4 курс / Фак. Терапия / Избранные_лекции_по_факультетской_хирургии_Леванович_

желудка. Наиболее распространенной пробой для выявления «скрытой» крови в кале является проба Грегерсена.

Впоследние годы для уточнения распространенности опухолевого процесса, особенно при III–IV стадиях заболевания, используют определение концентрации опухолевых маркеров (РЭА, СА 19-9, СА 72-4), а также белков острой фазы (орозомукоида, гаптоглобина). Повышение их уровня свидетельствует об увеличении «массы опухолевых клеток», характерном для генерализованных форм заболевания, что в прогностическом плане является неблагоприятным.

Эндоскопическая диагностика получила широкое распространение в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику эндоскопов на основе волоконной оптики, которые дают возможность осмотра всех отделов желудка и получения материала для морфологического (гистологического, цитологического) исследования. Эндоскопическая картина раннего рака желудка представлена практически целиком доброкачественными на вид образованиями: полип, зернистое утолщение слизистой желудка (очаговая гиперплазия, одинчнаая, нетипично расположенная «застывшая» складка, эрозии, язва). Из современных методов эндоскопии следует отметить «зум-эндоскопию», которая позволяет многократно (в сотни раз) увеличивать изображение структуры опухоли при гастроскопии.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией имеет преимущество перед рентгенологическим исследованием в выявлении поверхностных, очень маленьких опухолей. В то же время эндоскопический метод уступает рентгенологическому исследованию в выявлении подслизистой инфильтрации стенки желудка, в определении причин и характера деформации органа, часто обусловленных злокачественным процессом и поражением стенки желудка, а слизистая оболочка при этом может быть неизмененной. Эти сужения и деформации могут препятствовать продвижению эндоскопа или просто ограничивать видимость отделов желудка. Поэтому совместное использование рентгенологического и эндоскопического методов исследования является обязательным, поскольку позволяет более глубоко и точно изучать состояние желудка. Современное фиброгастроскопическое исследование дает возможность не только определить локализацию, анатомический тип роста опухоли, но и получить отпечатки с поверхности опухоли и произвести биопсию.

Вслучаях эндоскопического выявления каких-либо изменений слизистой оболочки желудка необходимо выполнить биопсию всех подозрительных участков (при этом берут 4–5 биоптатов из каждого такого участка). Причем при язвенных формах рака необходимо произвести забор биопсийного материала как из самой язвы, так и из окружающей ее слизистой оболочки. Гистологическому исследованию следует подвергать не только биоптаты из желудка, но и печени, париетальных диссеминатов, полученных при лапароскопии, а также в результате прицельной биопсии под контролем ультразвукового исследования.

Рис. 62. Ультрасонограмма органов брюшной полости: метастаз рака

кардиального отдела желудка в левой доле печени Ультразвуковое исследование (УЗИ) при раке желудка проводится тремя способами:

1) трансабдоминальное исследование, при котором можно увидеть метастазы в печени, распространение опухоли на поджелудочную железу, увеличенные регионарные лимфатические узлы, да и саму опухоль, если она достаточно больших размеров и доступна визуализации; 2) полипозиционное полипроекционное исследование желудка после заполнения его дегазированной жидкостью для улучшения визуализации стенок органа. При этом можно увидеть саму опухоль и оценить не только ее размеры, но и распространенность; 3) исследование стенки желудка внутриполостным ультразвуковым датчиком, при котором можно оценить глубину инвазии стенки желудка опухолью, состояние перигастральных лимфатических узлов. В целом диагностическая чувствительность ультрасонографического метода колеблется от 70 до 80 %, что позволяет повысить точность дооперационной диагностики, правильно определить стадию опухолевого процесса. УЗИ гораздо более эффективно для выявления метастазов опухоли. Такими признаками являются:

1)Регионарная лимфаденопатия. Отчетливо выявляется увеличение лимфатических узлов в парааортальной клетчатке, в зоне левой желудочной артерии, в парапанкреатической клетчатке по верхнему краю поджелудочной железы и по ходу селезеночной артерии, в воротах печени и селезенки.

2)Очаговые поражения паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, предстательной железы (рис. 62).

3)Наличие локального и тотального асцита.

Рис. 63. Эндоскопическая ультрасонография пищевода при раке желудка: А –

большая опухоль; В – небольшая опухоль с прорастанием мышечной оболочки Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Эндоскопическая ультрасонография

существенно расширяет возможности диагностики рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При обследовании больных с опухолями кардиоэзофагеальной зоны эндоскопическое УЗИ позволяет выявить точные границы поражения стенки пищевода и желудка. При этом существенную роль играет решение вопроса о наличии перехода опухоли на пищевод (рис. 63).

Рис. 64. Рак желудка (рентгенограмма)

Эндоскопическая ультрасонография позволяет выявить даже единичные метастазы в парагастральных лимфатических узлах, в особенности находящихся в зоне поджелудочной

железы и в воротах печени. При рентгенологическом исследовании применяют

контрастирование барием – рентгеноскопия желудка. На рисунке 64 представлена рентгенограмма больного инфильтративным раком желудка.

Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются выявление: 1) опухоли или дефекта наполнения; 2) потери эластичности желудочной стенки в области опухоли, что ведет к уменьшению или полному прекращению перистальтики; 3) изменения рельефа слизистой оболочки в месте локализации опухоли. При распаде опухоли и образовании кратера последний выявляется в виде депо бария в центре дефекта. Изменения формы желудка вследствие раковой инфильтрации носят разнообразный характер и зависят

от локализации, формы и размеров опухоли. Схематично разнообразного рода деформации можно сгруппировать таким образом: 1) желудок в форме рога при расположении опухоли на малой кривизне; 2) в случаях циркулярной инфильтрации антрального отдела он выпрямляется и приобретает форму трубки; 3) при расположении опухоли в субкардиальном отделе или верхней трети тела может возникнуть каскадный желудок; 4) рак, который локализуется в теле желудка (в средней трети его), приводит к деформации по типу восьмерки.

Рентгенодиагностика раннего рака желудка практически невозможна.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

Несмотря на значительно более высокую разрешающую способность указанных рентгенологических методов, отчетливых преимуществ для определения интраорганного распространения опухоли они не имеют. Дополнительная информация может быть получена для выявления прорастания опухоли в окружающие органы при изменении их формы и взаиморасположения. В сочетании с ангиографией они позволяют судить о прорастании опухоли в крупные кровеносные сосуды. Таким образом, основными МРТ-симптомами рака желудка являются: а) объемное образование в виде утолщения стенки желудка более 5–7 мм; б) изменение МР-сигнала от него (гипоинтенсивный и изоинтенсивный); в) однородность МР-сигнала от образования в обоих режимах исследования при ограниченном процессе и гетерогенность при распространенной форме опухолевой инфильтрации.

КТ и МРТ высокоэффективны для выявления очаговых поражений паренхиматозных органов, увеличенных лимфатических узлов в зонах регионарного метастазирования, а также для оценки состояния лимфатических коллекторов, находящихся в средостении, которые недоступны для исследования более простыми методиками.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – новый метод диагностики злокачественных опухолей с использованием различных естественных метаболитов, меченных радиоактивными изотопами. В основе позитронно-эмисионного сканирования с фтордеоксиглюкозой лежит различие в метаболизме глюкозы между нормальными и злокачественными клетками. 18-фтор-2-дезоксиглюкоза накапливается клетками опухоли в связи с тем, что злокачественные клетки не могут метаболизировать ее в результате фосфорилирования. В отличие от методов структурного сканирования (УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позитронно-эмиссионная томография является вариантом функционального сканирования с высокой разрешающей способностью. Следует подчеркнуть, что она применяется не только для дооперационного определения стадии опухоли, но и для оценки результата операции и определения эффективности проводимой химио– и радиотерапии. Лапароскопическую диагностику проводят с целью уточнения глубины поражения опухолью стенки желудка, в частности выхода на серозную оболочку, выявления распространения ее на соседние органы, обнаружения метастазов в печени, асцита и канцероматоза брюшины. Сопоставление лапароскопических данных о прорастании серозного покрова желудка с данными морфологического исследования резецированного желудка показало достоверность метода в 95 % случаев. Лапароскопию следует выполнять всем пациентам раком желудка за исключением случаев раннего рака и осложненного течения заболевания (стенозы входного или выходного отделов желудка, кровотечение), когда оперативное вмешательство предпринимают по жизненным показаниям независимо от лапароскопических находок.

Дифференциальная диагностика Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать рак желудка, можно

разделить на две группы: 1) заболевания желудка и 2) заболевания, не связанные с желудком. К первой относят язвенную болезнь, разнообразные формы гастрита, перигастрит, доброкачественные новообразования (полипы, липомы, миомы, фибромы и т. д.), туберкулез, сифилис, актиномикоз, амилоидоз, безоары и др., ко второй – опухоли и кисты печени, поджелудочной железы, внебрюшинные опухоли и новообразования поперечной ободочной кишки. При кардиоэзофагеальном раке, сопровождающемся дисфагией, следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями пищевода, в первую очередь с ахалазией.

Лечение Первые резекции желудка по поводу рака были выполнены почти одновременно

разными хирургами: Пеаном (Реап) во Франции в 1879 г., Ридигером (Rydygier) в Польше в 1880 г. Эти операции закончились летальными исходами. Лишь 29 января 1881 года профессор венского университета Т. Бильрот (Т. Billroth) впервые произвел успешную резекцию желудка по поводу рака. В России первая резекция желудка была выполнена в Петербурге М. К. Китаевским 16 июня 1881 г. (через 5 VS мес после Т. Бильрота), но со смертельным исходом. Первую успешную резекцию желудка по поводу рака в России выполнил в 1882 году Н.В. Экк. В 1884 г. Коннор (Connor) из Цинциннати (США) впервые выполнил гастрэктомию по поводу рака желудка (с летальным исходом), а в 1897 г. Шлаттер (Schlatter) в Цюрихе впервые с успехом осуществил эту операцию по поводу рака желудка, чем положил начало хирургическому лечениюрака тела и проксимального отдела желудка. Первую гастрэктомию в России произвел известный петербургский хирург, профессор С. П. Федоров в 1902 г., но успешное удаление желудка (гастрэктомия) впервые было выполнено в 1911 г. В. М. Зыковым в Москве.

