3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ТОПОГРАФИЯ_ПОЗВОНОЧНИКА_ОПЕРАЦИИ_НА_ПОЗВОНОЧНИКЕ_

топографическая анатомия позвоночника и спинного мозга

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Позвоночник:

Отделы:

• шейный

содержит 7 позвонков

• грудной

содержит 12 позвонков

• поясничный

содержит 5 позвонков

• крестцовый

содержит 5 позвонков

• копчиковый

содержит 1 позвонок

Связки:

• Продольные (передняя и задняя)

передняя укрепляет переднюю поверхность тел позвонков, задняя укрепляет заднюю поверхность тел позвонков

• Надостистые

соединяют вершины остистых отростков между собой

• Межостистые

соединяют края остистых отростков между собой

• Межпоперечные

развиты слабо, соединяют вершины поперечных отростков позвонков

• Желтые

выстилают задне-боковой отдел позвоночного канала (частично окаймляют с боков межпозвонковые отверстия), связывают дуги позвоков.

Изгибы:

• Лордоз (кпереди)

в шейном и поясничных отделах (физиологический изгиб)

• Кифоз (кзади)

в грудном и крестцово-копчиковом отделах (физиологический изгиб)

• сколиоз (в боковом направлении)

патологические изгибы

• кифосколиоз (комбинация изгибов кзади и латерально)

Кровоснабжение:

• Шейный отдел – позвоночные артерии и восходящие и глубокие шейные артерии

• Грудной отдел – межреберные артерии

артерии направлены поперечно телам позвонков, делятся на уровне межпозвонковых отверстий на передние и задние ветви. Задние ветви образуют спинальные ветви, питающие спинной мозг, тела позвонков, межпозвонковые диски.

• Пояснично-крестцовый – поясничные, срединные и боковые крестцовые артерии

Венозный отток – четыре венозных сплетения:

Вены по выходе из позвоночного канала фиксированы к надкостнице и не спадаются при повреждении (опасность воздушной эмболии в систему непарной вены).

Вены не имеют клапанов – помнить об опасности распространения инфекции или метастазов опухоли.

• два наружных (переднее и заднее)

находится спереди тел и сзади дужек позвонков (впадает в системы верхней и нижней полых вен)

• два внутренних (переднее и заднее)

находится сзади тел и спереди дужек позвонков. Переднее внутреннее сплетение прочно связано с надкостницей тел позвонков. Заднее внутреннее сплетение рыхло связано с дужками позвонков, легко смещается (впадает в системы верхней и нижней полых вен)

спинной мозг

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Оболочки:

• твердая

в отличие от оболочки головного мозга имеет 2 листка – наружный и внутренний. Между ними – перидуральное (эпидуральное) пространство, заполненное клетчаткой и венозным сплетением. Дуральный мешок протяжен от затылочного отверстия до II-III крестцового позвонка

• паутинная

между твердой и этой щелевидное лимфатическое пространство

• мягкая

содержит сосуды, питающие спинной мозг.

Между паутинной и этой субархноидальное пространство; содержит ликвор и часттью корешки сегментов спинного мозга. Раздельно на переднюю и заднюю камеры зубовидными связками.

Скелетотопия спинальных сегментов:

• шейный и верхнегрудной отделы на 1 позвонок выше соответствующего по счету позвонка

• среднегрудной отдел – выше на 2 позвонка

Уровни спинальных сегментов учитывать при нарушениях чувствительной или двигательной сферы (опухоли, травмы, туберкулез позвоночника и спинного мозга)

• нижнегрудной отдел – выше на 3 позвонка

• поясничные сегменты – уровень X-XII грудных позвонков

• крестцовые сегменты – уровень XII грудного и 1 поясничного позвонков

Кровоснабжение – передний и задний спинальные артерии

Бассейн позвоночной артерии щито-шейного ствола (шейный отдел), грудной и бюшной аорты (грудной, поянично-крестцовый отделы), внутренней подвздошной артерии(крестцово-копчиковый отдел)

Венозный отток – по одноименным венам сплетения (см. алгоритм позвоночник)

Операция. поясничный прокол.

