробная фармакотерапия при
пиелонефрите должна быть этиотропной, т. е. основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Учитывая постоянную доступность материала для микробиологиче- ского исследования и возможность выделения ведущего возбудителя, эмпириче- ский выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.
Требования, предъявляемые к антибиотикам, применяемым для лечения пиелонефрита:
адекватный спектр антимикробной активности;
адекватный уровень чувствительности к ним основных возбудителей;
создание бактерицидных концентраций в моче и тканях почек;
создание высоких концентраций в сыворотке крови (с учетом высокой частоты бактериемии при пиелонефрите).
Антибактериальные препараты для лече- ния пиелонефрита, возникшего вне стационара, следует выбирать с учетом данных региональных фармакоэпидемиологиче- ских исследований. В основе планирования антибактериальной терапии пиелонефрита в стационаре должны лежать данные локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, так как уровень резистентности микроорганизмов в медицинских учреждениях существенно различается.
Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)
ЛС выбора (схемы лечения):
Внутрь 10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/ сут; Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;
Ломефлоксацин по 400 мг 1—2 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Цефиксим 400 мг 1 р/сут;
282
Глава 11. Урогенитальные инфекции
Цефтибутен по 200—400 мг 2 р/сут; Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/cут; Ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Внутрь 10—14 сут: Ко-тримоксазол по 480 мг 2 р/сут; Хлорамфеникол по 500 мг 4 р/сут.
В двойном слепом исследовании показано, что ко-тримоксазол уступает по клинической и бактериологической эффективности ципрофлоксацину. Хлорамфеникол потенциально токсичен, назначение оправданно только при недоступности других антибиотиков.
Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (госпитализированные больные, тяжелое течение)
ЛС выбора (схемы лечения):
В/в 10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;
Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Цефотаксим по 1 г 3 р/сут; Цефтриаксон 1 г 1 р/сут; Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут; Ципрофлоксацин по 200 мг 2 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Гентамицин 240 мг 1 р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут; Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут.
Через 3—4 дня терапии после нормализации температуры целесообразен перевод пациента на долечивание пероральными антибиотиками. При этом гентамицин можно заменить фторхинолоном или цефиксимом, тикарциллин/клавуланат — амоксициллин/клавуланатом, эртапенем — фторхинолоном, цефтриаксон, цефотаксим — цефиксимом.
Госпитальный пиелонефрит
ЛС выбора (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;
Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут; Цефотаксим в/в по 2 г 3 р/сут;
Цефтриаксон 2 г 1 р/сут; Ципрофлоксацин по 200 мг 2 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут; Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;
Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Нетилмицин 3 мг/кг 1 р/сут; Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Тобрамицин 3 мг/кг 1 р/сут; Эртапенем 1 г 1 р/сут.
Через 3—4 дня терапии после нормализации температуры целесообразен перевод пациента на долечивание пероральными антибиотиками. При этом цефотаксим и цефтриаксон могут быть заменены цефиксимом или цефтибутеном, аминогликозид — фторхинолоном или цефиксимом, тикарциллин/клавуланат — амоксициллин/клавуланатом, пиперациллин/тазобактам — фторхинолоном, эртапенем — фторхинолоном. Длительность терапии (кроме имипенема и меропенема) может быть увеличена до трех недель при персистировании возбудителя в моче.
Пиелонефрит, развившийся в отделении интенсивной терапии
ЛС выбора (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Цефепим по 1—2 г 2 р сут ± аминогликозид; Цефоперазон по 2—3 г 2 р/сут ± аминогликозид;
Цефтазидим по 1—2 г 3 р/сут ± аминогликозид; Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± аминогликозид.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Имипенем по 500 мг 3 р/сут; Меропенем по 500 мг 3 р/сут; Пиперациллин/тазобактам по 2,5—4,5 г 3 р/сут ± аминогликозид;
283
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут ± аминогликозид.
Длительность терапии (кроме имипенема и меропенема) может быть увеличена до трех недель при персистировании возбудителя в моче.
Особенности антибактериальной терапии обострения хронического пиелонефрита у беременных
Беременным противопоказаны фторхинолоны, ко-тримоксазол и хлорамфеникол. Схемы, содержащие аминогликозиды, следует назначать с особой осторожностью ввиду потенциального токсического действия на плод.
Этиотропная терапия
При неэффективности эмпирической терапии коррекцию антибактериальных средств следует проводить с учетом данных микробиологического исследования мочи/крови и чувствительности выделенного возбудителя.
E. coli, P. mirabilis
ЛС выбора (схемы лечения):
В/в 10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут; Цефотаксим по 1—2 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1—2 г 1 р/сут; Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут.
Другие Enterobacteriaceae (госпитальные штаммы)
ЛС выбора (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;
Моксифлоксацин по 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г
3р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г
3ð/ñóò;
Цефепим по 1—2 г 2 р/сут ± аминогликозид.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Имипенем по 500 мг 3 р/сут; Меропенем по 500 мг 3 р/сут; Ципрофлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут; Эртапенем 1 г 1 р/сут.
P. aeruginosa
ЛС выбора (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Цефепим по1—2 г 2 р/сут ± аминогликозид; Цефоперазон по 2—3 г 2 р/сут ± аминогликозид;
Цефтазидим по 2 г 3 р/сут ± аминогликозид; Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± аминогликозид.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Имипенем по 500 мг 3 р/сут; Меропенем по 500 мг 3 р/сут; Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут
± аминогликозид; Пиперациллин/тазобактам по 2,5— 4,5 г 3 р/сут + аминогликозид.
Staphylococcus spp. (S. saprophyticus и др.) — чувствительный к оксациллину
ЛС выбора (схемы лечения):
В/в 14—21 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут; Оксациллин по 2 г 4 р/сут; Цефазолин по 2 г 2 р/сут; Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 14—21 ñóò:
Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут; Клиндамицин по 600 мг 3—4 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Линкомицин по 600 мг 3 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут.
284