Внастоящее время, несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, лишь хирургический метод остается «золотым» стандартом при радикальном лечении рака желудка. Только операция и удаление опухоли позволяет надеяться на полное выздоровление пациента.

Радикальные операции по поводу рака всегда включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Halsted при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику оперативного лечения рака желудка в частности.

Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка для обозначения вмешательств, сопровождающихся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. Следует подчеркнуть, что термин «лимфодиссекция», являясь более емким, нежели термин «лимфаденэктомия», включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

На основании классификации, с учетом исследований по результатам выживаемости, японские авторы вовлечение лимфатических коллекторов N1-N2 рассматривают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N3 – как отдаленное метастазирование.

Внастоящее время используют классификацию лимфаденэктомии (лимфодиссекции), основанную на категории D (dissection).

а) D0 – резекция с неполным удалением узлов группы N1 (как уже было отмечено, это

субтотальную резекцию (рис. 66) желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзофитной опухоли верхней трети желудка, не распространяющейся на розетку кардии.

Дистальная субтотальная резекция в модификациях Бильрот-I (формирование прямого гастродуоденального анастомоза) или Бильрот-II (создание гастроеюнального

соустья с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки) (рис. 67). Большинство хирургов отдают предпочтение операции по Бильрот-II, а некоторые из

них – убежденные противники резекции желудка по первому способу Бильрота при раке, считают это вмешательство неадекватным с онкологической точки зрения.

Вместе с тем есть работы, свидетельствующие о том, что по методике Бильрот-I можно успешно выполнить не только субтотальную дистальную резекцию желудка, но и

гастрэктомию с наложением эзофагодуоденоанастомоза с необходимым удалением всего лимфатического аппарата и соблюдением принципа онкологического радикализма.

Рис. 66. Субтотальная проксимальная резекция желудка. Объем операции.

Рис. 67. Субтотальная дистальная резекция желудка. Объем операции.

По этим данным, правильно произведенная мобилизация желудка способствует большей подвижности его культи, что увеличивает шансы формирования

гастродуоденального анастомоза без натяжения. Кроме того, гастродуоденальный анастомоз, наложенный при резекции желудка по Бильрот-I, все же более физиологичен, так как при этом в какой-то мере сохраняется регуляция желчеотделения при естественном прохождении пищи по двенадцатиперстной кишке. Но основное преимущество этой операции заключается в том, что не происходит прямого контакта желудочной культи со слизистой оболочкой тощей кишки, а это исключает самое неприятное осложнение резекций – пептическую язву соустья. Согласно данным некоторых авторов, использование гастродуоденального анастомоза при раке желудка следует считать оправданным, так как сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке позволяет в значительной мере улучшить функциональные результаты и качество жизни пациентов, обеспечивая в то же время необходимую онкологическую радикальность операции и хороший непосредственный исход. На рисунках 68 и 69 представлены различные модификации резекций желудка по методикам Бильрот-I и Бильрот-II.

На рисунке 70 представлены различные способы формирования пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии.

A) Горизонтальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок.

Б) Вертикальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок с использованием приводящей петли для укрытия швов анастомоза (Гилярович, 1931).

B) Вертикальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок с фиксацией к кишке расположенного вдоль нее пищевода специальными швами (К. П. Сапожков, 1946).

Общепризнанным правилом при раке является удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке со всем связочным аппаратом желудка, включающим регионарные

лимфатические узлы, наиболее часто и в первую очередь поражаемые метастазами карциномы.

Ю.Е. Березов (1976) в своей монографии приводит данные ряда отечественных и

зарубежных авторов о том, на сколько сантиметров от краев опухоли должна отстоять линия резекции, чтобы у онколога была уверенность в радикальности вмешательства. Так, при инфильтративно-язвенных формах рака желудок следует пересекать отступя не менее чем на 8-10 см, а при ограниченных, экзофитно растущих формах рака – не менее чем на 6–8 см в обе стороны от пальпируемой границы опухоли. Вместе с тем работами ряда исследователей установлено, что при раке пилорического отдела желудка (в первую очередь при эндофитных формах) возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев на начальную часть двенадцатиперстной кишки. В связи с этим необходимо удаление не менее 2–3 см кишки.

Рис. 68. Операция по Бильрот-I.

Рис. 69. Операция по Бильрот-II.

Рис. 70. Основные виды эзофагоеюноанастомоза (схема).