Алгоритм действия и поиска

Особенности выполнения

Особые замечания

Показания – взятие ликвора с целью диагностики заболевания, снижение внутричерепного давления при травсах головного мозга, введение лекарственных веществ, проведение перидуральной или спинномозговой анестезии, иневмоэнцефолаграфия.

Положение больного – сидячее или лежачее на боку, бедра приведены к животу, подбородок прижат к груди.

Место пункции – межостистый промежуток на линии, соединяющей гребни подвздошных костей.

Соответствует промежутку между IV и V поясничными позвонками линию и точки пункции наметить ватным тупфером, смоченным раствором йода.

Произвести местную анестезию:

10-12 мл 0,5% раствора новокаина на глубину инъекционной иглы по ходу будущей пункции. Предпосылать струю новокаина.

• Ввести иглу с мандреном в межостистый промежуток

Вкол над верхним краем остистого отростка V поясничного позвонка, строго по срединной линии, слегка отклоняя конец иглы краниально на глубину 4-6 см. Вводить плавно и строго направлено.

Проколоть слои:

А) Кожу с подкожножировой клетчаткой и поверхностной фасцией

Продвижение иглы затруднено на протяжении слоев А-Г. Прохождение слоя Г сопровождается ощущением первого «провала» иглы. Продвижение иглы остановить, удалить мандрен. Введение новокаина на этом уровне создает перидуральныю анестезию. Прохождение слоя Д сопровождается ощущением второго «провала» иглы. Слой без мандрена на глубину 1-2 мм.

Б) Надостистую связку

В) Межостистую связку

Г) Желтую связку с наружным листком твердой мозговой оболочки

Д) Внутренний листок твердой мозговой оболочки с паутинной оболочкой.

Получить ликвор, удалить иглу.

При отсутствии ликвора иглу повращать вдоль оси. При появлении цельной крови иглу удалить и пункцию произвести на 1 позвонок выше или ниже.

Обработать место пункции йодом, наложить асептическую повязку

вскрытие позвоночного канала (ламинэктомия)

Алгоритм действия и поиска

Особенности выполнения

Особые замечания

Показания – синдром сдавления спинног мозга (компрессия) при травмах позвоночника, опухоли, инородные тела спинного мозга.

Положение больного – на боку

Обезбаливание – местная инфильтра-ционная анестезия или наркоз

0,5% раствора новокаина

Рассечь кожу с подкожной клетчаткой над остистыми отростками, обнажить их.

Разрез распространить на 1-2 позвонка выше и ниже места оперативного доступа.

Рассечь с обеих сторон грудно-поясничную фасцию.

Произвести два разреза параллельных срединному доступу

Скелетировать остистые отростки и дужки позвонков.

Распатором отслоить сухожилие разгибатель спины от остистых отростков и дужек позвонков до уровня суставных отростков. провести тщательный гемостаз. При травме позвоночника скелетирование начинать с уцелевших дужек позвонков.

Рассечь межостистые связки и скусить остистые отростки у основания.

Щипцами Листона снизу вверх по одному отростку.

Скусить 3-4 дужки позвонков справа и слева.

Щипцами Борхарда или Люэра, или ламинэктомом удалить осторожно

1. Опасность чрезмерного удаления – повреждение межпозвонковых сосудисто-нервных образований.

2. Опасность сдавления мозга

Расслоить эпидуральныю клетчатку, с помощью зонда по срединной линии.

Остановить кровотечение из венозного сплетения и губчатого вещества костей.

Рассечь твердую мозговую оболочку

По желебоватому зонду или специалными ножницами. Помнить о повреждении паутинной оболочки и быстром вытекании ликвора

Рассечь паутинную оболочку

Потерю ликвора предупреждать периодическим тампонированием раны

Зашить твердую мозговую оболочку

Тонким шелком частыми узловыми швами или непрерывным швом (профилактика ликворореи и ликворных свищей)

Зашить рану послойно наглухо, позвоночник иммобилизировать на щите